Rationierung von Gesundheitsleistungen

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Rationierung von Gesundheitsleistungen
Rationierung bedeutet die Verweigerung von medizinischen, pflegerischen oder
sozialen Leistungen, obwohl sie für die Empfängerinnen und Empfänger unbestritten
von Nutzen wären. Es wird zwischen mehreren Formen von Rationierung
unterschieden. Für die Rationierungsdiskussion besonders wichtig ist die
Unterscheidung zwischen impliziter und expliziter Rationierung. Rationierung ist
implizit, wenn sie im Geheimen stattfindet, und explizit, wenn sie gesetzlich
abgesichert ist. Rationierung findet statt, wenn die Bildung von Warteschlangen, der
Aufbau von bürokratischen Hindernissen, das Zurückhalten von Informationen usw.
nicht mehr als Probleme, sondern als Lösungen betrachtet werden. Rationierung ist
dann eine in Kauf genommene oder gar angestrebte Funktionsstörung und
Qualitätsverschlechterung.
Die AGGP lehnt Rationierung im Gesundheitswesen strikt ab, weil sie die
Gesundheitsberufe ihres tiefsten Sinnes beraubt (wozu ist das Gesundheitspersonal
da, wenn es nicht einmal tun darf, was allseits als nützlich und sinnvoll erachtet
wird?), Qualität zur Worthülse und berufliche Kompetenz überflüssig macht.
International zeigen die Erfahrungen, dass explizite Rationierung nicht zu einer
signifikanten Reduktion der Gesundheitskosten führt. Sie ist in erster Linie eine
ordnungspolitische Massnahme, die den dem KVG nicht unterstellten
Gesundheitsmarkt attraktiver macht, indem die Grundversorgung verschlechtert wird.
In der Schweiz konnten sich die Verfechter einer expliziten Rationierung bisher nicht
durchsetzen. Aus diesem Grund greifen die BefürworterInnen einer expliziten
Rationierung auf die implizite Form der Rationierung zurück, obschon sie diese einst
als ungerecht und undemokratisch verworfen hatten. Dabei wird das Wort
Rationierung oft durch den Ausdruck Priorisierung ersetzt. Die beiden Begriffe
können laut den BefürworterInnen nicht gleichgesetzt werden, denn Priorisierung sei
Aufgabe der Wissenschaft, während Rationierungsentscheide im
Verantwortungsbereich der Politik lägen. Die AGGP hält nichts von dieser
Unterscheidung, denn die beiden Begriffe sind ohnehin untrennbar. Immanuel Kant
paraphrasierend könnte man sagen: Eine Priorisierung ohne Rationierung ist leer,
und eine Rationierung ohne Priorisierung ist blind.
Die Schweizerische Akademie der medizinischen Wissenschaften (SAMW) hat bis
2005 ausdrücklich für die Rationierung plädiert. Heute strebt sie als eine der
einflussreichsten und umtriebigsten Organisationen die Rationierung implizit, d.h. auf
verdeckte Weise, an. Dies entspricht nicht dem wissenschaftlichen Habitus, welcher
Transparenz und Offenheit fordert. Aus Sicht der AGGP bedarf dies einer Klärung,
zumal die SAMW von der öffentlichen Hand subventioniert wird.
Begriffliche Annäherung
Rationierung bedeutet die Verweigerung von medizinischen, pflegerischen oder
sozialen Leistungen, die unbestritten einen Nutzen haben. Es wird zwischen
mehreren Formen von Rationierung unterschieden. Die harte Rationierung ist
unausweichlich, während die weiche Rationierung unter Umständen umgangen
werden kann. Rationierung wird als direkt bezeichnet, wenn sie ausdrücklich auf
spezifische Bevölkerungsgruppen ausgerichtet ist (die über Achtzigjährigen, die
RaucherInnen, die Grundversicherten usw.). Sie ist indirekt, wenn sie auf spezifische
Behandlungen abzielt. Und schliesslich ist Rationierung implizit, wenn sie im
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Geheimen stattfindet. Umgekehrt ist sie explizit, wenn sie gesetzlich abgesichert ist
[1].
Die Art der Rationierung wird auch anhand der Strategie spezifiziert, die für das
Vorenthalten von Leistungen angewendet wird. Die Rationierung durch
Verweigerung ist wohl die auffallendste Form von Rationierung. Sie kommt vor, wenn
Leistungen aus dem Versicherungskatalog ausgeschlossen werden. Bei der
Rationierung durch Selektion werden die Leistungen nur für PatientInnen erbracht,
die davon angeblich am ehesten profitieren würden. Die Bildung von Wartelisten ist
im Kern Rationierung durch Verzögerung. Um Rationierung durch Abschreckung
handelt es sich, wenn z.B. der Empfangsschalter schwer zu finden, das
Empfangspersonal wenig hilfsbereit oder die Informationsbroschüre gerade
ausgegangen ist. Wenn ein Patient oder eine Patientin an ein anderes Spital oder
andere Spezialisten verwiesen wird, findet Rationierung durch Umleitung statt, und
schliesslich kommt Rationierung durch Verwässerung vor, wenn die Anzahl Ärzte
oder Ärztinnen reduziert wird, wenn weniger Pflegefachpersonen auf der Abteilung
arbeiten, wenn das Essen weniger gut schmeckt usw. [2]. Wie die Strategie auch
aussehen mag, Rationierung ist immer eine in Kauf genommene oder gar
angestrebte Funktionsstörung des Versorgungssystems.
