Listes 1 et 2 - Centre Hospitalier Universitaire de Saint

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Listes 1 et 2 - Centre Hospitalier Universitaire de Saint
Listes 1 et 2
INFORMATIONS SUR LES CONDITIONS
D'INSCRIPTION
AUX EPREUVES DE SELECTION AIDE-SOIGNANTE
DANS LES IFAS DU REGROUPEMENT LOIRE
Formation complète.
Aucune condition de diplômes n’est
requise pour se présenter
LISTE 1
Cf. notice et dossier d’inscription
correspondant
Formation complète.
Aucune condition de diplômes n’est
requise pour se présenter.
S’adresse exclusivement à des personnes
justifiant d’un contrat de travail, valide au
minimum entre le 29 janvier et le 2 mars
2016 inclus, avec un établissement de
santé ou une structure de soins.
LISTE 2
Cf. notice et dossier d’inscription
correspondant
Formation partielle
S’adresse aux candidats titulaires de l’un
des titres ou diplôme suivants :
DE auxiliaire de puériculture
DE ambulancier
DE auxiliaire de vie sociale
Mention complémentaire aide à
domicile
DE aide médico-psychologique
Titre professionnel d’assistant(e)
de vie aux familles.
Formation partielle
S’adresse aux candidats titulaires de l’un
des titres ou diplôme suivants :
Bac
professionnel
ASSP
(accompagnement, soins, services
à la personne)
Bac
SAPAT
(services
aux
personnes et aux territoires)
En terminale bac professionnel
ASSP sous réserve de l’obtention
du bac
En terminale bac SAPAT sous
réserve de l’obtention du bac.
LISTE 3
Cf. notice et dossier d’inscription
correspondant
Ces candidats peuvent faire le choix de
se présenter sur la LISTE 1 (Cf. Notice)
LISTE 4
Cf. notice et dossier d’inscription
correspondant
Les candidats titulaires de l’un de ces
BAC peuvent faire le choix de se
présenter sur la LISTE 1 (Cf. Notices)
Formation partielle post jury VAE
S’adresse aux candidats qui ont validé de POST VAE
1 à 7 compétences par le biais de la VAE. Cf. notice et dossier d’inscription
Peuvent entrer en formation sans passer correspondant
les épreuves de sélection.
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LES INSTITUTS DE FORMATION AIDES-SOIGNANTS DE LA LOIRE
NOTICE SELECTION AUX ETUDES CONDUISANT
AU DIPLOME D’ETAT D’AIDE-SOIGNANT
FORMATION COMPLETE
IFSI du CENTRE HOSPITALIER
DU FOREZ (Site de
MONBRISON)
2 Bd Gambetta
42600 MONTBRISON
04.77.96.71.30
CONDITIONS D'INSCRIPTION AUX
EPREUVES DE SELECTION
POUR L'ADMISSION DANS LES INSTITUTS DE FORMATION
AIDES-SOIGNANTS (IFAS)
DU REGROUPEMENT - LOIRE
RENTREE Septembre 2016 ou Janvier 2017 (IFAS Roanne)
En application de l'arrêté du 22 octobre 2005 modifié
Cette notice s'adresse uniquement aux candidats qui souhaitent se présenter aux
épreuves de sélection pour la formation complète aide-soignante dans les IFAS
de la Loire.
IFSI du CH de ROANNE
Centre hospitalier
28 Rue de Charlieu
Service N3
42300 ROANNE
04.77.23.79.80
Les candidats justifiant d’un contrat de travail, valide au minimum entre
le 29 janvier et le 2 mars 2016 inclus, avec un établissement de santé ou
une structure de soins, peuvent s’inscrire en liste 2 (Cf. annexe 4)
Les épreuves de sélection sont organisées en commun par les Instituts de la
Loire, section aide-soignante, quelle que soit la date d’entrée en formation,
septembre ou janvier. En conséquence, le candidat s’inscrit dans un seul
IFAS du département.
