Juin 2010 Bulletin n° 48
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Juin 2010 Bulletin n° 48
Juin 2010 Bulletin n° 48 Siège social : 14, rue de l’Ecole 67310 Traenheim : 03-88-50-50-16 E-mail : [email protected] Présidents d’honneur : M. Gilbert SCHAAL, Président Fondateur ┼ M. Hubert DENNI ┼ Mlle Marie-France MAZIER ┼ Mme Fernande SCHAAL, Vice-Présidente d’honneur CONSEIL D’ADMINISTRATION : M. Gilbert GERHARD PRESIDENT 14, rue de l’Ecole 67310 Traenheim - E-mail : [email protected] 03-88-50-50-16 09-60-40-91-61 M. Bernard FEUERSTOSS VICE-PRESIDENT TRESORIER-ADJOINT 16, rue des Bonnes Gens 67700 Saverne - E-mail : [email protected] 03-88-91-20-30 06-63-87-19-20 Mme Marie-Rose GERHARD VICE-PRESIDENTE 14, rue de l’Ecole 67310 Traenheim - E-mail : [email protected] 03-88-50-50-16 09-60-40-91-61 Mme Elisabeth KAISER DESGIGOT SECRETAIRE 27, quai des Alpes 67000 Stasbourg - E-mail : [email protected] 03-88-61-22-94 06-66-89-90-62 M. Johann MANSY TRESORIER 62, route de Bischwiller 67300 Schiltigheim - E-mail : [email protected] 06-83-52-85-26 Mlle Joëlle DESGIGOT SECRETAIRE-ADJOINTE 18, rue de Genève 67000 Strasbourg - E-mail : [email protected] 03-88-24-51-84 06-71-12-32-50 Mme Brigitte DOUGADOS ASSESSEUR 3, route de Soultz 68500 Guebwiller - E-mail : [email protected] 03-89-74-63-92 Mme Marie-Thérèse FEUERSTOSS ASSESSEUR 16, rue des Bonnes Gens 67700 Saverne - E-mail : [email protected] 03-88-91-20-30 Mme Nicole KLEIN ASSESSEUR 8, rue Rameau 67310 Wasselonne - E-mail : [email protected] 03-88-87-06-76 M. José LELIEVRE ASSESSEUR 2, rue de la Carpe 67115 Plobsheim - E-mail : [email protected] 03-90-00-89-46 06-26-59-56-11 Mme Nicole NOCK ASSESSEUR 8, rue des Jasmins 67310 Wasselonne - E-mail : [email protected] 03-88-87-08-26 M. Jean-Marie OSWALD ASSESSEUR 16, rue des Vignes Guising 57410 Bettviler 03-87-09-80-93 06-75-75-45-50 C.C.M. Westhoffen n° 10278 01462 00020139302 56 SOUFFLE D’AMITIÉ _______________ SOMMAIRE ________________ SOMMAIRE …………………………………………………………………………………………………………………………… 1 ÉDITORIAL : ……………………………………………………………………………………………………………………… 2 L’OXYGÉNOTHÉRAPIE DE LONGUE DURÉE : PR WEITZENBLUM ……………… 3-7 ÉCHOS DE L’AMIRA ………………………………………………………………………………………………………… 8 NOS SORTIES EN PHOTOS …………………………………………………………………………………………… 9 PLANTES ET MÉDICAMENTS : LA MÉSALLIANCE ? ……………………………………… 10-16 MOTS CROISÉS N° 48 …………………………………………………………………………………………………… 17 TOUT CE QU’IL FAUT SAVOIR SUR LE CANCER DU POUMON ………………… 18-23 COIN DES LECTEURS… COIN DES LECTURES… BIENFAITS DE LA RESPIRATION ABDOMINALE ………………………………… 24-25 LES FEMMES VICTIMES DE BPCO ……………………………………………………………… 26 LE SYNDRÔME D’APNÉES HYPOPNÉES OBSTRUCTIVES DU SOMMEIL …… 27-29 ASTHME, OUVREZ VOS POUMONS ! ………………………………………………………………………… 30-31 SOLUTION DES MOTS CROISÉS ………………………………………………………………………………… 32 LES LEGUMES BULBES FORTIFIENT VOS ARTÈRES ……………………………………… 33-34 PISSALADIÈRE – QUICHE AUX POIREAUX – PESTO D’AIL DES OURS 35 « LE NOUVEAU PORT » – poème de Joëlle REITENBACH-PEIFFER … 36 « A JEAN-CLAUDE, mon mari » : poème de Gabrielle STADLER … BULLETIN N° 48 Dépôt Légal : Juillet 2010 Rédaction : Par les Membres de l’Association, Rédaction et le Corps Médical. le Comité de Directrice de rédaction : MME BRIGITTE DOUGADOS Dactylographie et mise en page : Mmes B. DOUGADOS et M.R. GERHARD Imprimé : Par l’Imprimerie RIED - DRUCK D. KEHL GOLDSCHEUER 1 ÉDITORIAL L’Assemblée Générale est l’occasion, une fois par an, de faire le bilan des actions écoulées et des projets d’avenir. Le premier objectif de nos prédécesseurs, il y a plus de 25 ans était de « briser l’isolement des insuffisants respiratoires » ! Il n’a rien perdu de son actualité. Certes, les outils techniques ont bien évolué (voir l’article cicontre du