flugunfallkommission gutachten und vorschläge

FLUGUNFALLKOMMISSION
B ü r o : Radetzkystraße 2
1031 W I E N
Telefax: 713 03 26
Tel.: 71162 Kl. 9204, 9208
Wien, am 7. Oktober 1994
Pr.Zl. 74.345/7-FUK/94
GUTACHTEN UND VORSCHLÄGE
betreffend den
Flugunfall mit dem Motorflugzeug der Type Cessna 150, Kennzeichen OE-XXX,
am 28. Mai 1992 um ca. 18:00 Uhr UTC*) in March, Gemeinde St. Oswald bei
Freistadt, Oberösterreich.
Zusammensetzung der Flugunfallkommission (bestellt mit Bescheid des Bundesministeriums für öffentliche Wirtschaft und Verkehr vom 23. August 1992, Pr.Zl. 74.345/3FUK/92):
Dr. Gabriele DOMSCHITZ
Vorsitzende
Ing. Günther RAICHER
Sachverständiger für Flugbetrieb und
Luftfahrzeugtechnik
Der Flugunfall wurde im vereinfachten Verfahren untersucht.
*)
Alle in diesem Bericht angeführten Zeiten entsprechen Universal Coordinated Time
(Lokalzeiten wurden entsprechend geändert).
-2-
INHALTSÜBERSICHT
Seite
ALLGEMEINES ........................................................................... 3
1.
UNTERSUCHUNG ....................................................................... 4
1.1
1.1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
1.10
1.11
1.12
1.12.1
1.12.2
1.13
1.14
1.15
1.16
Flugverlauf ....................................................................................
Flugvorbereitung .............................................................................
Verletzung von Personen ....................................................................
Beschädigung des Luftfahrzeuges ..........................................................
Andere Beschädigungen .....................................................................
Besatzung ......................................................................................
Luftfahrzeug ...................................................................................
Flugwetter .....................................................................................
Navigationsanlagen ...........................................................................
Funksprechverkehr ...........................................................................
Flugplatz- und Bodeneinrichtungen .......................................................
Flugschreiber ..................................................................................
Prüfung des Bruches .........................................................................
Lage des Bruches .............................................................................
Zustand des Bruches .........................................................................
Angaben über Feuerausbruch ..............................................................
Andere Angaben ..............................................................................
Technische Untersuchung ...................................................................
Sonstiges .......................................................................................
2.
BEURTEILUNG UND SCHLUSSFOLGERUNGEN ......................... 10
2.1
2.2
2.2.1
2.2.2
Beurteilung ....................................................................................
Schlußfolgerungen ............................................................................
Unfallart ........................................................................................
Unfallursache ..................................................................................
3.
VORSCHLÄGE ............................................................................ 11
3.1
3.2
Sofortmaßnahmen ............................................................................ 11
Vorschläge des Sachverständigen .......................................................... 11
4
5
5
5
5
5
6
7
7
7
7
8
8
8
8
9
9
9
9
10
11
11
11
-3-
ALLGEMEINES
Luftfahrzeug
Motorflugzeug Type Cessna F 150, Kennzeichen OE-XXX
Triebwerk
1 Kolbentriebwerk
Eigentümer und Halter
Flugsportclub
Besatzung
Pilot männlich, 54 Jahre, tot
Passagier
Männlich, 34 Jahre, tot
Unfallort
March, Gemeinde St. Oswald/Freistadt, Oberösterreich
Datum und Zeitpunkt des Unfalles
28. Mai 1992 um ca. 18:00 Uhr
Art des Fluges
Privatflug
Phase des Fluges
Reiseflug
-4-
Datum und Zeitpunkt der Verständigung des Bereitschaftsdienstes
28. Mai 1992 um 18:55 Uhr
Datum und Zeitpunkt des Eintreffens der Flugunfallkommission am
Unfallort
28. Mai 1992 um ca. 06:30 Uhr
Teilnehmer an der Untersuchung
Flugunfallkommissionsmitglieder: Ing. Günther RAICHER
Sonstige Personen:
Beamte des Landesgendarmeriekommandos, Kriminalabteilung
des Bezirksgendarmeriekommandos Freistadt und des
Gendarmeriepostens St. Oswald/Freistadt
Kurze Darstellung des Unfalles
Während des Reisefluges in geringer Höhe schmierte das Flugzeug über die linke
Tragfläche ab und schlug am Boden auf. Beide Insassen kamen ums Leben; am
Luftfahrzeug entstand Totalschaden.