Bei der Rationierung wird davon ausgegangen, dass die Leistungserhaltung
grundsätzlich den Charakter eines Nullsummenspiels hat: Was die einen erhalten,
können sie nur auf Kosten von anderen bekommen. Auf der Makroebene wird das
Gesundheitswesen gegen andere Sektoren, wie etwa Bildung, Transportwesen oder
Sicherheit, ausgespielt. Die Mittel, die den Kranken zur Verfügung gestellt werden,
fehlen prinzipiell den SchülerInnen und den StudentInnen, dem öffentlichen Verkehr,
der Polizei oder der Armee. Auf der Mesoebene spielt die Rationierung die
verschiedenen Patientengruppen und Versorgungszweige gegeneinander aus, so
z.B. die akut gegen die chronisch Kranken, die Herz- gegen die Nierenkranken, die
somatische gegen die psychiatrische Versorgung oder das Spitalwesen gegen die
Hauspflege. Und auf der Mikroebene werden die individuellen Interessen der
PatientInnen innerhalb derselben Gruppe gegeneinandergesetzt.
Die AGGP lehnt die Rationierung strikt ab, weil sie die Gesundheitsberufe ihres
tiefsten Sinnes beraubt (wozu ist das Gesundheitspersonal da, wenn es nicht einmal
tun darf, was allseits als nützlich und sinnvoll erachtet wird?), Qualität zur Worthülse
und berufliche Kompetenz überflüssig macht.
Priorisierungstechniken
Priorisierung bedeutet die Zuschreibung einer Präferenzordnung zu therapeutischen
und diagnostischen Massnahmen. Durch Priorisierung können gewisse Leistungen
ausgesondert werden, um sie danach aus dem Katalog der Grundversicherung
auszuschliessen. Rationierung setzt also Priorisierung voraus.
Es stehen unterschiedliche Priorisierungstechniken zur Verfügung. In Neuseeland
werden alle Leistungen von der Grundversicherung finanziert, aber absichtlich in
unzureichender Menge. Nur Patienten und Patientinnen, die auf einer Skala eine
bestimmte Punktzahl erreichen, bekommen die Leistung. Die anderen müssen
warten, bis sie auf die erforderliche Anzahl Punkte kommen. Das kann
beispielsweise durch den Anstieg von Schmerzen erfolgen. Denn starke Schmerzen
bringen reichlich Punkte [3].
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Internationale Beachtung fand das Priorisierungsmodell des Staates Oregon. Oregon
liegt an der Westküste der USA, nördlich von Kalifornien. Als 1994 die erste
Prioritätenliste eingeführt wurde, zählte Oregon rund 3,2 Millionen Einwohner und
Einwohnerinnen, eine ideale Grösse, um Neues zu testen. Die Priorisierung basiert
auf einer Liste, die 680 Diagnosen und die entsprechenden Behandlungen umfasst.
Jedes Diagnose-Behandlungs-Paar ist mit einem Rang versehen. Die Anzahl Ränge,
die von der Versicherung nicht bezahlt und somit rationiert werden, hängt von den
finanzpolitischen Zielen der Behörden und der Lage der öffentlichen Finanzen ab.
2005 wurden die Paare auf den Rängen 1–503 finanziert, während die Leistungen in
den weiteren Rängen rationiert wurden [4].
Die Festsetzung der Prioritätenordnung ist ein technisch mühseliges Unterfangen,
das je nach gesundheitspolitischen Prioritäten sehr unterschiedlich ausfallen kann.
Anfänglich wurde die Liste aufgrund einer Kosten-Nutzen-Analyse erstellt. Die
Methode führte jedoch zu unbefriedigenden Ergebnissen. So erzielte z.B. die
Therapie des Daumenlutschens eine höhere Priorität als die Behandlung von
Mukoviszidose oder einer HIV-Infektion. Fast drei von vier Items mussten
nachträglich verschoben werden, damit das Resultat mit dem gesunden
Menschenverstand vereinbar wurde. 2005 wurde die Liste gründlich überarbeitet.
Jedem Diagnose-Behandlungs-Paar wurde eine Punktzahl zugeordnet aufgrund von
unterschiedlichen Kriterien wie dem Einfluss auf den Gesundheitszustand im
Vergleich mit Betroffenen, deren Leiden unbehandelt bleibt, dem Ausmass der durch
die Krankheit hervorgerufenen Schmerzen, der damit verbundenen
Ansteckungsgefahr oder dem Verletzlichkeitsgrad der betroffenen
Bevölkerungsgruppe. Die Wirksamkeit der Leistung und ihre Kosten sind zwei
weitere Kriterien. Da sie aber jeweils maximal 12,2% des Ergebnisses ausmachen,
wird ihnen kein besonders grosses Gewicht beigemessen [5].