Professeur WEITZENBLUM) et offrent une plus grande autonomie aux insuffisants respiratoires, mais le regard des autres, quand on est trachéotomisé ou « affublé » de lunettes à oxygène, n’est pas facile à supporter… en particulier pour les femmes : il faut une certaine force de caractère pour oser se montrer. C’est là que les rencontres entre personnes « du même bord » peuvent faciliter un nouveau départ. Dans ce but, nous avons mis de nombreuses sorties au programme. Hélas, certains de nos membres sont trop malades pour se déplacer… Pour eux tout particulièrement, nous avons organisé l’opération « Chocolats de Noël ». A cette occasion, nous avons sillonné toute l’Alsace et découvert des situations parfois dramatiques ! Notre bulletin « SOUFFLE D’AMITIE », désormais en couleur, complété par l’« AMIRA EXPRESS », maintient également le lien entre les membres. De plus, nous avons pris l’habitude, depuis un an, de leur passer un coup de fil, le jour de leur anniversaire. Par ailleurs, nous venons de lister les personnes qui désirent un contact téléphonique plus régulier, ainsi que celles qui se réjouiraient d’une petite visite. Nous sommes en train de mettre en place un moyen de satisfaire ces demandes. L’autre objectif, c’est d’informer les malades. A ce propos notre bulletin, le « SOUFFLE D’AMITIE », s’efforce de les tenir au courant dans le domaine médical, légal, les appareillages… Un complément d’informations leur est fourni par « LA VOIX DES AIR », le bulletin de la FFAAIR. Nous essaierons aussi de compléter l’information par des conférences de spécialistes, ou des opérations « Portes Ouvertes » chez les prestataires. Et, moyen d’information quasi indispensable à notre époque : un site Internet est en préparation ! Un des nouveaux objectifs de l’AMIRA, c’est de faire de la prévention auprès du grand public. Si l’apnée du sommeil est de mieux en mieux connue, la BPCO reste quasiment ignorée. Or, plus une BPCO est dépistée à temps, plus le malade, s’il se prend en charge de manière adéquate, a de chances de ralentir la spirale infernale du déconditionnement (Voir le témoignage, dans ce bulletin, d’un de nos membres atteint de la maladie). C’est la raison pour laquelle nous avons procédé à des « Mesures du Souffle » dans les grandes surfaces, afin d’inviter les personnes, dont le débit respiratoire est insuffisant, à consulter un pneumologue. Un autre objectif encore, c’est d’inciter nos membres insuffisants respiratoires à faire du réentraînement. Les bienfaits de pratiques sportives adaptées ne sont plus à démontrer. Certains pneumologues encouragent leurs patients à se prendre en charge dans ce domaine, mais il faut bien reconnaître que dans notre région, les centres de réhabilitation respiratoire ne sont pas légion. L’association « L’AIR DE RIEN » vient de se créer, il y a un an. Elle offre ce service, mais manque cruellement de moyens financiers. Aussi, l’AMIRA va-t-elle s’engager à ses côtés, en prenant en charge une partie du coût de ces séances pour nos membres demandeurs. Mais dans ce but, il faut trouver des subventions : c’est pourquoi nous démarchons des annonceurs, des partenaires, des organismes capables de nous épauler. Le travail dans ce domaine ne manque pas ! 