IFSI de L’HOPITAL du GIER
1 rue de la Fenderie BP 168
42403 ST CHAMOND Cédex
04.77.22.07.15
IFSI du CHU
Hôpital Bellevue Pav. 54
25 Bld Pasteur
42055 St ETIENNE Cedex 2
04.77.12.78.16
IRFSS CRF
41 rue Montferré
42100 ST ETIENNE
04.77.81.02.00
IFAS du Lycée Benoit Charvet
30 avenue Benoît Charvet
42021 ST ETIENNE Cedex 01
04.77.49.30.80
IFAS du Lycée La Salésienne
35 rue de la Richelandière
42100 ST ETIENNE
04.77.49.37.74
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1- CONDITIONS D'INSCRIPTION
1.1 - Avoir 17 ans au moins à la date de l’entrée en formation.
Aucune dispense d’âge n’est accordée et il n’est pas prévu d’âge limite supérieur.
1.2 ADMISSIBILITE
•
Aucune condition de diplôme n’est requise pour se présenter à l’épreuve écrite d’admissibilité.
•
Sont dispensés de l’épreuve écrite d’admissibilité :
1- Les candidats titulaires d’un titre ou diplôme homologué au minimum niveau IV (ex : Bac),
2- Les candidats titulaires d’un titre ou diplôme du secteur sanitaire ou social homologué au
minimum niveau V (ex : BEP sanitaire et social, BEPA option service aux personnes…),
3- Les candidats titulaires d’un titre ou diplôme étranger leur permettant d’accéder directement
à des études universitaires dans le pays où il a été obtenu,
4- Les étudiants ayant suivi une première année d’études conduisant au diplôme d’Etat
d’infirmier et n’ayant pas été admis en deuxième année.
1.3 - ADMISSION
Sont présentés à cette épreuve :
Les candidats ayant obtenu une note égale ou supérieure à 10/20 à l'épreuve écrite
d'admissibilité.
Les candidats inscrits, dispensés de l’épreuve écrite d’admissibilité.
1.4 – COMMENT S’INSCRIRE ?
Compte tenu du regroupement Loire (Cf. annexe 2, pages 9 et 10) vous devez choisir UN SEUL
INSTITUT DE FORMATION AIDES-SOIGNANTS dans la Loire.
Le dossier d’inscription doit être impérativement déposé ou transmis par voie postale dans l’IFAS
choisi. C’est là que se règleront les droits d’inscription.
Les candidats justifiant d’un contrat de travail avec un établissement de santé ou une structure de soins
peuvent se présenter aux épreuves de sélection et bénéficier d’un classement particulier en liste 2. (Cf.
Art 13 bis de l’arrêté du 22/10/2005 modifié). Se reporter à l’annexe 4, page 12.
OUVERTURE des INSCRIPTIONS :
Le LUNDI 30 NOVEMBRE 2015
CLOTURE des INSCRIPTIONS :
Le VENDREDI 29 JANVIER 2016
Cachet de la poste faisant foi
Ou dépôt pendant les heures d’ouverture du
secrétariat (Cf. annexe 2, page 9 et 10).
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2 - NATURE DES EPREUVES
Les épreuves de sélection comprennent une épreuve écrite d’admissibilité et une épreuve orale
d’admission.
2.1- UNE EPREUVE D'ADMISSIBILITE :
Une épreuve écrite anonyme, d'une durée de 2 heures, est notée sur 20 points.
Elle se décompose en deux parties :
a) A partir d’un texte de culture générale portant sur un sujet d’actualité d’ordre sanitaire et social, le
candidat doit :
- dégager les idées principales du texte,
- commenter les aspects essentiels du sujet traité.
Cette partie est notée sur 12 points et a pour objet d’évaluer les capacités de compréhension et
d’expression écrite du candidat,
b) Une série de dix questions à réponse courte :
- cinq questions portant sur des notions élémentaires de biologie humaine ;
- trois questions portant sur les quatre opérations numériques de base ;
- deux questions d’exercices mathématiques de conversion.
Cette partie a pour objet de tester les connaissances du candidat dans le domaine de la biologie humaine
ainsi que ses aptitudes numériques. Elle est notée sur 8 points.
DATE DE L'EPREUVE ECRITE D'ADMISSIBILITE :
MERCREDI 2 MARS 2016
APPEL à 13 h 45
EPREUVE de 14 h à 16 h
Les candidats reçoivent une convocation.
Si la convocation n’est pas parvenue une semaine avant l’épreuve, ou si elle comprend
des données erronées, le candidat doit contacter l’IFAS dans lequel il est inscrit.
Les candidats ayant obtenu une note supérieure ou égale à 10/20 sont déclarés admissibles.
