ne pourra peut-être pas allaiter - Association pour la santé publique
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ne pourra peut-être pas allaiter - Association pour la santé publique
Médicaments et allaitement... forcément incompatibles? Nathalie Gagnon, B.pharm., M.Sc. pharmacienne et marraine d’allaitement jeudi 18 novembre 2010 Objectifs • • • • Recommandations exclusivité/durée de l’allaitement Attentes du MSSS envers les professionnels de la santé Choix d’un médicament en contexte d’allaitement Exemples d’utilisation de médicaments en contexte d’allaitement et suggestions de mesures non pharmacologiques et pharmacologiques sécuritaires • Ressources informatives 22 jeudi 18 novembre 2010 Recommandations exclusivité/ durée de l’allaitement jeudi 18 novembre 2010 Recommandations Recommandations OMS/UNICEF relatives à l’alimentation optimale des enfants: • allaitement précoce dans l’heure qui suit la naissance; • allaitement exclusif au sein pendant les six premiers mois de la vie; et • introduction, à l’âge de six mois, d’aliments complémentaires, parallèlement à la poursuite de l’allaitement jusqu’à l’âge de deux ans et au-delà. www.who.int/mediacentre/factsheets/fs342/fr/index.html Reprises par: Santé Canada, OIIQ, SCP Prises de position similaires par: APhC, OPDQ, RSFQ, OPQ 44 jeudi 18 novembre 2010 L’allaitement maternel au Québec Lignes directrices du MSSS Responsabilités des professionnels de la santé (2001): • Renseigner sur les différences entre le lait humain et les préparations commerciales pour nourrissons (PCN), les avantages et les réalités de l’allaitement, les pratiques qui favorisent son amorce et référer au besoin vers des ressources communautaires de soutien à l’allaitement en période prénatale. • Contribuer à modifier les pratiques de soins entourant la naissance pour faciliter le rapprochement mère-enfant et l’allaitement (Les dix conditions pour le succès à l’allaitement). 55 jeudi 18 novembre 2010 L’allaitement maternel au Québec (suite) Lignes directrices du MSSS • Soutenir et aider les mères qui ont de la difficulté à allaiter, les diriger vers des groupes d’entraide et, au besoin, vers des personnes compétentes susceptibles de les aider à résoudre leurs problèmes. • Mettre à jour leur formation en ce qui concerne l’allaitement et sa pratique. • Respecter le Code international de commercialisation des substituts de lait maternel. www.publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2001/01-815-01.pdf 66 jeudi 18 novembre 2010 Politique de périnatalité 2008-2018 …les professionnels de la santé, y compris les médecins et les bénévoles des groupes d’entraide à l’allaitement ou des organismes communautaires engagés auprès des familles, ont un rôle à jouer, surtout dans la période critique des premières semaines et des premiers mois de vie de l’enfant. www.publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2008/08-918-01.pdf 77 jeudi 18 novembre 2010 Choisir un médicament en contexte d’allaitement jeudi 18 novembre 2010 Médicaments et allaitement (suite) «La solution de facilité est trop souvent de conseiller l’arrêt de l’allaitement.» www.co-naitre.net/articles/allaitement%20medicamentsGGFO3.pdf Sauf dans de rares circonstances, ce n’est pas à l’allaitement à s’adapter au traitement, mais bien au traitement à s’adapter à l’allaitement. L’arrêt même temporaire de l’allaitement, voire de la mise au sein, doit demeurer une mesure exceptionnelle. PCN: utiliser sur avis médical lorsqu’une situation médicale les requiert. www.aappolicy.aappublications.org/cgi/reprint/pediatrics;115/2/496.pdf www.unicef.org/french/nutrition/index_24806.html 99 jeudi 18 