Die Frage ist nun: Was kennzeichnet diese Leistungen? Was ist ihr spezielles Profil?
Sind es die besonders teuren Dienstleistungen, wie oft angenommen wird? Ist eher
das Kosten-Nutzen-Verhältnis entscheidend? Oder geht es in erster Linie um
Komfortleistungen, die ohne besondere Konsequenzen für die Betroffenen
gestrichen werden können? Die AGGP geht davon aus, dass Marktfähigkeit die
Grundcharakteristik der rationierten Dienstleistungen ist. Eine Leistung ist besonders
marktfähig, wenn sie auf ausgereiften Techniken beruht; ihre Wirksamkeit belegt ist;
wenn sie mit Risiken verbunden ist, die gut bekannt sind und unter Kontrolle gehalten
werden können; wenn sie erschwinglich ist, damit die Mehrheit der Bevölkerung sie
aus eigenen Mitteln finanzieren kann, und wenn sie nicht lebenswichtig ist, so dass
auf sie verzichtet werden kann, ohne das Leben der Betroffenen zu gefährden.
Zugunsten der Rationierung angeführte Argumente
In der Schweiz wird die Rationierungsdebatte etwa seit dem Jahrtausendwechsel mit
besonderer Intensität geführt. Für die Befürworterinnen und Befürworter der
Massnahme ist nicht die Frage, ob die Rationierung wünschenswert ist oder nicht. In
verdeckter Form sei sie ja bereits Tatsache. Die Frage sei eher, welche
Rationierungsform die sinnvollste ist. Sie lassen gelten, dass die implizite
Rationierung besonders asozial und ungerecht ist, da sie keinerlei Kontrolle
untersteht und daher nicht demokratisch legitimiert ist.
Um die These von der Unausweichlichkeit einer Rationierung zu untermauern, sind
drei Argumentationslinien entwickelt worden. Die erste ist ökonomisch fundiert. Sie
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beruht auf der Überzeugung, dass, was nicht erbracht wird, nichts kostet [6]. Aus
dieser Perspektive wird die Rationierung als Sparmassnahme angepriesen. Aber die
Realität ist tückisch, und was als selbstredend erscheint, wird von den Fakten nicht
immer bestätigt. So ist es bspw. mit der angeblich kostendämpfenden Wirkung der
Rationierung. Verschiedene Gründe können angeführt werden, um diesen
Sachverhalt zu erklären. Zunächst einmal: Wenn von Rationierung die Rede ist, geht
es niemals um eine harte, unausweichliche Leistungsverweigerung. Rationiert
werden sollen lediglich die Leistungen der Grundversicherung. Der freie
Gesundheitsmarkt, also das gesamte Angebot der vom Krankenversicherungsgesetz
nicht gedeckten Leistungen, soll weiterhin alle, die es sich leisten können, mit den
rationierten Leistungen versorgen. Durch die Rationierung werden die Kosten also
nicht reduziert, sondern in erster Linie verlagert, so dass sie nicht mehr von der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung, sondern von den
Leistungsbezügerinnen und -bezügern direkt getragen werden. Und auch wenn
damit die Rechnung der Krankenkassen wie in Oregon um 10% entlastet werden
könnte [7], wäre der Spareffekt bei einem Kostenzuwachs von 5% jährlich bereits
nach zwei Jahren verpufft. Das Rationierungsexperiment in Oregon zeigt zudem,
dass die Umsetzung der Rationierungsmassnahmen umso schwieriger wird, je
öffentlicher die Diskussion über die Prioritätensetzung geführt wird. Das Phänomen
wird mittlerweile als «politisches Paradox der Rationierung» bezeichnet [8].
Die zweite Argumentationslinie beruht auf versicherungstechnischen Überlegungen
[9]. Der medizinische Fortschritt, die Alterung der Bevölkerung und die Versuchung
für die Versicherten, risikoreichere Gewohnheiten anzunehmen (moral hazard) – z.B.
Rauchen, übermässiger Alkoholkonsum, ungesunde Ernährung, Bewegungsarmut,
Ausüben gefährlicher Sportarten –, brächten die Grundversicherung unweigerlich
aus dem Lot. Es sei daher utopisch, der ganzen Bevölkerung das medizinische
Angebot vollumfänglich zur Verfügung stellen zu wollen. Künftig werde der
Versicherungskatalog Lücken aufweisen, die von jedem Einzelnen seiner oder ihrer
finanziellen Lage entsprechend privat gedeckt werden müssten. Die Notwendigkeit
der Rationierung zeige grundsätzlich, dass die soziale Krankenversicherung ihrer
Natur nach nicht nachhaltig sei. Die Solidarität verleite die Versicherten, die im
Gesundheitsbereich faktisch über ihre Verhältnisse lebten, zu ökonomisch
irrationalem Verhalten. Dies werde sich erst ändern, wenn jeder und jede für die
Risiken, die er oder sie eingeht, selber aufkommen müsse. Nachhaltigkeit setze
Risikogerechtigkeit voraus. So ausgelegt, ist die Rationierung der Grundpfeiler einer
radikalen Infragestellung der sozialen Krankenversicherung.