La liste des candidats admissibles est affichée dans chaque IFAS à compter du mercredi 23 mars 2016 à
12 h 00, et éventuellement consultables sur le site internet de l’IFSI choisi.
Les résultats de cette épreuve sont communiqués par courrier.
2.2- UNE EPREUVE D'ADMISSION
Une épreuve orale d’admission, notée sur 20 points.
Elle se divise en deux parties et consiste en un entretien de 20 minutes maximum avec deux membres du
jury, un membre de l’équipe pédagogique de l’institut de formation et un professionnel infirmier
accueillant des élèves en stage, précédée de 10 minutes de préparation :
a) Présentation d’un exposé à partir d'un thème relevant du domaine sanitaire et social et réponse à des
questions.
Notée sur 15 points, cette partie vise à tester les capacités d’argumentation et d’expression orale du
candidat ainsi que ses aptitudes à suivre la formation.
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b) Discussion avec le jury sur la connaissance et l’intérêt du candidat pour la profession d’aidesoignant.
Cette partie, notée sur 5 points est destinée à évaluer la motivation du candidat.
Une note inférieure à 10/20 à cette épreuve est éliminatoire.
DATES PREVISIONNELLES des ENTRETIENS
Entre début MARS et FIN AVRIL 2016
La date de convocation à cette épreuve ne pourra en aucun cas être changée.
3 - RESULTATS ET AFFECTATION DANS LES INSTITUTS
A l'issue de l'épreuve orale d'admission et au vu de la note obtenue à cette épreuve, le jury établit les listes
de classement.
La première liste (liste 1) comprend une liste principale par IFAS et une liste complémentaire
départementale unique. (cf. art 10 bis de l’arrêté du 22/10/2005 modifié).
Le nombre de places en formation complète est précisé en annexe 2, pages 9 et 10 pour chaque IFAS.
La deuxième liste (liste 2), comprend une liste principale par IFAS et une liste complémentaire
départementale unique. (cf. art 13 bis de l’arrêté du 22/10/2005 modifié).
Le nombre de places en formation complète est précisé en annexe 2, pages 9 et 10 pour chaque IFAS.
Les résultats des épreuves de sélection sont affichés dans les IFAS.
Tous les candidats sont personnellement informés de leurs résultats, par courrier.
Si dans les 10 jours suivant l'affichage, le candidat classé sur liste principale ou sur liste complémentaire
n'a pas formulé par écrit sa demande d'admission, il est présumé avoir renoncé à son admission ou à son
classement ; sa place est proposée au candidat inscrit en rang utile sur cette même liste.
Les candidats appelés sur liste complémentaire se verront proposer une affectation en fonction des places
disponibles.
Les résultats des épreuves de sélection ne sont valables que pour la rentrée au titre de laquelle elles
ont été organisées, sauf cas particulier. (Cf. art 12 de l’arrêté du 22/10/2005 modifié).
PUBLICATION ET AFFICHAGE DES RESULTATS DE L’ADMISSION :
Le MERCREDI 11 MAI 2016 à 12 h 00
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4- CONSTITUTION DU DOSSIER
TOUT DOSSIER INCOMPLET A LA DATE DE CLOTURE DESS INSCRIPTIONS NE SERA
PAS PRIS EN COMPTE
Toutes les photocopies doivent être faites en format A4
Une photocopie de la carte d’identité recto verso, passeport, ou titre de séjour en cours de
validité.
5 timbres au tarif « lettre prioritaire » 20 g (timbre rouge),
1 photo récente (format carte nationale d’identité)
Le règlement des droits d'inscription 90 € pour 2016 (l’ordre du chèque est différent en fonction
de l’IFAS choisi. Vous référer au tableau annexe 2 pages 9 et 10).
Le dossier d’inscription complété et signé,
L’accusé de réception ci-joint, à compléter à timbrer et à joindre au dossier (sauf pour Roanne).
Candidats en liste 2 : fournir 1 photocopie du contrat de travail avec un Etablissement de santé
ou une structure de soins et l’annexe 4, page 11 dûment complétée par l’employeur.