novembre 2010 Notions générales • La plupart des médicaments transférés dans le lait, MAIS très peu contre-indiqués ou problématiques • L’exposition du bébé à un médicament: habituellement foetus >>> bébé allaité • Allaitement: effet dose-réponse de par l’exclusivité et la durée 10 10 jeudi 18 novembre 2010 Risques du non-allaitement • PCN dépourvues de facteurs immunitaires (SIgA, GB, cytokines, lactoferrine), hormones et facteurs de croissance www.journals.cambridge.org/action/displayAbstract?fromPage=online&aid=1220312 • 1 complément change la flore intestinale (↑ pH, donc moins de bifidus et flore gram +, plus de bactéries anaréobies strictes, entérocoques) • ↑ risque Mx gastro-intestinales www.naba-breastfeeding.org/images/Just%20One%20Bottle.pdf 11 10 jeudi 18 novembre 2010 Collecte de données Chez l’enfant: • Âge et durée de grossesse: niveau d’immaturité des mécanismes de détoxification (ad ~ 6 mois) • État de santé: déterminer une sensibilité particulière (déficit en G6PD (hémolyse) vs sulfa et nitrofurantoïn) • Type d’allaitement: évaluer la quantité de lait maternel (ex.: colostrum vs lait mature) et donc de médicament possiblement transféré 12 11 jeudi 18 novembre 2010 Collecte de données Chez la mère: • Temps écoulé depuis l’accouchement: colostrum vs passage plus facile (liaison plus perméable entre les cellules) des médicaments dans les 14 1ers jours post-partum vs lait mature • État de santé: traitement durant grossesse, contreindications à l’allaitement www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/WHO_NMH_NHD_09.01/en/ index.html • Risque du non-traitement versus traitement 13 12 jeudi 18 novembre 2010 Choix d’un médicament • Privilégier les mesures non pharmacologiques. • Éviter l’utilisation non nécessaire de tout médicament. • Privilégier: – Médicament étudié (# expositions et données rassurantes) – Transfert < 10% dose pédiatrique (ou dose maternelle ajustée selon le poids) – Utilisé en pédiatrie – Peu d’effets indésirables rapportés – Faible passage dans le lait (données physico-chimiques) 14 13 jeudi 18 novembre 2010 Fréquence d’effets indésirables chez 833 bébés de moins de 4 mois exposés à des médicaments via l’allaitement Am J Obstet Gynecol 1993; 168(5):1393-9. Classe thérapeutique Antibiotiques Fréquence 19.3% Analgésiques ou opiacés 11,2% Antihistaminiques 9.4% Dont diarrhée (65%) Dont somnolence (>50%) Dont irritabilité (75%) Sédatifs ou antidépresseurs 7.1% Dont somnolence (>50%) effets indésirables mineurs chez 11% des bébés 15 14 jeudi 18 novembre 2010 Diffusion passive modulée par: Données physico-chimiques Caractéristique idéale liaison protéines plasmatiques liposolubilité masse moléculaire forte faible (ex.: forte: barrière hémato-encéph: effet 2 SNC) élevée (> 800 Da) biodisponibilité (mère: voie faible d’adm; bébé (orale): 1er passage (ATB: impact sur la flore) hépatique, pH gastrique, Ca++) demi-vie mère et bébé; attention: courte forme LA, métabolites actifs ionisation (pKa) pH lait<pH sang acide faible:+ ionisé/-diffusible 16 15 jeudi 18 novembre 2010 Choix d’un médicament (suite) • Préférer une formulation: – – – – Topique versus systémique Libération immédiate versus prolongée Principe actif unique versus association Plus petite dose minimale efficace • Si possible, prise après la tétée qui précède la période de sommeil la plus longue • Effet sur la lactation, ex.: oestrogènes, alcool, pseudoéphédrine 17 16 jeudi 18 novembre 2010 Médicaments et allaitement « Il y a très peu de médicaments que la mère ne puisse pas prendre en toute sécurité pendant qu’elle allaite. Une très petite quantité de substances médicinales apparaît dans le lait, mais