Die dritte Argumentationslinie ist ökologisch angelegt [10]. Sie basiert auf der
Annahme, dass die verfügbaren Ressourcen grundsätzlich endlich seien. Im
Gegensatz dazu sei jedoch das Innovationspotenzial der Medizin- und
Pharmaforschung grenzenlos. Somit öffne sich die Schere zwischen dem technisch
Machbaren und dem materiell, ethisch und finanziell Tragbaren immer mehr, was
eine Rationierung früher oder später unvermeidbar mache. Die Frage sei nun, wo
das Limit gesetzt werden soll. Diese Frage wird als ethische Problemstellung geortet.
Sie soll im Rahmen einer breit angelegten und fairen Debatte, in welcher jedes
Gesellschaftsmitglied seine persönlichen Interessen ausblendet, gelöst werden.
Mit dem ökologischen Ansatz wurde die Komplexität der Rationierungsdiskussion
erheblich gesteigert. Sie ist nun eine Debatte von Gelehrten geworden, von der die
breite Öffentlichkeit faktisch ausgeschlossen ist. Was können Laien den für die
Rationierung plädierenden Ethikerinnen und Ethikern bei einer Fragestellung
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entgegenhalten, die grundsätzlich als ethisch ausgelegt wird? Unter diesen
Umständen sind die Bedingungen für eine herrschaftsfreie Diskussion (Habermas)
nicht gegeben. Auch der logische Aufbau der Argumentation ist problematisch. Die
Vertreterinnen und Vertreter des ökologischen Ansatzes machen geltend, dass die
Ressourcen, auch im Gesundheitsbereich, grundsätzlich begrenzt sind. Das ist
zweifellos ein starkes Argument. Es ist deshalb stark, weil ihm nichts
entgegenzuhalten ist. Der liberale Philosoph Karl Popper hätte gesagt, das Argument
sei nicht falsifizierbar, d.h., es könne nicht als wahr oder falsch gewertet werden.
Man kann genauso gut behaupten, dass die Menschheit trotz aller Widrigkeiten
immer um ihre Gesundheit besorgt sein wird. Daraus auf die Unendlichkeit der
Gesundheitsressourcen zu schliessen, ist eine Schlussfolgerung, die ebenfalls nicht
falsifizierbar ist. Deshalb kann die rasche Entwicklung der Gesundheitsausgaben in
den letzten Jahren sowohl als Hinweis auf die Grenzen als auch auf das noch
erhebliche Wachstumspotenzial des Gesundheitswesens gedeutet werden. Die
Credit Suisse rechnet damit, dass der Anteil des Gesundheitswesens am
Bruttoinlandprodukt (BIP) von heute jährlich rund 11% bis 2060 auf 16% zunehmen
könnte, was finanzwirtschaftlich durchaus begrüsst würde [11]. Für die AGGP ist es
seltsam, in einem Bereich, in dem 80% der Ausgaben Personalausgaben sind, von
einer grundsätzlichen Endlichkeit der Ressourcen zu sprechen. Gibt es zu viel
Personal im Gesundheitswesen? Sind dessen Löhne zu hoch? Die Tatsache, dass
die Rationierung nur im Bereich der Grundversorgung, nicht aber im liberalisierten
Gesundheitsmarkt angestrebt wird, lässt aufhorchen. Unterstehen die beiden
Bereiche unterschiedlichen ökologischen Gesetzen? Um falsifizierbar zu sein, muss
eine Behauptung faktisch widerlegt werden können. Für Popper gründen
wissenschaftliche Theorien auf falsifizierbaren Aussagen. Im Gegensatz dazu bauen
Ideologien auf nicht falsifizierbaren Ausführungen auf. Die These von der
Unabwendbarkeit der Rationierung, weil die Ressourcen an sich limitiert sind, ist
weder falsch noch wahr. Es ist eine Ideologie. Politisch trägt sie zur Erneuerung des
rechtskonservativen Gedankenguts bei. Auf diese Ideologie stützt sich beispielsweise
auch die bevölkerungspolitisch aktive Organisation «ecopop», die ihre Initiative
«Stopp der Überbevölkerung» damit begründet, dass «unlimitiertes
Bevölkerungswachstum die natürlichen Grundlagen der Erde [beansprucht]» [12].
Zuletzt ist auch die ethische Einbettung des ökologischen Ansatzes zweifelhaft. Die
Rationierung soll auf faire und gerechte Weise erfolgen. Dieser Bezug auf eine
Deontologie Rawls’scher Prägung vermag jedoch nicht zu verdecken, dass die
Rationierung primär die Nutzenoptimierung des Gesundheitssystems anstrebt. Dabei
wird die Opferung der Interessen der Minderheit zum Vorteil der Mehrheit in
durchaus klassischer, utilitaristischer Manier hingenommen.