2 Nous remercions M. Brayé, notre ex-trésorier, de nous avoir laissé une situation financière saine. Notre reconnaissance va également à son épouse et à Mme Baysang pour leur investissement durant la période passée au sein de notre équipe. L’oxygénothérapie de longue durée dans l’insuffisance respiratoire chronique Professeur Emmanuel WEITZENBLUM, Service de Pneumologie, CHU de Strasbourg. L’oxygénothérapie de longue durée (OLD) est l’un des traitements majeurs de l’insuffisance respiratoire chronique, laquelle est définie par une hypoxémie chronique, c’est-à-dire une chute de la PaO2 (pression partielle en oxygène dans le sang artériel) qui traduit une insuffisance de l’oxygénation au niveau pulmonaire. L’OLD est un traitement relativement récent puisqu’en France elle ne s’est développée réellement qu’à la fin des années 1980. Elle a bénéficié des progrès technologiques de ces 20 dernières années (concentrateurs, oxygène liquide) et de la prise en charge par la collectivité (Caisses de Maladie) de ce traitement coûteux. Après un rappel historique, qui me paraît nécessaire, je développerai les principaux aspects de l’OLD : résultats, indications, différentes sources d’oxygène, modalités pratiques du traitement, observance. Rappel historique L’oxygène (O2) est un gaz médical connu de très longue date. On peut dire qu’avant 1950-1960 il n’était utilisé pratiquement qu’en milieu hospitalier et lors d’épisodes d’aggravation de l’insuffisance respiratoire. Il était utilisé à des forts débits et il est important de souligner qu’à cette époque on ne disposait pas en routine de la mesure des gaz du sang artériel ni de l’oxymétrie transcutanée qui nous paraissent tellement naturelles aujourd’hui. La mise au point de la mesure des gaz du sang artériel dans les années 1950-1960 et les progrès technologiques dans la mise à disposition de l’oxygène ont permis de mieux codifier l’utilisation de l’O2 médical en milieu hospitalier, mais l’O2 n’était pas utilisé au long cours au domicile des patients, essentiellement parce que l’on redoutait ses effets dépresseurs sur les centres respiratoires d’où possibilité d’aggravation importante de l’hypercapnie (taux de CO2 dans le sang artériel) et d’apparition d’une « carbonarcose ». En fait, on s’est rendu compte dans les années 1960 que l’oxygène utilisé à des débits modérés (de l’ordre de 2-3 litres/min) chez des patients en état stable (c’est-à-dire en dehors d’une « exacerbation » de l’insuffisance respiratoire) n’aggravait pas l’hypercapnie et était bien toléré par les patients. Les premières études sur les effets de l’O2 administré en continu à des insuffisants respiratoires sévères traités à domicile ont été réalisées aux Etats-Unis et en Grande-Bretagne et publiées à la fin des années 1960. Elles ont suscité le développement de l’OLD, mais il faut souligner que le nombre de patients inclus dans ces études était limité et que la durée de l’étude n’était généralement que de quelques mois. Dix ans plus tard, deux études majeures réalisées à nouveau aux Etats-Unis (NOTT) et en Grande-Bretagne (MRC), publiées en 1980 et 1981, ont porté sur des effectifs de patients beaucoup plus importants et sur une période de suivi de quelques années. Les résultats étaient très encourageants puisque l’OLD améliorait significativement l’espérance de vie par rapport aux patients non traités. Ces deux études fondamentales marquent réellement le début de l’ère moderne de l’OLD. En France l’OLD à domicile a été initiée par Pierre LEVI-VALENSI à Amiens dès 1970. Il disposait de l’O2 liquide. L’auteur de ces lignes a débuté l’O2 à domicile en Alsace en 1976, avec de l’oxygène gazeux, mis à disposition par les pharmaciens qu’il tient à 3 remercier pour leur coopération, et avec l’appui des Caisses Primaires de Sécurité Sociale. Les premiers concentrateurs d’O2 sont apparus en France dans les années 1980 et l’O2 liquide n’a été disponible sur une large échelle qu’à partir de 1990. Le système associatif de l’ANTADIR date de 1981. C’est à cette époque qu’ont été mis au point les premiers protocoles de prise en charge de l’OLD par l’Assurance Maladie. L’ANTADIR a eu un certain temps le monopole de la prise en charge de l’OLD à