la plupart du temps tellement peu qu’il n’y a pas lieu de s’inquiéter. Si un médicament est vraiment contre-indiqué, il existe généralement un autre traitement aussi efficace qui peut être pris sans danger. La perte des avantages que l’allaitement apporte à la mère et à l’enfant doit être prise en considération quand on pèse le pour et le contre pour savoir s’il faut continuer l’allaitement. » Dixit Dr Jack Newman: www.mamancherie.ca/fr/info/newman/11-mythes.htm 18 17 jeudi 18 novembre 2010 Exemples de problématiques vécues et suggestions jeudi 18 novembre 2010 Cas: mastite Flavie est enceinte de son 2e enfant. Elle souhaite allaiter, mais son premier allaitement a été une catastrophe. Après un début d’allaitement compliqué, puis une petite période d’accalmie, elle avait souffert d’une importante mastite. Elle avait consulté en clinique sans rendez-vous et on lui avait prescrit un antibiotique, la cloxacilline, en lui disant qu’elle ne pouvait pas allaiter durant sa prise, de tirer son lait, puis de le jeter. Sa mastite avait dégénéré en abcès; elle avait dû être hospitalisée quelques jours pour recevoir des antibiotiques intraveineux et faire drainer l’abcès avec pose de mèche. 20 19 jeudi 18 novembre 2010 Cas: mastite Flavie est enceinte de son 2e enfant. Elle souhaite allaiter, mais son premier allaitement a été une catastrophe. Après un début d’allaitement compliqué, puis une petite période d’accalmie, elle avait souffert d’une importante mastite. Elle avait consulté en clinique sans rendez-vous et on lui avait prescrit un antibiotique, la cloxacilline, en lui disant qu’elle ne pouvait pas allaiter durant sa prise, de tirer son lait, puis de le jeter. Sa mastite avait dégénéré en abcès; elle avait dû être hospitalisée quelques jours pour recevoir des antibiotiques intraveineux et faire drainer l’abcès avec pose de mèche. 21 20 jeudi 18 novembre 2010 Cas: mastite (suite) • • 15-20% des femmes allaitantes atteintes Très peu d’études sur ce sujet: mêmes conseils professionnels donnés depuis 20 ans sans vraiment avoir de preuve de leur efficacité… www.internationalbreastfeedingjournal.com/content/3/1/22 • Étude écossaise (2004-05): – 10% des femmes souffrant de mastite ont été avisées d’arrêter l’allaitement dans le sein atteint ou complètement. – 50% des antibiotiques prescrits n’étaient pas recommandés dus à la résistance potentielle. www.internationalbreastfeedingjournal.com/content/3/1/21 22 21 jeudi 18 novembre 2010 Cas: mastite (suite) • • • • • • • • Poursuivre l’allaitement Allaiter souvent Ne pas jeter le lait Repos sans arrêter les tétées de nuit Compresses chaudes Analgésie: acétaminophène ou ibuprofène (propriété antiinflammatoire) Antibiotiques si nécessaire: la majorité couvrant le Staphylococcus aureus (85%) sont compatibles avec l’allaitement. Habituellement prescrits oralement: cloxacilline, céphalexine, clindamycine Surveiller apparition de diarrhée et muguet chez le bébé 23 22 jeudi 18 novembre 2010 Cas: dépression Elle est sous traitement antidépresseur. Un de ses professionnels de la santé lui souligne qu’elle ne pourra peut-être pas allaiter à cause de ce traitement. 24 23 jeudi 18 novembre 2010 Cas: dépression Elle est sous traitement antidépresseur. Un de ses professionnels de la santé lui souligne qu’elle ne pourra peut-être pas allaiter à cause de ce traitement. 