L’engagement financier dûment complété et
éventuellement validé par les organismes
concernés (Annexe 3, page 10),
EN AUCUN CAS, LES DROITS D’INSCRIPTION NE SONT REMBOURSES
Les candidats dispensés de l’épreuve écrite doivent fournir :
Une copie d’un des titres suivants :
- Soit titre ou diplôme homologué au minimum au niveau IV ou enregistré à ce niveau au
répertoire national de certification professionnelle, délivré dans le système de
formation initiale ou continue français. (ex BAC ; BTA, DAEU …)
- Soit titre ou diplôme du secteur sanitaire ou social homologué au minimum au niveau V,
délivré dans le système de formation initiale ou continue français. (ex BEPSS, BEPA
option service aux personnes, CAP petite enfance, …..),
- Soit titre ou diplôme étranger ET attestation indiquant que le titre permet d’accéder
directement à des études universitaires dans le pays où il a été obtenu. (traduction des 2
documents par un traducteur agréé).
- Soit attestation de suivi d’une première année d’études conduisant au diplôme d’Etat
d’infirmier et n’ayant pas été admis en deuxième année.
5- ADMISSION DEFINITIVE
L'admission définitive dans un IFAS est subordonnée à : (Cf. article 2 de l’arrêté du 2 août 2013 fixant les
conditions d’immunisation)
1) La production au plus tard le premier jour de la rentrée, d'un certificat médical attestant que « le
candidat ne présente pas de contre-indication physique et psychologique à l'exercice de la profession
aide-soignant ».
Cette phrase doit apparaître sur le certificat délivré par un médecin agréé par l’ARS.
Attention cette consultation peut ne pas être remboursée.
La liste des médecins agréés de la Loire est disponible sur le site :
www.ars.rhonealpes.sante.fr
Rubrique médecins agréés de la Loire.
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2) La production au plus tard le jour de la première entrée en stage, d'un certificat médical précisant les
dates de vaccinations conforme à la réglementation en vigueur pour les professionnels de santé :
Antidiphtérique, antitétanique, antipoliomyélitique
Contre l'hépatite B avec les résultats de sérologie objectivant l’état de l’immunité
envers cette maladie.
Attention il faut plusieurs mois pour être immunisé.
Ces vaccinations sont obligatoires. Aucune dérogation ne pourra être accordée.
Du BCG (date) ou l’existence d’une cicatrice,
Un test tuberculinique de moins de trois mois (tuber test, intra dermo réaction).
Recommandations en vue des stages.
Un rappel anticoquelucheux lors du rappel DTP;
Un vaccin contre la varicelle si la maladie n’a pas été contractée dans la petite enfance, en
cas de doute faire pratiquer une sérologie;
Le vaccin contre la grippe saisonnière;
Si vos vaccinations obligatoires ne sont pas à jour le premier jour de stage, la mise en stage
sera reportée et la formation pourra être prolongée.
Vous devez faire vérifier par votre médecin votre couverture vaccinale dès votre inscription au
concours.
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ANNEXE 1
CALENDRIER DE LA SELECTION 2016
REGROUPEMENT – LOIRE
FORMATION AIDE-SOIGNANTE 2016-2017
Ouverture des inscriptions :
LUNDI 30 NOVEMBRE 2015
Clôture des inscriptions :
VENDREDI 29 JANVIER 2016
Epreuve ECRITE d'admissibilité :
MERCREDI 2 MARS 2016
Publication et affichage
des résultats d’admissibilité :
MERCREDI 23 MARS 2016 à 12 h
Cachet de la poste faisant foi
13 h 45 : appel
14 h 00 à 16 h 00 : épreuve
Tous les candidats reçoivent un courrier
Epreuve admission :
Publication et affichage
des résultats d’admission :
MARS / AVRIL 2016
LE MERCREDI 11 MAI 2016 à 12 h
Tous les candidats reçoivent un courrier
Rentrée 2016
Rentrée 2017 (IFAS Roanne)
LE JEUDI 1er SEPTEMBRE 2016
