18 MARS 1991. – Circulaire concernant la qualité du travail

18 MARS 1991. – Circulaire concernant la qualité du travail infirmier (Ce document n'a pas
été publié par le Moniteur belge.)
Cette circulaire fait référence au chapitre IV, titre Ier de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987.
Bien que chez les infirmiers, pris individuellement, il y ait toujours eu un intérêt, un souci et un effort prioritaires pour l’administration de soins de qualité, les évolutions actuelles dans le secteur des soins requièrent que
l’on consacre une attention particulière à une approche plus systématique de cet élément dans le secteur des
soins de santé.
Le management des soins s’effectue à différents niveaux des soins de santé et doit recevoir un contenu en fonction de ces niveaux.
Ces dernières années, un effort a été fait pour structurer par voie réglementaire le département infirmier et les
activités dans les établissements de soins.
A cet égard, je renvoie plus particulièrement à ce qui suit:
Wallex – Le droit en Wallonie
– l’AR du 14/08/1987 adaptant les normes des hôpitaux afin de réaliser une structure uniforme du cadre infirmier dans les établissements de soins;
– étant donné l’accueil favorable réservé à cette structure organisationnelle et l’expérience acquise en la
matière, les lignes de force de ces normes ont maintenant été inscrites dans la modification de la loi sur les hôpitaux, publiée au Moniteur belge du 9 janvier 1991. Cette modification de la loi a pour objectif principal d’organiser l’activité infirmière comme partie intégrante de l’activité hospitalière de sorte que les soins infirmiers aux
patients puissent s’y exécuter dans des conditions optimales. C’est la raison pour laquelle on y prête une attention particulière aux conditions de la continuité et de la qualité des soins, ainsi qu’à l’organisation du corps
infirmier et de ses activités;
– la généralisation de l’enregistrement du résumé infirmier minimum a, entre autres, pour objectif de visualiser
les soins et de les rendre mieux contrôlables. Cette approche davantage micro-économique de l’élément soins
ouvre de nouvelles perspectives. Ces données sont un instrument supplémentaire pour le management des pouvoirs publics et de l’établissement.
Base réglementaire du contrôle de la qualité.
Le principe du contrôle de la qualité a été introduit presque parallèlement à la structuration de l’activité infirmière. L’AR du 14 août 1987 esquisse un certain nombre de domaines prioritaires entrant en ligne de compte
pour un contrôle de la qualité.
L’AR du 20/11/1990 et l’A.M. du 28/11/1990 octroient maintenant un montant forfaitaire par lit afin de permettre au médecin en chef et au chef des services infirmiers d’évaluer la qualité du travail médical et infirmier.
Afin de soutenir ces deux prestataires de soins dans cette tâche, on stipule maintenant que, dans des conditions
bien déterminées, un membre du personnel peut être nommé pour procéder à l’évaluation précitée de la qualité.
Ce membre du personnel sera au service tant du médecin en chef que du chef du département infirmier.
De ce fait, on souligne également la nécessité d’une concertation intensive entre le médecin en chef et le chef
du département infirmier, lesquels doivent d’un commun accord développer une politique en la matière tout en
respectant, il est vrai, la spécificité de chacune des deux disciplines.
Par cette mesure concrète, les pouvoirs publics soulignent non seulement l’importance de soins de qualité mais
ils souhaitent également réaliser une approche plus systématisée de la qualité interne, entre autres par cet appui
financier.
But général de l’évaluation de la qualité.
Dans la composante micro-économique infirmière également, la qualité peut se définir comme la mesure de la
correspondance entre les objectifs fixés et atteints en matière de soins, compte tenu des risques et des coûts
(Casparie). Des soins de qualité répondent à la situation générale et/ou à la situation spécifique des patients
indépendamment de l’heure de la journée ou de la nuit. On attend en général de l’infirmier responsable, en
l’occurrence le chef des services infirmiers, que lors de l’exécution des tâches (réalisation des objectifs dans le
cadre du budget disponible), il promeuve au maximum la qualité des soins par la recherche d’une qualité globale. Cette recherche de la qualité globale est fondée sur un certain nombre de principes et de méthodes réunis
dans une stratégie cohérente et qui visent à inciter tous les personnels de l’établissement à améliorer la qualité
des prestations. Cela requiert des choix de politique à suivre. C’est la raison pour laquelle, afin de pouvoir
En vigueur du 18/03/1991 au ...