25 24 jeudi 18 novembre 2010 Cas: dépression (suite) • • • • • • • Touche 10-15% des ♀ en pré ou post-partum. La plupart des antidépresseurs se retrouvent dans le lait maternel. L’exposition est moindre que pendant la grossesse. Très peu sont contre-indiqués en cours d’allaitement. Ne pas traiter est plus néfaste et dangereux que de traiter. Séjour en néonatalogie de routine pas nécessaire. Surveiller somnolence, difficulté à téter et prise de poids chez le bébé; effets indésirables en début de vie plus en lien avec exposition in utero. www.fmoq.org/Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Le%20Médecin%20du%20Québec/ Archives/2000%20-%202009/103-107PHBOULANGER0503.pdf www.professionsante.ca/files/2010/10/aVosSoins201009.pdf www.pharmactuel.com/sommaires/200702ci.pdf 26 25 jeudi 18 novembre 2010 Cas: douleur périnéale Au moment de son congé, suite à son accouchement, Flavie souffre de douleur au périnée à cause d’un hématome et d’une épisiotomie. On lui prescrit la combinaison acétaminophène et codéine pour la soulager. Elle se demande si son nourrisson sera affecté par ce médicament. 27 26 jeudi 18 novembre 2010 Cas: douleur périnéale Au moment de son congé, suite à son accouchement, Flavie souffre de douleur au périnée à cause d’un hématome et d’une épisiotomie. On lui prescrit la combinaison acétaminophène et codéine pour la soulager. Elle se demande si son nourrisson sera affecté par ce médicament. 28 27 jeudi 18 novembre 2010 Cas: douleur périnéale (suite) • • • Prévenir la constipation (exercices, hydratation, fibres…) Bain de siège/douche téléphone Compresses d’hamamélis fraîches Revue de la littérature analgésique: • Anti-inflammatoire plus efficace que acétaminophène • Anti-inflammatoire aussi ou plus efficace que codéine+/acétaminophène • Anti-inflammatoire présente moins d’effets indésirables www.cmaj.ca/cgi/reprint/165/9/1203 29 28 jeudi 18 novembre 2010 Quelques mots sur la codéine... • • Pro-médicament transformé en morphine au foie pour être efficace Considéré sécuritaire par les différentes instances… – Décès d’un bébé allaité en 2006 après 12 jours d’utilisation de tylénol#3 (1 co bid...!) pour douleur post-épisiotomie chez la mère… Can Fam Physician 2007; 53: 33-35. Disponible au www.cfp.ca/cgi/reprint/53/1/33 – Métabolisateurs ultra-rapides au CYP 2D6: 5% population • • • Privilégier analgésie sans opiacé; si opiacé nécessaire, donner morphine directement… Si codéine utilisée, prescrire pour 2-3 jours. Surveiller la somnolence et la constipation chez maman et bébé et la prise de poids chez bébé. www.hc-sc.gc.ca/ahc-asc/media/advisories-avis/_2008/2008_164-fra.php 30 29 jeudi 18 novembre 2010 Cas: candidose mammaire L’allaitement est bien amorcé, mais Flavie souffre de gerçures et crevasses importantes. La situation se complique de candidose mammaire. Les traitements topiques de première ligne ayant échoué, on lui prescrit du fluconazole par voie orale. On est réticent à lui remettre le médicament parce que celui-ci se retrouve dans le lait maternel. 31 30 jeudi 18 novembre 2010 Cas: candidose mammaire L’allaitement est bien amorcé, mais Flavie souffre de gerçures et crevasses importantes. La situation se complique de candidose mammaire. Les traitements topiques de première ligne ayant échoué, on lui prescrit du fluconazole par voie orale. On est réticent à lui remettre le médicament parce que celui-ci se retrouve dans le lait maternel. 