domicile, mais ce n’est plus le cas depuis longtemps et de nombreux prestataires sont présents sur le « marché », offrant les mêmes services que le système associatif. La simplicité de la mise à disposition de l’O2 de nos jours ne doit donc pas faire oublier que l’OLD a une « histoire » et qu’il y a 40 ans elle n’était pas disponible en France. Il ne faut pas oublier non plus que seuls les pays développés ont un accès réel à l’OLD. Effets bénéfiques de l’OLD Si l’OLD a pris un tel essor à partir de 1980, c’est parce que les études NOTT et MRC, signalées ci-dessus, et publiées en 1980 et 1981 dans de grands journaux médicaux, ont montré clairement que l’OLD améliore de façon indiscutable et statistiquement significative la survie des patients BPCO franchement hypoxémiques. Rappelons que le terme de BPCO englobe la bronchite chronique obstructive, l’emphysème pulmonaire et leur association. La BPCO est documentée par les résultats des EFR. L’hypoxémie est démontrée par la mesure des gaz du sang artériel. On parle d’hypoxémie lorsque la PaO2 (pression partielle d’oxygène dans le sang artériel mesurée par ponction artérielle) est inférieure à 70mmHg. Les malades inclus dans les études NOTT et MRC avaient tous une hypoxémie importante avec une PaO2 inférieure à 55-60mmHg. Les résultats favorables de l’OLD ne s’appliquent qu’à ce type de patients. Tous les insuffisants respiratoires et tous les patients BPCO ne relèvent donc pas d’une OLD : elle n’est prescrite qu’à des patients franchement hypoxémiques. Une étude relativement récente a d’ailleurs montré que l’OLD n’améliorait pas l’espérance de vie de patients BPCO dont l’hypoxémie n’est pas sévère (PaO2 supérieure à 60mmHg) comparés à des patients ayant le même degré d’hypoxémie mais ne recevant pas d’O2 à domicile. Les effets bénéfiques de l’OLD en dehors de l’amélioration de l’espérance de vie, qui représente bien sûr l’élément le plus positif, sont : - L’amélioration de la qualité de vie, ce qui inclut l’activité, les possibilités de marche et de déplacement, la vie sociale, la vie sexuelle etc. - L’amélioration des troubles neuropsychologiques parfois rencontrés (troubles de la mémoire et des fonctions cognitives). - L’amélioration de l’hypertension pulmonaire qui est une conséquence de l’hypoxémie prolongée et qui peut aboutir, en l’absence d’OLD, à une insuffisance de la partie droite du cœur, dénommée insuffisance cardiaque droite. - L’amélioration du transport de l’oxygène vers les tissus périphériques (cerveau, muscles, reins, muscle cardiaque etc.). Indications de l’OLD - 4 Les insuffisances respiratoires liées à une BPCO ; ce sont de loin les plus fréquentes. La stabilité d’une hypoxémie importante (PaO2 inférieure à 60mmHg) doit être vérifiée par 2 mesures des gaz du sang artériel séparées par au moins un mois ; ces contrôles doivent être effectués en dehors de toute exacerbation de la maladie (épisode infectieux bronchique ou pulmonaire par exemple). - Par extension on prescrit l’OLD dans d’autres affections respiratoires chroniques conduisant à l’insuffisance respiratoire, avec les mêmes critères que pour la BPCO (PaO2 inférieure à 60mmHg de façon persistante). Ces affections sont : o La fibrose pulmonaire diffuse et les pathologies qui s’en rapprochent, o Certaines scolioses et cyphoscolioses, o La mucoviscidose, affection grave à transmission héréditaire, première cause d’insuffisance respiratoire chez les sujets de moins de 35 ans. L’OLD permet de retarder le recours à la transplantation pulmonaire, seul traitement efficace à l’heure actuelle. o Le syndrome obésité-hypoventilation, qui est une insuffisance respiratoire rencontrée chez certains grands obèses. L’OLD est souvent associée à une