1. U N T E R S U C H U N G
1.1
FLUGVERLAUF
Der Flugverlauf einschließlich des Unfallherganges wurde aufgrund der
Aussagen von Augenzeugen sowie der Ermittlungen des
Landesgendarmeriekommandos in Verbindung mit den Erhebungen der
Flugunfallkommission am Unfallort wie folgt rekonstruiert:
-5Der Pilot brachte den Nachmittag des 28. Mai 1992 am Flugplatz Freistadt zu.
Er hatte mehrere Flüge absolviert, als er mit seinem Passagier übereinkam,
einen Rundflug zu unternehmen. Der Start dazu erfolgte um 17:50 Uhr mit
dem Motorflugzeug Cessna 150, Kennzeichen OE-XXX, auf der Piste 11
Richtung Freistadt. Der Flug führte über Stiftungsberg mit Südostkurs an
March vorbei. Die Flughöhe betrug dabei etwa 150 m über Grund. Nach dem
verbauten Gebiet flog das Flugzeug eine Linkskurve, überflog March in
geringerer Höhe, wurde hochgezogen und kurvte nach dem Ortsgebiet
wieder nach links auf Südostkurs. Nach einer weiteren 180°-Linkskurve
überflog das Flugzeug in einer Höhe von 80-100 m nochmals das Ortsgebiet
von March. Nach der Ortschaft wurde das Flugzeug wieder hochgezogen und
eine Linkskurve eingeleitet. Das Flugzeug kippte dabei über die linke
Tragfläche ab und schlug nach einer trudelartigen Drehung am Boden auf.
Beide Insassen kamen beim Aufschlag ums Leben, am Luftfahrzeug entstand
Totalschaden.
1.1.1
Flugvorbereitung
Die gemäß ∋ 5 der Luftverkehrsregeln (LVR), BGBl.Nr. 56/67 in der geltenden
Fassung, erforderliche Flugvorbereitung wurde offensichtlich durchgeführt.
Ein Flugplan war nicht erforderlich.
1.2
VERLETZUNG VON PERSONEN
Art der Verletzung
tödlich
1.3
Besatzung
Passagiere
Dritte
1
-
1
BESCHÄDIGUNG DES LUFTFAHRZEUGES
Am Luftfahrzeug entstand Totalschaden.
1.4
ANDERE BESCHÄDIGUNGEN
Geringer Flurschaden.
-6-
1.5
BESATZUNG
Pilot männlich, Jahrgang 1938, österreichischer Staatsbürger;
Inhaber des Privatpilotenscheines Nr. XXXX, ausgestellt am 9. August 1967
vom Bundesamt für Zivilluftfahrt (BAZ), gültig bis 9. August 1993;
Besondere Berechtigungen:
Keine - der Pilot war im Besitz eines Funkerzeugnisses, im Privatpilotenschein war
jedoch keine Eintragung gemäß ∋ 113 ZLPV erfolgt.
Flugerfahrung:
Gesamt:
als verantwortlicher Pilot:
innerhalb der letzten 3 Monate:
als verantwortlicher Pilot:
Typenerfahrung:
1.6
366:06 Stunden, 1106 Starts, davon
318:30 Stunden
3:50 Stunden, 15 Starts, davon
3:18 Stunden
Auf der Unfalltype war der Unfallflug der
dritte Start seit Oktober 1991.
LUFTFAHRZEUG
Motorflugzeug Type Cessna F 150, Kennzeichen OE-XXX
Hersteller:
Reims Aviation, Reims/Frankreich
Werknummer / Baujahr: F150-0011 / 1966
Gesamtbetriebsstunden: 2846:30 Stunden bei 9815 Flügen, davon 998:44 Stunden
seit Grundüberholung
Letzte 50 Stundenkontrolle am 26. August 1991 bei 2802:24 Stunden, nächste bei
2850 Stunden.
Letzte Jahresnachprüfung am 20. März 1991 bei 2753:56 Stunden.