32 31 jeudi 18 novembre 2010 Cas: candidose mammaire (suite) • • • • Traiter maman ET bébé pour éviter la réinfection Violet de gentiane 1 fois par jour + crème antifongique azolée après chaque autre tétée (jusqu’à 40% de résistance à la nystatine…) Si fluconazole nécessaire: – 20% de la dose pédiatrique; pas d’effet indésirable rapporté – Poursuivre un traitement chez bébé Stériliser les objets, laver les tissus, changement de la diète si récidive. Boucher L, Nicol M, Morin N, Gosselin S. Traitement de l’infection fongique (candida) de la peau ou des muqueuses chez le bébé et chez la mère qui allaite. Centre de santé et de services sociaux-Institut universitaire de gériatrie de Sherbrooke, 2010, 13 pages. Disponible au www.csss-iugs.ca/images/from_fckeditor/fichiers/Ordonnance_collective_48.pdf 33 32 jeudi 18 novembre 2010 Cas: contraception et alcool Au suivi médical, Flavie demande une represcription de son contraceptif combiné. Elle se demande si elle peut recommencer à boire un verre de vin socialement durant le souper familial traditionnel du samedi soir. 34 33 jeudi 18 novembre 2010 Cas: contraception et alcool Au suivi médical, Flavie demande une represcription de son contraceptif combiné. Elle se demande si elle peut recommencer à boire un verre de vin socialement durant le souper familial traditionnel du samedi soir. N.B.: oestrogènes peuvent faire chuter la production lactée ad 40%... 35 34 jeudi 18 novembre 2010 Cas: contraception • • • • Pas nécessaire pour les 6 premières semaines chez la ♀ allaitante Privilégier Méthode de l’Aménorrhée Lactationnelle (MAL fiable à 98%) ou méthodes barrières (fiables à ~ 80%) COU (fiable 75-89%) compatible avec l’allaitement Si contraception hormonale désirée, privilégier progestatif seul Débuter avec Micronor (fiable à 92%) pour vérifier tolérance Dépo-Provera inj (aux 3 mois fiable à 97%) et Mirena DIUH (ad 5 ans fiable à 99,9%): effets tant désirables qu’indésirables à long terme... Santé Canada en 2007: 13 déclarations de diminution de la lactation puerpérale avec Micronor www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/medeff/bulletin/cam-bcei_v17n3-fra.php#4 • Surveiller le gain de poids du bébé et la production lactée de la mère. www.monportailpharmacie.ca/pdfs/2007/01/Qpharmacie_de_la_mere_jan07.pdf 36 35 jeudi 18 novembre 2010 MAL (Consensus de Bellagio, 1995) 3 conditions réunies à réunir: 1. Bébé âgé de moins de 6 mois. 2. Absence des menstruations (les saignements [spotting] présents au cours des 56 premiers jours suivant l’accouchement chez une femme qui allaite fréquemment ne sont pas considérés comme des menstruations). 3. Mère qui allaite exclusivement à la demande du bébé, avec des intervalles d’une durée de moins de 4 heures le jour et de moins de 6 heures la nuit (on ne donne pas de substances solides ou liquides au bébé, lesquels remplaceraient une tétée au sein). Si une seule de ces conditions n’est pas présente, suggérer méthode contraceptive complémentaire ne nuisant pas à l’allaitement. ABM Clinical Protocol #13: Contraception During Breastfeeding. Disponible au www.bfmed.org/Resources/Protocols.aspx 37 36 jeudi 18 novembre 2010 Cas: alcool • Une consommation occasionnelle et en petite quantité ne semble pas causer d’ennui au bébé. • Il faudrait idéalement éviter de donner le sein pendant environ deux heures après avoir consommé une boisson alcoolisée. • Consommation excessive = altération du sommeil et du développement moteur du bébé, changement du goût et diminution de production de lait et du réflexe d’éjection Temps allant du début de la consommation jusqu’à l’élimination de l’alcool du lait maternel pour des femmes de poids variés www.meilleurdepart.org/resources/alcool/pdf/desk_reference_fre.pdf 38 37 jeudi 18 novembre 2010 39 38 jeudi 18 novembre 2010 Cas: rhume Quelques mois plus tard, l’allaitement est toujours en cours au grand bonheur de Flavie. Elle souffre depuis quelques jours d’un rhume qui l’empêche de dormir. Un de ses professionnels de la santé lui a mentionné qu’elle ne pouvait rien prendre puisqu’elle allaitait. 