LE MARDI 3 JANVIER 2017
Aucun résultat ne sera communiqué par téléphone
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ANNEXE 2
PRESENTATION DES INSTITUTS DE FORMATION
AIDES-SOIGNANTS du REGROUPEMENT LOIRE
INSTITUTS DE FORMATION
AIDES-SOIGNANTS
DE LA LOIRE
HORAIRES dépôt des
dossiers
PLACES
1
DISPONIBLES
REUNIONS
D'INFORMATION
43
dont 3
élèves en
liste 2*
Mercredi
16/12/2015
de 16h00 à 17h30
et
Mercredi
13/01/2016
De 14h00 à 15h30
IFSI/IFAS/IFA du CHU de St-ETIENNE
Hôpital Bellevue – Pavillon 54
42055 SAINT ETIENNE CEDEX 2
L-M-M-J-V
04 77 12 78 16
Courriel : [email protected]
Site : www.chu-st-etienne.fr
Date de rentrée : 1er septembre 2016
Chèque à libeller à l’ordre du «trésor
public de St-Etienne »
De 8 h 30
à 16 h 30
IFSI/IFAS CENTRE HOSPITALIER DU
FOREZ (site de MONTBRISON)
2, Boulevard Gambetta
42600 MONTBRISON
04 77 96 71 30
Courriel : [email protected]
Site: www.ifsi-montbrison.info
Date de rentrée : 1er septembre 2016
Chèque à libeller à l’ordre du « trésor
public de Montbrison »
L-M-M-J-V
De 9 h 00
à 16 h 00
34
dont 2
élèves en
liste 2*
Mercredi 2/12/2015
de 14h00 à 16h00
et
Mercredi
06/01/2016
de 14h00 à 16h00
IFSI/IFAS de L’HOPITAL du GIER
1 Rue de la Fenderie
BP 168
42403 SAINT CHAMOND CEDEX
04 77 22 07 15
Courriel : [email protected]
Site : www.hopitaldugier.fr
Date de rentrée : 1er septembre 2016
Chèque à libeller à l’ordre du « trésor
public de St-Chamond »
1
L-M-M-J-V
De 8 h 30 à 12 h 00
et
de 13 h 00 à 16 h 00
26
dont 2
élèves en
liste 2*
Mercredi
16/12/2015
de 14h00 à 15h30
Fermé le lundi matin
Les reports accordés les années antérieures sont inclus dans le nombre de places disponibles annoncé.
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INSTITUT DE FORMATION
AIDES-SOIGNANTS
DE LA LOIRE
HORAIRES pour le
dépôt des dossiers
PLACES
DISPONIBLES
L-M-M-J-V
35
dont 2
élèves en
liste 2*
REUNIONS
D'INFORMATION
IFSI/IFAS du CENTRE HOSPITALIER de
ROANNE
Centre Hospitalier
28 Rue de Charlieu
Service N3
42300 ROANNE
04 77 23 79 80
Courriel : [email protected]
Site : http://www.chroanne.fr
Date de rentrée : 3 Janvier 2017
Chèque à libeller à l’ordre de la
« trésorerie de Roanne Centres
Hospitaliers »
De 9 h00
à 16 h 00
Institut Régional de Formation
Sanitaire et Sociale Croix Rouge
Française
41 Rue Montferré
42100 ST ETIENNE
04 77 81 02 00
Courriel : [email protected]
Site : http://irfss-rhone-alpes.croix-rouge.fr
Date de rentrée : 1er septembre 2016
Chèque à libeller à l’ordre de « l’IRFSS
Croix Rouge Française »
L-M-M-J-V
De 9 h 00
à 17 h 00
65
dont 2
élèves en
liste 2*
Mercredi 6/01/2016
de 14h00 à 16h00
Mercredi
16/12/2015
de 14h00 à 15h30
et
Mercredi
13/01/2016
De 16h00 à 17h30
IFAS du Lycée Benoit Charvet
30 Avenue Benoit Charvet
42021 ST ETIENNE Cédex 01
04 77 49 30 80
Courriel : [email protected]
Date de rentrée : 1er septembre 2016
Chèque de 50€ à libeller à l’ordre de
«Agent comptable du Lycée Simone
Veil »
IFAS du Lycée Polyvalent Privé La
Salésienne
35 Rue de la Richelandière
42100 ST ETIENNE
04 77 49 37 74
Courriel : [email protected]
Date de rentrée : 1er septembre 2016
Chèque à libeller à l’ordre de « IFAS
LPP La Salésienne »
L-M-M-J-V
De 9 h 00 à 12 h 00
et
de 13 h 30 à 16 h30
(hors vacances scolaires
et mercredi après-midi)
L-M-M-J
De 8 h 30 à 13 h 00
et
de 14 h 00 à 16 h00
Vendredi de
8 h 30 à 13 h00
13
Mercredi 9/12/2015
dont 1 élève
de 14h00 à 16h00
en liste 2*
13
Mercredi 2/12/2015
dont 1 élève de 14h00 à 16h00
en liste 2*
(hors vacances
scolaires)
* Liste 2 : candidats bénéficiant d’un contrat de travail avec un établissement de santé ou une structure de soins et relevant de
l’article 13 bis de l’arrêté du 22/10/2005 modifié relatif à la formation conduisant au diplôme professionnel d’aide-soignant.