Triebwerk:
1 Kolbentriebwerk Type 0-200-A
Hersteller:
Rolls Royce
Werknummer / Baujahr: 20 R 650 / 1966
Gesamtbetriebsstunden: unbekannt, 989:23 Stunden seit Grundüberholung
-7Luftschraube:
Hersteller:
McCauley
Werknummer / Baujahr: F 3568 / unbekannt
Blattyp:
1A 100 MCM 6590
Gesamtbetriebsstunden: unbekannt
Bordpapiere, OZ XXXX, ausgestellt vom BAZ:
- Luftfahrzeug-Zulassungsschein vom 22. Februar 1968
- Eintragungsschein Nr. 2 vom 22. Februar 1968
- Lufttüchtigkeitszeugnis vom 11. April 1984
Verwendungsart: Zivilluftfahrerausbildung, letzte Nachprüfung am 20. März
1991
Einsatz- und Navigationsarten: Personenbeförderung, Grundschulungsflüge,
Sichtflüge bei Tag, Flüge mit Luftfunkstelle
- Lärmzulässigkeitsbescheinigung vom 16. Mai 1984
Nachweis der Haftpflichtversicherung:
Zürich Kosmos Versicherungsgesellschaft, Pol.Nr. 7891282-0, gültig bis 1. Jänner
1993.
Bewilligung für eine Luftfahrzeugfunkstelle, ausgestellt am 5. November 1969 von
der Post- und Telegraphendirektion für Oberösterreich und Salzburg in Linz.
1.7
FLUGWETTER
Wettermeldungen:
Freistadt 1700:
Linz 1720:
Linz 1750:
Freistadt 1800:
Gr. Arber 1800:
Linz 1820:
11002KT 9999 1CU030 SCT=
11009KT CAVOK (60KM SKC) 19/02 1016 NOSIG=
11009KT CAVOK (60KM SKC) 18/02 1015 NOSIG=
00000KT 9999 SKC=
05014KT 60KM SKC=
11006KT CAVOK (60KM 1CU060) 17/01 1015 NOSIG=
-8-
1.8
NAVIGATIONSANLAGEN
Bodenanlagen waren nicht betroffen; Anlagen im Luftfahrzeug nicht von
Belang.
1.9
FUNKSPRECHVERKEHR
Nicht durchgeführt.
1.10 FLUGPLATZ- UND BODENEINRICHTUNGEN
Nicht betroffen.
-9-
1.11 FLUGSCHREIBER
Nicht eingebaut.
1.12 PRÜFUNG DES BRUCHES
1.12.1 Lage des Bruches
Das Wrack lag kompakt auf einer nach Nordwesten leicht abfallenden, ebenen Wiese. Aufgrund der Tragflächen ergab sich eine Richtung der Flugzeuglängsachse von
ca. 150°. Aufprall des Rumpfes und der Tragflächen hinterließen deutliche Spuren,
die ca. 250/070° verliefen. Während sich die Tragflächenspuren nur im Bewuchs
abzeichneten, wurde durch den Rumpf die Grasnarbe gänzlich aufgerissen.
1.12.2 Zustand des Bruches
Das Leitwerk war unmittelbar vor dem Beginn der Höhenflossen abgebrochen und
hing noch mit den Steuerseilen an der Rumpfröhre. Die linke Höhenflosse war im
äußeren Bereich stark nach oben gebogen, beide Höhenruder in gezogener Stellung.
Das Trimmruder befand sich in einer "Nose Down"-Stellung. Die Seitenflosse wies
inbesonders im Bereich des Torsal Fins mehrere Beulfalten auf, das Seitenruder war
stark nach links ausgeschlagen und fast unbeschädigt.
Die rechte Tragfläche lag in Normalfluglage am Boden und war mit der nach unten
weisenden linken verbunden. Sie war über die gesamte Länge der Vorderkante
eingedellt, knapp außerhalb der Landeklappe verlief an der Oberseite parallel zu
den Rippen eine Eindellung. Das Querruder war nach oben ausgeschlagen, die
Landeklappe eingefahren.
