Votre nouVelle carte d`affiliation

Votre nouvelle carte
d'affiliation
La carte d'affiliation Cigna en un coup d'œil
1
2
Logo du
client
SARAH JOHNSON
4
j 501-01-1973 (d-m-y)6 Pers. ref. n°
SOS contract n° 8 Start date
xxxxxxxxx
10
17
Provider claims:
11
12
+ 32 3 217 xx xx
[email protected]
Toll-free
+ 32 3 217 xx xx
13
SOS
xxxxxxxxxxxx
Free coverage field 3:
xxxxxxxxxxxx
Free coverage field 4:
xxxxxxxxxxxx
19 For questions concerning cover and hospital invoices, please contact Cigna.
Card possession does not certify coverage. For inpatient services pre-authorisation is required.
20 www.cignaenvoy.com
+ 32 3 217 xx xx
15 P.O. Box xxxxx • 2140 Antwerpen • Belgium
Recto: Coordonnées pour
les assurés
1.
Logo de Cigna
2.
Adresse du site Internet
3.Nom
4.Sexe
5. Date de naissance
6.
Numéro de référence personnel
7.
Numéro de contrat auprès d'International SOS
(facultatif)
8.
Date de début (facultative)
9.
Numéro de Sécurité sociale (facultatif)
10.
Numéro de téléphone
11.Fax
12. Numéro gratuit (facultatif)
13.
Numéro de téléphone d'International SOS
(facultatif)
14.
Adresse e-mail
15.
Boîte postale
Free coverage field 2:
Europe, Africa &
+ 32 3 293 18 11
Middle East
North & South
+ 1 305 908 92 11
America
Asia & Pacific
+ 603 217 814 11
xxxxxxxxx
Free coverage field 1:
xxxxxxxxxxxx
[email protected]
18
Social Sec. n°
Member coverage
21
[email protected]
xxx/xxxxx
9
01-07-2015 (d-m-y)
+ 32 3 217 xx xx
14
Guarantee of payment:
www.cignahealthbenefits.com
3
7
Health care providers
16
Verso: Coordonnées pour les
professionnels de santé
16.
17. 18.
19.
20.
21.
Adresse e-mail (lettre de prise en charge)
Adresse e-mail (demandes de remboursement
par professionnels de santé)
Numéros de téléphone régionaux
Mentions légales
Adresse du site Internet
Informations sur les prestations dont
bénéficie l'assuré (facultatives et spécifiques
au régime d'assurance en question)
Bon à savoir
Votre carte d'affiliation est également disponible
en ligne sur vos pages web personnelles et sur
notre application mobile.
L'application est téléchargeable gratuitement sur l'App Store℠ et sur Google Play™.
Cherchez ‘Cigna Health Benefits’.
www.cignahealthbenefits.com
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