Es ist nicht leicht, eine vernünftige Begründung für die Rationierung auszumachen.
Aus Sicht der AGGP ergibt die Rationierung nur Sinn, wenn das Ziel darin liegt, die
marktfähigen Leistungen, die heute von der Grundversicherung vergütet werden,
ganz dem freien Gesundheitsmarkt zu überlassen. Bei einer Rationierungsrate von
10% würde dadurch ein Markt von rund 2,14 Milliarden Franken entstehen [13] – ein
nicht zu unterschätzender Schritt auf dem Weg zu einer weiteren Liberalisierung des
Schweizer Gesundheitswesens.
Rehabilitierung der impliziten Rationierung
So stichhaltig die Argumente für eine Rationierung sein mögen, sie vermochten die
Schweizer Bevölkerung nicht zu überzeugen. Prominente Politiker und Politikerinnen
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wie den Regierungsrat Philippe Pidoux aus der Waadt und die Regierungsrätin
Veronica Schaller aus Basel-Stadt hat ihre Forderung nach einer expliziten
Rationierung sogar die Karriere gekostet. Wegen dieser weit verbreiteten
ablehnenden Haltung hat die Rationierung in der Schweiz heute noch keine legale
Basis. So schreibt das Krankenversicherungsgesetz (KVG) in Artikel 32 die
Übernahme der Kosten für Leistungen vor, die erwiesenermassen wirksam,
zweckmässig und wirtschaftlich sind.
Auch die Expertinnen und Experten sind bei der Rationierungsfrage gespalten – so
etwa die Gesundheitsökonominnen und -ökonomen. Die eine Gruppe vertritt mit aller
Entschiedenheit die Notwendigkeit einer expliziten Rationierung, die andere Gruppe
verwirft diese Massnahme mit derselben Entschlossenheit, weil sie darin ein
Instrument der Planwirtschaft sieht, während die dritte Gruppe zwar auf eine explizite
Rationierung verzichtet, jedoch nicht auf die Rationierung an sich. Sie schlug die
Strategie eines «muddling through elegantly» [14], eines «eleganten
Durchwurstelns», vor. Intransparenz und Legitimitätsmangel bei
Rationierungsentscheiden sind für sie durchaus vertretbar, denn die
Leistungsverweigerung kann dadurch so erfolgen, dass sie den Betroffenen nicht
bewusst wird, was den Verzicht effizienter macht. Zu viel Offenheit überfordere
zudem die Zivilgesellschaft, deren Problemlösungsfähigkeit nicht überschätzt werden
dürfe. Die implizite Rationierung wurde somit als leise Form der
Leistungseinschränkung rehabilitiert [15]. Da sie nicht wahrgenommen wird, kommt
sie auch nicht mit dem Gesetz in Konflikt.
«Elegantes Durchwursteln» der Akademie der medizinischen Wissenschaften
Die Schweizerische Akademie der medizinischen Wissenschaften (SAMW)
publizierte 2007 den Expertenbericht «Rationierung im Schweizer
Gesundheitswesen: Einschätzung und Empfehlungen». Inhaltlich übernahm sie die
ökologische Argumentation, die zu diesem Zeitpunkt bereits reichlich dokumentiert
war. Innovativ war dafür ihr Vorgehen. Die Gelehrtengesellschaft verknüpfte die
Veröffentlichung des Berichts mit der Durchführung von «Dialogveranstaltungen».
Dadurch sollte der Austausch unter allen an dieser Frage interessierten
gesellschaftlichen Kreisen gefördert werden. Dabei stützte sie sich auf das Modell
der Bürger- oder Stakeholder-Dialoge. Dieses wird in der Regel zur Lösung von aus
der wissenschaftlichen Forschung entstehenden soziotechnischen Kontroversen
eingesetzt. Die SAMW setzte somit die Rationierung einer wissenschaftlichen oder
technischen Innovation wie der Atom-, Gen-, Reproduktions- oder Nanotechnologie
gleich. So konnte die Ablehnung der Rationierung eher als kulturelles Misstrauen
gegenüber dem technischen Wandel denn als Äusserung einer sozialpolitisch und
ethisch fundierten Meinung zu einem zentralen gesundheitspolitischen Thema
gedeutet werden.
Der Auftrag der SAMW, die während des Zweiten Weltkriegs gegründet wurde,
besteht darin, den wissenschaftlichen Nachwuchs zu fördern, den Bundesrat bei
ethischen Fragen, die infolge des medizinischen Fortschritts entstehen, zu beraten
und sich mit der Zukunft der Medizin auseinanderzusetzen. Wie die drei anderen
wissenschaftlichen Akademien der Schweiz ist sie Mitglied der Akademien der
Wissenschaften Schweiz (AWS) und wird vom Bund subventioniert.
Der Bericht zur Rationierung entstand im Rahmen des Projekts «Zukunft Medizin
Schweiz», das die Rolle der Medizin zu Beginn des 21. Jahrhunderts klären sollte.
