Aufnahmegesuch Freiwillige Feuerwehr Sarstedt

Freiwillige Feuerwehr Sarstedt
– Ortsfeuerwehr Sarstedt –
Aufnahmegesuch
(gem. §9, Abs. 1 und 2 Satzung FF-Sarstedt)
Hiermit bitte ich um Aufnahme als aktives Mitglied in die Ortsfeuerwehr Sarstedt
Familienname
Vorname
Anschrift
Telefon privat
Fax
05066 /
Mobil
05066 /
Geburtsdatum:
EMail-Adresse
Höchste Führerscheinklasse
Erworben am:
Besteht oder Bestand eine frühere Mitgliedschaft in einer Feuerwehr ?
| NEIN | JA |
Bei Ja, Rückseite ausfüllen!
Gültig bis:
Erste Hilfe-Bescheinigung (Kopie ist beigefügt)
| NEIN | JA | Datum vom:
Arbeitgeber (Name, Straße, PLZ + Ort, Telefon)
Ich bin gesund und einverstanden mich ärztlich untersuchen zu lassen. Gemäß § 9, Abs. 2 (Satzung FF
Sarstedt) kann die Stadt Sarstedt ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand des Bewerbers
anfordern; die Kosten hierfür trägt die Stadt Sarstedt.
Einer Bereitschaft einer anderen Hilfsorganisation (z.B.: THW, DRK etc.) gehöre ich nicht an.
Die hier abgefragten persönlichen Daten werden elektronisch mit dem Verwaltungsprogramm der
Feuerwehren Niedersachsen erfasst und stehen zum internen Gebrauch zur Verfügung.
Ja, ich erkläre mich einverstanden, dass Fotoaufnahmen, die bei Veranstaltungen im Zusammenhang mit
der Feuerwehr Sarstedt gemacht werden, sowie die namentliche Nennung in Veröffentlichungen der
Feuerwehr Sarstedt, wie Jahresberichten, Internetseite der Feuerwehr, Zeitungsartikeln, o.ä. veröffentlich
werden.
Das Aufnahmegesuch ist vollständig ausgefüllt und unterschrieben beim Ortsbrandmeister abzugeben:
Kamerad Ulrich Meyer, Brahmsstraße 27, 31157 Sarstedt, Tel. 05066/692485
Das Kommando der Ortsfeuerwehr Sarstedt wird über das Aufnahmegesuch entscheiden.
Der Bewerber wird über die Entscheidung schriftlich benachrichtigt.
Sarstedt, den ________________
Unterschrift
Gesetzlicher Vertreter bei Minderjährigen
(Nur auszufüllen bei einer bestehenden oder früheren Mitgliedschaft in einer Feuerwehr)
1.) Mitgliedschaft in der Jugendfeuerwehr
Eintritt am:
Übernahme in die aktive Wehr am:
Leistungsspange erworben am:
2.) in folgenden Ortsfeuerwehren bin ich gewesen (Bescheinigung der letzten Dienststelle ist beigefügt):
Ortsfeuerwehr
Von – bis
3.) Dienstgrade
Dienstgrad
Seit
Feuerwehrmannanwärter / Feuerwehrfrauanwärterin
Feuerwehrmann / Feuerwehrfrau
Oberfeuerwehrmann / Oberfeuerwehrfrau
Hauptfeuerwehrmann / Hauptfeuerwehrfrau
1. Hauptfeuerwehrmann / 1. Hauptfeuerwehrfrau
Löschmeister / Löschmeisterin
Oberlöschmeister / Oberlöschmeisterin
Hauptlöschmeister / Hauptlöschmeisterin
1. Hauptlöschmeister / 1. Hauptlöschmeisterin
Brandmeister / Brandmeisterin
Oberbrandmeister / Oberbrandmeisterin
Hauptbrandmeister / Hauptbrandmeisterin
1. Hauptbrandmeister / 1. Hauptbrandmeisterin
4.) Folgende Funktionen habe ich bisher wahrgenommen (z.B. Kassenwart, Gruppenführer, etc.)
Funktion
Von – bis
5.) Lehrgänge (Kopien sind beigefügt)
6.) Folgende Ehrungen sind mir verliehen worden (Kopien sind beigefügt):
Ehrung
am