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mieux réaliser cet objectif, on a repris, dans le cadre de la récente loi-programme, la structure du département
infirmier en vue de l’intégration des services infirmiers dans l’ensemble de l’activité hospitalière, et ce en respectant l’autonomie professionnelle.
Par cette loi, le législateur vise à créer une infrastructure appropriée qui mènera normalement à une amélioration qualitative des soins infirmiers.
Dans les grandes lignes, il est prévu en ce qui concerne la qualité ce qui suit:
« Article 17quater. - L’activité infirmière doit faire l’objet d’une évaluation qualitative; à cet effet, il faut, entre
autres, sous la responsabilité du chef du département infirmier, tenir à jour, pour chaque patient, un dossier
infirmier qui constitue avec le dossier médical, le dossier unique du patient et qui est conservé à l’hôpital sous
la responsabilité du médecin en chef.
Le Roi crée les structures d'organisation permettant de procéder systématiquement à l'évaluation de l'activité
infirmière à l'hôpital.
Les structures visées à l'alinéa précédent ne peuvent être composées que d'infirmiers.
Article 17quinquies. - Le chef du département infirmier prend les initiatives nécessaires afin d'associer, entre
autres par une activité effective du cadre intermédiaire, du cadre infirmier et du staff infirmier, le personnel
hospitalier infirmier au fonctionnement intégré de l'hôpital visé à l'article 17ter, à l'évaluation qualitative visée
à l'article 17quater et à toutes les initiatives qui en découlent pour maintenir ou améliorer la qualité de l'activité
infirmière. »
Stratégie possible pour le contrôle de la qualité.
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a) Sur le plan institutionnel
En attendant que les arrêtés d'exécution nécessaires soient pris à cet effet, je puis d'ores et déjà dire qu'il faut
mettre à la disposition des infirmiers des hôpitaux l'espace et les moyens suffisants pour contrôler de façon systématique la qualité des soins infirmiers et l'améliorer le cas échéant.
Sur la base des recommandations de l'OMS et de l'avis du Conseil national de l'art infirmier, on peut affirmer
qu'il faudra globalement mener une action concrète dans les différents domaines d'évaluation, à savoir:
– l'évaluation de la structure
ex. nombre de lits/patients, occupation moyenne, durée de séjour moyenne, activités spécialisées;
– l'évaluation du processus
ex. l'observation des soins administrés, l'analyse des soins infirmiers, les systèmes d'évaluation des soins dispensés;
– l'évaluation du résultat
ex. le coefficient de réadmission, la durée totale du traitement des patients.
On peut dire dès à présent que ces activités spécifiques d'évaluation doivent être intégrées dans le budget normal de l'hôpital. Le processus de contrôle de la qualité doit en effet pouvoir disposer de suffisamment de personnel et des systèmes d'information nécessaires. C'est la raison pour laquelle la réglementation actuelle du
financement donne une impulsion dans ce sens.
Inutile de dire que l'enregistrement du résumé infirmier minimum fournit déjà beaucoup de données qui contribuent à l'évaluation de la structure et à celle du processus.
En outre, l'infirmier responsable prêtera, dans le cadre du contrôle de la qualité, une attention particulière aux
services à risque accru pour les patients ou aux services où il existe une raison de penser à des problèmes spécifiques de qualité comme:
– les services où sont hospitalisés des patients chroniques présentant un risque accru de diabète ou d'hypertension;
– les patients présentant un risque accru d'embolies, etc...