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ANNEXE 3
ENGAGEMENT FINANCIER
FORMATION AIDE SOIGNANTE 2016/2017
L’admission définitive est subordonnée à :
- l’accord médical nécessaire pour l’entrée en formation (voir notice d’inscription)
- l’engagement financier
COCHER obligatoirement la (ou les) rubrique(s) 1 et/ou 2 selon votre cas
Je soussigné(e) : ................................................................................................................................
Né(e) le :
....................................................................
Domicilié(e) :.....................................................................................................................................
1 - Certifie avoir entrepris les démarches relatives aux conditions possibles
de financement de la formation
2
- A défaut de prise en charge, je m’engage à financer personnellement ma formation
Somme à régler pour les frais de formation :
PRISE EN CHARGE :
4944,00 €2
TOTALE
PARTIELLE
❐
❐
❐
❐
❐
PERSONNELLE :
EMPLOYEUR :
CIF :
POLE EMPLOI :
REGION
❐
❐
❐
❐
❐
Tableau à compléter et à faire valider dans le cas d’une prise en charge éventuelle par un
organisme. Ceci permettant de justifier que le candidat a effectivement fait les démarches
nécessaires.
ORGANISMES CONTACTES
Fait à :
2
Le :
DATE
Le candidat nous a contactés en vue d’une
prise en charge en cas de réussite
VISA DE L’ORGANISME
Signature précédée de la mention "lu et approuvé"
Pour les mineurs signatures des parents
Tarif 2015 soumis à l’avis du conseil régional Rhône Alpes (les frais de formation diffèrent selon les IFAS)
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ANNEXE 4
POUR LES CANDIDATS INSCRITS EN LISTE 2
FORMATION AIDE-SOIGNANTE 2016-2017
Les candidats justifiant d’un contrat de travail avec un établissement de santé ou une structure de soins
peuvent se présenter aux épreuves de sélection et bénéficier d’un classement particulier : liste 2 (Cf. Art
13 bis de l’arrêté du 22/10/2005 modifié).
CADRE A REMPLIR PAR L’EMPLOYEUR
Je soussigné, NOM ______________________________Prénom__________________________
Fonction : ________________________________________________________________
Représentant de : ❐ Structure de soins
❐ Etablissement de santé
Nom et Adresse de l’établissement :
Tél : _____________________________Courriel___________________________________
Atteste que :
M _____________________________________________________ (nom et prénom du contractuel)
est titulaire d’un contrat de travail, au sein de l’établissement, valide au moins du 29 janvier
jusqu’au 2 mars 2016 inclus.
En qualité de _______________________________________(fonction du contractuel)
Il sera demandé au candidat de fournir, le premier jour des épreuves, une attestation d’emploi à la
date du 2 mars 2016.
Fait à :
Signature
Le :
Tampon de l’établissement
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IFAS DE
Secrétariat gestion concours AS
04 77
ACCUSE de RECEPTION 2016
Cette fiche vous sera retournée par l’IFAS à réception de votre dossier, veillez compléter vos
noms et adresse au dos et l’affranchir au tarif en vigueur.
L’IFAS accuse réception de votre dossier d’inscription ainsi que du règlement des frais de sélection
Dossier complet
Dossier incomplet
Pièces manquantes :
-
Les convocations individuelles seront adressées environ quinze jours avant les épreuves écrites.
Si votre convocation ne vous était pas parvenue une semaine avant les épreuves, il serait de
votre intérêt d’en informer l’IFAS.
Fait à
le :
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A
SELECTION POUR L’ENTREE EN
FORMATION AIDE-SOIGNANTE
Affranchir
Au tarif
Lettre
En
vigueur
Adresse du destinataire
Auquel se rapporte cet avis
(A remplir par le candidat)
M ………………………………………………………………………………
(NOM et Prénoms)
…………………………………………………………………………………
(Rue et numéro)
…………………………………………………………………………………
(CP et ville)
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