40 39 jeudi 18 novembre 2010 Cas: rhume Quelques mois plus tard, l’allaitement est toujours en cours au grand bonheur de Flavie. Elle souffre depuis quelques jours d’un rhume qui l’empêche de dormir. Un de ses professionnels de la santé lui a mentionné qu’elle ne pouvait rien prendre puisqu’elle allaitait. 41 40 jeudi 18 novembre 2010 Cas: rhume • • HYDRATATION ET REPOS Congestion – Vaporisation d’eau salée/humidité ambiante – Décongestionnants topiques nasaux (max. 3 jours) – Pseudoéphédrine: baisse de 24% de la production lactée après une dose de 60mg • • • Douleur ou fièvre – Acétaminophène – Ibuprofène Toux sèche: miel, Dextrométorphane (DM) Privilégier les produits à ingrédient unique: éviter les combinaisons. www.monportailpharmacie.ca/pdfs/2005/10/QP_1005_609.pdf 42 41 jeudi 18 novembre 2010 Ressources d’aide et de soutien en allaitement au Québec • Ligue La Leche 1-866-allaite (1-866-255-2483) www.allaitement.ca/_services.php?g_menu=2 • Répertoire des groupes d’entraide en allaitement www.naissance-renaissance.qc.ca/fr/allaitement-et-postnatal www.allaitementmaternel.ca/groupesentraides/index.htm • Consultants en lactation (IBCLC) www.ibclc.qc.ca/Trouver%20une%20IBCLC.htm 43 42 jeudi 18 novembre 2010 Ressources internet sur l’allaitement • Articles et vidéos du Dr Jack Newman: www.drjacknewman.com • Mieux vivre avec notre enfant de la grossesse à 2 ans: www.inspq.qc.ca/MieuxVivre/TDM.asp?Recherche= 44 43 jeudi 18 novembre 2010 Ressources internet sur les médicaments en contexte d’allaitement • Lactmed www.toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT • Motherisk www.motherisk.org/women/index.jsp • CRAT www.lecrat.org • Centre IMAGe http://www.chu-sainte-justine.org/Pro/micro-portails.aspx?AxeID=22 45 44 jeudi 18 novembre 2010 Livres de référence sur les médicaments en contexte d’allaitement • • • • Briggs GG, Friedman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and lactation : A reference guide to fetal and neonatal risk. 8e éd. Baltimore : Williams & Wilkins; 2008 : 2117 pages. Ferreira E et coll. Grossesse et allaitement : guide thérapeutique. 1re éd. Montréal : Éditions du CHU Sainte-Justine; 2007 : 702 pages. Hale TW. Medications and mothers’ milk. 14e éd. Amarillo : Hale Publishing, L.P.; 2010 : 1262 pages. CPS: NON!!!, sauf la section lilas si mal pris; pas les monographies de produits... 46 44 jeudi 18 novembre 2010 Questions ou commentaires? Merci de votre attention! jeudi 18 novembre 2010 Références complémentaires • Dondertman B. Exposition aux psychotropes et à d’autres substances pendant la grossesse et l’allaitement: Ressource pour les fournisseurs de soins de santé. Centre de toxicomanie et de santé mentale (CAMH). 2008. 128 pages. Disponible en version originale anglaise au www.camh.net/Publications/ Resources_for_Professionals/Pregnancy_Lactation/index.html • Gremmo-Féger G, Dobrzynski M, Collet M. Allaitement maternel et médicaments. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003; 32(5):466-75. Disponible au www.co-naitre.net/articles/allaitement%20medicamentsGGFO3.pdf • Hale TW. Mechanisms of drug entry into human milk. Disponible au www.neonatal.ttuhsc.edu/lact/drugentrypage.html 48 47 jeudi 18 novembre 2010 Références complémentaires • Nelson A. Contraception et allaitement maternel. Sexualité post-natale saine: 2e partie. Module d’auto-formation CLCA/ACCL. 2006. 12 pages. • Peddlesden J. Drugs in breastmilk. CE Pharmacy practice 2005; 21(8):1-8. Disponible au www.canadianhealthcarenetwork.ca/files/2009/10/ PPRCE_AUG05.pdf • Roblin I. Connaissances de base sur l’utilisation des médicaments au cours de l’allaitement. Dans: Ferreira E. Grossesse et allaitement: Guide thérapeutique. Éditions du CHU Sainte-Justine, 2007: 67-85. 49 48 jeudi 18 novembre 2010