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Die Arbeit wurde 1999 aufgenommen und erstreckte sich über zehn Jahre. Die
SAMW orientierte sich bei diesem Unterfangen an einer Publikation, die drei Jahre
zuvor von Daniel Callahan unter dem Titel «The goals of medicine – Setting new
priorities» (Ziele der Medizin – neue Prioritäten setzen) herausgegeben worden war.
Callahan war damals Leiter des US-amerikanischen Hastings Center, eines
interdisziplinären Instituts zur bioethischen Forschung. Er ist der prominenteste
Verfechter des Alters als Rationierungskriterium. Seiner Ansicht nach können
Menschen, die über ihre «natural life span» (natürliche Lebensspanne) hinaus sind,
d.h. ein Alter von rund 85 Jahren erreicht haben, die Gesundheitsleistungen mit
gutem Gewissen vorenthalten werden.
Das Folgeprojekt von «Zukunft Medizin Schweiz» wurde 2011 der Öffentlichkeit
vorgestellt. Es heisst «Ein nachhaltiges Gesundheitssystem für die Schweiz» und
wird in Zusammenarbeit mit den anderen wissenschaftlichen Akademien des Landes
vorangetrieben. Gemeinsam erarbeiteten sie die sogenannte Roadmap. Dieses
Aktionsprogramm wird untermauert durch vier Teilprojekte. Das Projekt «Nachhaltige
Medizin» wird von der SAMW selbst betreut, während die Studien «Methoden zur
Bestimmung von Nutzen bzw. Wert medizinischer Leistungen und deren Anwendung
in der Schweiz und ausgewählten europäischen Ländern» und «Effizienz, Nutzung
und Finanzierung des Schweizer Gesundheitssystems» im Auftrag der AWS
durchgeführt werden. Das vierte Projekt wird von der TA-Swiss (TA steht für
Technologiefolgen-Abschätzung), einem weiteren Mitglied der AWS, geleitet. Es wird
hier nicht weiter erläutert.
Im Positionspapier «Nachhaltige Medizin» bekennt sich die SAMW zu einer «Medizin,
die den gegenwärtigen Bedarf deckt, ohne zu riskieren, dass zukünftige
Generationen ihren Bedarf nicht mehr decken können» [16]. Hier stützt sie sich auf
Daniel Callahan, der den Nachhaltigkeitsbegriff seit 2004 entscheidend prägt. Der
Begriff Rationierung kommt in dem Dokument nicht vor, was allerdings nicht bedeutet,
dass Nachhaltigkeit ohne Leistungsverweigerung auskommt. Der amerikanische
Ethiker lässt daran keinen Zweifel: Eine «nachhaltige Medizin anerkennt stets, dass
Rationierung ein Teil von jedem Gesundheitssystem ist und immer sein wird» [17].
Allem Anschein nach hat die SAMW seit der Veröffentlichung des
Rationierungsberichts das «elegante Durchwursteln» gelernt.
Die Studie zur Bestimmung des Nutzens der medizinischen Leistungen versteht die
AWS als einen Beitrag zur Entwicklung des Health Technology Assessment (HTA) in
der Schweiz. HTA ist ein methodologisch überaus kompliziertes und anspruchsvolles
Verfahren zur Bewertung medizinischer Technologien, Prozeduren, Medikamente
und Hilfsmittel. In der Schweiz werden HTA vom Swiss Medical Board durchgeführt.
Diese Einrichtung wurde 2011 von der SAMW, der Schweizerischen Konferenz der
kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK) und der Verbindung der
Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) gegründet. Der Bericht stellt ein Inventar der
HTA-Agenturen im In- und Ausland und der in den HTA-Prozessen zur Anwendung
kommenden Untersuchungsmethoden auf. Bemerkenswert ist die Einführung einer
Unterscheidung «zwischen der Generierung nutzenbezogener und
gesundheitsökonomischer Kenngrössen einerseits und der Nutzung solcher
Kenngrössen für Vergütungsentscheide andererseits» [18]. Anders ausgedrückt:
Priorisierung und Rationierung sind nicht gleichzusetzen. Während Erstere das
Ergebnis eines methodisch abgesicherten und wertneutralen Vorgehens ist, ist die
zweite Schlussfolgerung eine Wertung, die sich allenfalls darauf stützen kann.
Priorisierung ist Sache der Wissenschaft, Rationierung Sache der Politik. Damit ist
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das HTA fein raus. Mit Rationierung hat es definitiv nichts zu tun. Aus Sicht der
AGGP ergibt diese Unterscheidung jedoch nicht viel Sinn, denn eine Priorisierung
ohne Rationierung ist zweck- und eine Rationierung ohne Priorisierung konzeptlos.
Beide Verfahren gehören eng zusammen. Im Übrigen geht der Bericht «angesichts
zwangsläufig begrenzter Mittel» [19] von der Notwendigkeit einer Bestimmung des
Nutzens der medizinischen Leistungen aus. Damit bleibt der Bericht im
Rationierungsparadigma ökologischer Prägung hängen, auch wenn die Forderung
nach einer expliziten Rationierung nicht mehr gestellt wird.