A cette fin, l'infirmière responsable devra formuler en temps opportun les priorités et proposer un programme
d'action approprié.
Ce faisant, il devra accorder suffisamment d'attention à l'utilisation de systèmes qui invitent à un contrôle de la
qualité. Je pense tout particulièrement au R.I.M.
Ces systèmes viseront à une amélioration réelle de la qualité, ce qui doit en fin de compte être exprimé sous la
forme d'indicateurs qui montrent l'amélioration de l'état de santé des patients (ex.: amélioration des scores
AVQ) ou une diminution de l'utilisation de moyens.
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Pour ce faire, on optera de préférence pour des défis positifs visant à l'amélioration de certaines mises en pratique plutôt que de sanctionner en cas de résultats de qualité insuffisante. Les incitants à l'amélioration de la
qualité ne doivent pas être fondés exclusivement sur des mesures financières, même lorsque celles-ci peuvent
jouer un rôle utile.
D'autres incitants peuvent être utilisés à cet effet comme:
– l'octroi de distinctions honorifiques, accordées par exemple en collaboration avec des organisations professionnelles,
– la promotion ou la nomination à des postes à plus grande responsabilité,
– l'octroi de prix ou d'attestations pour des activités particulières ayant mené à l'identification ou à la résolution
de problèmes relatifs au contrôle de la qualité, lesquels peuvent susciter un enthousiasme durable pour l'amélioration de la qualité.
Lors de ces actions, l'infirmier responsable optera surtout pour des mesures concernant un problème identifié,
qui remédient avant tout aux causes de celui-ci.
Dans la plupart des cas, la solution des problèmes de qualité devra principalement être recherchée dans une
modification du processus de soins ou des schémas d'organisation plutôt que dans l'acquisition de nouvelles
connaissances par les infirmiers.
On plaide en général pour une diffusion régulière de données comparatives concernant l'efficacité, le résultat
et le coût des soins, en tant qu'instrument de progrès dans ce domaine.
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On peut plus particulièrement dans le cadre de l'établissement:
– élaborer des normes de qualité,
– imposer ou appliquer des procédures standard insérées dans un manuel.
Selon l'O.M.S., l'infirmier chargé de la qualité des soins doit entreprendre à cet effet les actions suivantes:
– former les priorités,
– participer à la formation du personnel en matière de soins de qualité,
– coordonner, lancer et suivre les actions pour l'amélioration qualitative des soins,
– évaluer l'efficacité des actions menées,
– contribuer à la formation du personnel en matière de garantie de la qualité.
Cette formation se déroule à 4 niveaux:
– le premier niveau consiste en une conscientisation du personnel soignant, ex.: minimum 4 heures;
– le deuxième niveau englobe une initiation complémentaire du personnel de cadre infirmier, ex.: minimum
16 heures;
– le troisième niveau vise à la formation de coordinateurs de la qualité, ex.: minimum 20 heures;
– le quatrième niveau vise à la spécialisation d'experts en qualité qui suivraient une formation d'environ
350 heures.
Cette formation peut, entre autres, être dispensée par les écoles pour personnel de cadre, les écoles de santé
publique liées aux universités.
La participation à ces formations peut être organisée entre autres dans le cadre de l'application de l'article 3,
12°quater de l'AR du 14/08/87 (M.B. du 25/08/87).
b) Sur le plan national
Afin de pouvoir déterminer les performances qualitatives au niveau local et étant donné que des seuils de sécurité sont un élément indispensable, j'ai invité le Conseil national des établissements hospitaliers à développer,
en collaboration avec des infirmiers, des normes de soins infirmiers de qualité.
Etant convaincu de l'utilité de la qualité, j'estime que ces premières mesures réglementaires constituent une
impulsion. Pour la réalisation ultérieure, je m'appuie sur les hautes compétences professionnelles des prestataires de soins, ce qui m'incite à poursuivre une action commune dans ce domaine.
Le Ministre des Affaires sociales,
PH. BUSQUIN
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