- bei AutHilde!
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Godehardistraße 15, 31137 Hildesheim Tel.: 05121/93 581 93 Fax: 05121/93 581 95 Mobil: 0178/1464762 E-mail: [email protected] Steuernummer: 3023312607 Antrag auf Gewährung von Hilfe in besonderen Lebenslagen ( ) Heilpädagogische Frühförderung ( ) Heilpädagogische Förderung ( ) Autismusspezifische Förderung ( ) Lerntherapie ( ) Schulbegleitung Kind Vater Mutter 1. Name 2. Vorname 3. Geburtsdatum 4. Familienstand 5. PLZ, Wohnort, Straße, Hausnummer 6. Telefon/E-Mail 7. Staatsangehörigkeit 8. Der/die Hilfesuchende ist versichert durch 9. Krankenkasse: Die Mitarbeiter der AutHilde Diederich - Tödter GbR entbinde ich von der Schweigepflicht, um einen interdisziplinären Austausch zu ermöglichen. Dieser ist für die umfassende Förderung des Kindes notwendig. JA_________________ _______________ Ort, Datum NEIN_____________________ ____________________________________ Unterschrift des/der Sorgeberechtigten 1 Godehardistraße 15, 31137 Hildesheim Tel.: 05121/93 581 93 Fax: 05121/93 581 95 Mobil: 0178/1464762 E-mail: [email protected] Steuernummer: 3023312607 Name und Anschrift der Erziehungsberechtigten Name:____________________________________________________ Straße:___________________________________________________ Wohnort:__________________________________________________ Telefonnummer:____________________________________________ Name und Anschrift des behandelnden Arztes Name und Anschrift: Ärztliche Verordnung der Teilnahme ( ) Heilpädagogische Frühförderung ( ) Heilpädagogische Förderung ( ) Autismusspezifische Förderung Name des Kindes:______________________________________________ Geb.-Datum: Krankenkasse: _______________________________________________ _______________________________________________ _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ _________________________________________________ Ort, Datum Unterschrift/Stempel des Arztes/Ärztin Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse Die Kosten für die o. g. Maßnahme werden übernommen _______ja ________nein Ort, Datum Unterschrift /Stempel der Krankenkasse 2 Godehardistraße 15, 31137 Hildesheim Tel.: 05121/93 581 93 Fax: 05121/93 581 95 Mobil: 0178/1464762 E-mail: [email protected] Steuernummer: 3023312607 Folgende Schritte sind bei der Antragsstellung für die FRÜHFÖRDERUNG erforderlich: 1. Zum Haus – oder Kinderarzt zwecks Verordnung der Hausfrühförderung. 2. Antrag zur Krankenkasse schicken. 3. Antrag zum Sozialamt schicken: Wenn Wohnort im Landkreis zum: Landkreis Hildesheim Hildesheim Bischof-Janssen-Str. 31 31134 Hildesheim oder wenn Wohnort im Stadtgebiet zur Stadt Hildesheim Hannoversche Straße 6 31134 Hildesheim Telefon: 05121 301-4200. Fax: 05121 301-4204. E-MAIL: [email protected] bzw. zum zuständigen Kostenträger (je nach Landkreis) 4. Einladung folgt durch das zuständige Gesundheitsamt WIR SIND IHNEN GERN BEHILFLICH! 3