Die Studie «Effizienz, Nutzung und Finanzierung des Schweizer
Gesundheitssystems» stellt den Versuch dar, Ineffizienzen im Schweizer
Gesundheitswesen zu orten, die damit verbundenen Kosten einzuschätzen und
Wege zur Effizienzsteigerung aufzuzeigen. Die Autoren und Autorinnen beziffern die
mit dem Mangel an Effizienz zusammenhängenden Kosten auf 6 bis 7 Milliarden
Franken, was «ca. 9,5 bis 11% der gesamten Gesundheitskosten» entspricht [20].
Der Bezug auf die gesamten Kosten ist bemerkenswert, denn er lässt vermuten,
dass das ganze Versorgungssystem, der öffentliche wie der private Sektor also, von
Ineffizienzen gekennzeichnet ist. Die zur Beseitigung der Fehlanreize
vorgeschlagenen Massnahmen sind allerdings nur für den öffentlichen
Gesundheitssektor, also für die nach KVG abzugeltenden Leistungen tauglich. Eine
Effizienzsteigerung im privaten Sektor scheint für die Entwicklung eines nachhaltigen
Gesundheitswesens nicht auschlaggebend zu sein. Direkt relevant in Bezug auf
Rationierung ist die im Bericht aufgeführte Unterscheidung zwischen produktiver und
allokativer Effizienz. Erstere bezieht sich auf den Aufwand, der betrieben werden
muss, um ein Produkt oder eine Dienstleistung zu erzeugen, während es bei
Letzterer um den Nutzen geht, den ein Erzeugnis für die Konsumentin oder den
Konsumenten bringt. Von einem ökonomischen Standpunkt aus wird Rationierung
gerne als Massnahme zur Steigerung der Allokationseffizienz angepriesen. Jedoch
nicht in diesem Bericht, in dem eingeräumt wird, dass «implizite
Rationierungsmechanismen negative gesundheitliche Folgen haben [können]» [21].
Das «elegante Durchwursteln» nimmt hier andere Wege. Der Begriff Rationierung
wird durch ein Synonym ersetzt. Das Wort Priorisierung wäre dafür ein Kandidat. Im
Bericht wird der Begriff «Prioritätensetzung» bevorzugt. Bei der Prioritätensetzung,
erklären die Autorinnen und Autoren, «
s
l
s lls
l
s
s
s
ss s
s
und begrenzten Ressourcen angemessen zu verteilen. Die Prioritäten können
beispielsweise in Form von Zielen, Standards, einem Leistungskatalog etc. definiert
sein» [22]. Was ist Prioritätensetzung, wenn nicht Rationierung, und zwar in ihrer
expliziten Form!
Obwohl die SAMW die Rationierung nicht mehr explizit fordert, bleibt sie aktiv am
Thema. Das Projekt einer nachhaltigen Medizin ist offensichtlich das neue Vehikel,
um ihr altes Vorhaben voranzutreiben. Lediglich die Argumentation hat sie angepasst
angesichts der Schwierigkeit, die Bevölkerung für den freiwilligen Verzicht auf
nützliche Gesundheitsleistungen zu gewinnen. Die SAMW agiert nun verdeckt. Das
entspricht nicht dem wissenschaftlichen Habitus, der Transparenz und Offenheit
fordert. Diese Haltung ist umso problematischer, als die SAMW von Subventionen
durch die öffentliche Hand lebt. Soll die Steuerzahlerin oder der Steuerzahler daraus
schliessen, dass ihr resp. sein Geld für geheime Rationierungsbestrebungen
eingesetzt wird? Eine Klärung ist notwendig.
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Quellen
[1] Güntert, B. (1998). Zwischen Rationalisierung und Rationierung. Ökonomische
und politische Strategien zur rationalen Allokation von Gesundheitsgütern. In:
Feuerstein, G. & Kühlmann, E. (Hrsg). Rationierung im Gesundheitswesen.
Wiesbaden: Ullstein Medical, S. 159–191.
[2]
Klein, R. & Maybin, J. (2012). Thinking about Rationing. London: King's Fund.
[3] Hadorn, D. C. & Holmes, A. C. (1997). The New Zealand Priority Criteria Project.
Part 1. Overview. British Medical Journal, 314, S. 131–134.
[4] DiPrete, B. & Coffmann, D. (2007). A Brief History of Health Services
Prioritization in Oregon. Oregon Health Services Commission.
http://www.oregon.gov/oha/OHPR/HSC/docs/prioritizationhistory.pdf (abgerufen
am 17.02.2014).
[5] Oregon Health Authority. Prioritization Methodology. Table 2: Population and
Individual Impact Measures.
http://staging.apps.oregon.gov/oha/OHPR/pages/herc/methodology.aspx#table1
(abgerufen am 14.02.2014).
[6] Die Position wird exemplarisch vertreten in: Rentchnick, P. & Kocher, G. (1980).
Teure Medizin. Für gezielte Reformen in unserem Gesundheitswesen. Bern:
Hans Huber.
[7] DiPrete & Coffman, 2007, S. 6.