Die linke Tragfläche war an der gesamten Vorderkante stark eingedellt, der Holm
außen nach oben gebogen. Das Tragflächenende war vom Wingtip bis ca. 1 m einwärts schwerst beschädigt. Die Strebe war mit der Fläche verbunden. Die
Landeklappe war geringfügig ausgefahren, was aber durch den Aufprall eingetreten
ist. Das Querruder befand sich in einer neutralen Position.
- 10 Der Rumpf war im Uhrzeigersinn verdreht und lag parallel zu den Tragflächen in
nahezu Rückenlage. Er war bis zu den deutlich auseinandergebogenen Hauptfahrwerksbeinen gänzlich zertrümmert. Die im Cockpit vorgefundenen Hebel- und
Schalterstellungen befanden sich in der üblichen Position.
Die Kurbelwelle war unmittelbar vor dem Propellerflansch gebrochen. An einem
Propellerblatt verliefen deutliche Spuren in Drehrichtung und es wies mehrere Kerbungen an der Vorderkante auf. Das zweite Blatt war über das Triebwerk gebogen
worden, die Vorderkante nahezu unbeschädigt.
Im Zuge der Bergung konnte die Kraftschlüssigkeit und Gängigkeit der Steuerseile
überprüft werden.
1.13 ANGABEN ÜBER FEUERAUSBRUCH
Kein Feuerausbruch.
1.14 ANDERE ANGABEN
Keine.
1.15 TECHNISCHE UNTERSUCHUNG
Das Triebwerk wurde für eine gesonderte Untersuchung ausgebaut und in der
Werkstätte eines Sachverständigen zerlegt. Dabei fanden sich an den
untersuchten Komponenten keine Hinweise auf technische Mängel. Nicht
untersucht werden konnten das Zündgeschirr, die Zündmangeten und der
Vergaser. Es fand keine Vermessung der Einzelkomponenten statt.
1.16 SONSTIGES
Entfällt.
- 11 -
2. BEURTEILUNG UND
SCHLUSSFOLGERUNGEN
2.1
BEURTEILUNG
Das Luftfahrzeug war ordnungsgemäß zugelassen und haftpflichtversichert.
Es war ein gültiges Lufttüchtigkeitszeugnis ausgestellt.
Der Pilot war im Besitz der zur Durchführung von Privatflügen erforderlichen
Berechtigung; sie war am Unfalltag gültig. Die Flugerfahrung und die
Typenerfahrung des Piloten waren gering.
Meteorologische Faktoren stehen nicht in Zusammenhang mit der
Unfallursache.
Die durchgeführten Untersuchungen ergaben keinen Hinweis auf einen
vorbestandenen Defekt am Luftfahrzeug. Aufgrund der zugetankten Menge
Treibstoff ist auch Kraftstoffmangel als Ursache eines Triebwerksausfalles
auszuschließen.
Gewicht und Schwerpunkt lagen zum Unfallzeitpunkt innerhalb der
zulässigen
Grenzen.
Von Augenzeugen wurde das Flugzeug beobachtet, wie es in geringer Höhe
anfliegend hochgezogen wurde und eine Linkskurve eingeleitet wurde. Beim
zweiten Anflug kippte das Flugzeug beim Einleiten der Linkskurve über die
linke Tragfläche ab.
Aufgrund der Aufschlagspuren und der Beschädigungen am Luftfahrzeug
wurde ein Aufschlag mit großer Längsneigung und deutlicher
- 12 Schiebebewegung festgestellt. Dadurch und durch die Zeugenaussagen ergibt
sich, daß der Unfall mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit auf ein
Unterschreiten der Mindestfluggeschwindigkeit im Kurvenflug mit anschließendem Abschmieren zurückzuführen ist. Aufgrund der geringen Höhe über
Grund von 80 bis 100 m war ein Abfangen nicht mehr möglich.
2.2
SCHLUSSFOLGERUNGEN
2.2.1
Unfallart
Unkontrollierter Flugzustand
2.2.2
Unfallursache
Pilot: Unterschreiten der Mindestfluggeschwindigkeit
3. V O R S C H L Ä G E
3.1
SOFORTMASSNAHMEN
Keine.
3.2
VORSCHLÄGE DES SACHVERSTÄNDIGEN
Keine.
Die Leiterin der Flugunfallkommission
Dr. Gabriele DOMSCHITZ