[8] Oberlander, J., Marmor, T. & Jacobs, L. (2001). Rationing medical care:
Rhetoric and reality in the Oregon Health Plan. Canadian Medical Association
Journal, 164(11).
[9] Diese Argumentationslinie wurde massgeblich von Friedrich Breyer entwickelt
und vertreten, z.B. in: Breyer, F. (2004). Die Rationierung im Gesundheitswesen
ist unausweichlich. Positivliste, gekoppelt mit freiwilligen Zusatzversicherungen,
als gangbarer Weg. Neue Zürcher Zeitung, 31. Januar.
Der Gesundheitsökonom hat sich auch für die Einführung des Alters als
Rationierungskriterium eingesetzt, z.B. in: Breyer, F. (2007). Zum Konzept der
altersbezogenen Rationierung von Gesundheitsleistungen: zehn populäre
Irrtümer. In: M. Zimmermann-Acklin & H. Halter (Eds.), Rationierung und
Gerechtigkeit im Gesundheitswesen. Beiträge zur Debatte in der Schweiz (S.
225–236). Basel: Editores Medicorum Helveticorum (EMH).
[10] Diese Position hat den Charakter eines gesundheitspolitischen Programms. Sie
wird ausführlich dargestellt in: Unabhängige interdisziplinäre Arbeitsgruppe
«Gerechte Ressourcenverteilung im Gesundheitswesen» (1999). Manifest für
eine faire Mittelverteilung im Gesundheitswesen. Zürich.
[11] Christen, A., Hänggi, P., Kraft, C., Künzi, D., Merki, M. & Ruffner, J. (2013).
Gesundheitswesen Schweiz 2013. Der Spitalmarkt im Wandel. Zürich: Credit
Suisse, Global Research, S. 7.
[12] Ecopop, http://www.ecopop.ch/joomla/index.php/de/initiative-topmenu-330
(abgerufen am 22.01.2014).
[13] 2011 wurden netto Leistungen im Wert von 21'356 Milliarden Franken von der
obligatorischen Krankenversicherung bezahlt
s
s
[2013].
10
Statistik der obligatorischen Krankenversicherung 2011. Bern, Eidgenössisches
Departement des Innern, S. 9).
[14] Der Begriff wurde ursprünglich vorgeschlagen in: Mechanic, D. (1997). Muddling
Through Elegantly: Finding the Proper Balance in Rationing. Health Affairs,
16(5), S. 83–92.
[15] Die Position wird ausführlich dargestellt in: Sommer, J. H. (2007). Die implizite
Rationierung bleibt notwendig. Zum Konzept des «muddling through elegantly».
In: M. Zimmermann-Acklin & H. Halter (Eds.), Rationierung und Gerechtigkeit im
Gesundheitswesen. Beiträge zur Debatte in der Schweiz (S. 279–289). Basel:
Editores Medicorum Helveticorum (EMH).
[16] Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften (2012).
Nachhaltige Medizin. Positionspapier der Schweizerischen Akademie der
Medizinischen Wissenschaften (SAMW). Basel: SAMW, S. 10.
[17] Callahan, D., Sustainable Medicine. Project Syndicate, January 2004
http://www.project-syndicate.org/commentary/sustainable-medicine (abgerufen
am 15.01.2014).
[18] Gutzwiller, F., Biller-Andorno, N., Harnacke, C., Bollhalder, L., Szucs, T.,
Gutzwiller, F. et al. (2012). Methoden zur Bestimmung von Nutzen bzw. Wert
medizinischer Leistungen und deren Anwendung in der Schweiz und
ausgewählten europäischen Ländern. Bern: Akademien der Wissenschaften
Schweiz, S. VII.
[19] Ib., S. 1.
[20] Trageser, J., Vettori, A., Iten, R. & Crivelli, L. (2012). Effizienz, Nutzung und
Finanzierung des Gesundheitswesens. Bern: Akademien der Wissenschaften
Schweiz, S. X.
[21] Ib., S. 20.
[22] Ib., S. 43.
Weiterführende Literatur
tionierung im Gesundheitswesen – Politische Ökonomie einer
internationalen Ethikdebatte. In: Rationierung der Medizin.
Medizin, Band 17. Argument-Sonderband AS ' 93. Hamburg/Berlin: Argument, S. 40–
72.
Tobiska, H., Wiederkehr, S., Gobet, P. & Faller-Möller, M. (1999). Die Rationierung
im Gesundheitswesen: teuer, ungerecht, ethisch unvertretbar. Zürich: Aktion Gsundi
Gsundheitspolitik (AGGP).
Verein Demokratischer Ärztinnen und Ärzte (2012). Priorisierung – Rationierung
medizinischer Leistungen. Zeitschrift für eine soziale Medizin, Nr. 1.
Zimmermann-Acklin, M. & Halter, H. (Eds.). (2007). Rationierung und Gerechtigkeit
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Medicorum Helveticorum (EMH).
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Zitierweise
Aktion Gsundi Gsundheitspolitik. Rationierung von Gesundheitsleistungen (Stand:
Herbst 2014). Internetadresse (Abfragedatum eingeben).