ventilation non invasive nocturne. Cette petite liste est loin d’être exhaustive. Dans toutes ces affections les résultats de l’OLD sont globalement moins bons que dans la BPCO. A côté des indications ci-dessus qui font l’objet d’un consensus et de recommandations officielles des Sociétés Scientifiques, certaines indications de l’OLD sont discutées et ne font pas l’objet d’un accord unanime : - Faut-il traiter par oxygénothérapie limitée à l’exercice les patients (généralement BPCO) dont l’hypoxémie est absente ou modérée au repos mais apparaît nettement au cours des efforts ? Les Caisses d’Assurance Maladie prennent en compte cette indication et remboursent l’OLD. - Faut-il traiter par oxygénothérapie nocturne les malades (généralement BPCO) dont l’hypoxémie ne devient franche qu’au cours du sommeil ? Nous manquons d’études démonstratives dans ce domaine et on préconise actuellement de ne pas prescrire d’OLD purement nocturne à ces patients. Les trois sources d’oxygène actuellement disponibles Ce sont les concentrateurs (ou extracteurs) d’O2, l’O2 gazeux et l’O2 liquide. Leurs avantages et leurs inconvénients respectifs apparaissent sur les 3 tableaux ci-joints. L’oxygène gazeux n’est plus guère utilisé en France, sauf pour la déambulation (bouteilles d’O2 portables qui ont l’inconvénient d’être relativement lourdes). En pratique l’OLD est assurée soit par des concentrateurs qui ont l’avantage d’être mobiles et de pouvoir être déplacés dans l’appartement, mais qui ont l’inconvénient de ne pouvoir permettre une oxygénothérapie de déambulation ; soit par l’O2 liquide qui est la source d’O2 recommandée pour les patients qui se déplacent souvent en dehors de leur domicile. Des concentrateurs portables, de petite taille, sont disponibles, mais leur coût est élevé. Les débits d’O2 varient généralement de 1,5 à 3 litres/min, mais ils peuvent être plus faibles, par exemple dans les insuffisances respiratoires dites restrictives (cas de la cyphoscoliose) ou plus élevés dans des insuffisances respiratoires avec hypoxémie sévère. Le débit d’O2 est déterminé en fonction de mesures précises de la PaO2 (gaz du sang artériel) ou de la saturation en O2 (oxymétrie de pouls) faites sous O2. Le débit d’O2 doit être systématiquement augmenté, d’au moins 1 litre/minute lors de la déambulation et des efforts. Durée quotidienne de l’OLD. Observance du traitement. Les études de références mentionnées ci-dessus, qui ont suscité le développement de l’OLD, ont porté sur des patients BPCO recevant de l’O2 pendant au moins 15 à 16H/24H. 5 On sait que les résultats de l’OLD sont d’autant meilleurs que la durée d’administration quotidienne est plus élevée. L’idéal est de prendre l’O2 pendant 24H/24H, mais ce n’est pas facile à concilier avec la poursuite de certaines activités, le souhait de quitter son appartement etc… De ce point de vue l’O2 liquide a permis des progrès très substantiels puisqu’il permet l’oxygénothérapie de déambulation. En pratique on conseille au médecin (le plus souvent des pneumologues) de prescrire 18H d’OLD/jour et l’on proscrit les interruptions longues de plus de 3H/jour : elles peuvent avoir des effets défavorables sur l’oxygénation de certains organes et sur l’hypertension pulmonaire présente chez certains patients. Comme pour tout traitement, médicamenteux ou autre, l’observance de l’OLD est très variable d’un patient à l’autre et elle est parfois médiocre. La période d’initiation du traitement est particulièrement critique à cet égard. Des études ont montré qu’en moyenne la durée du traitement quotidien est inférieure de 2-3H à la durée prescrite. Or la durée quotidienne de l’OLD est un élément capital. Comment améliorer l’observance du traitement ? - D’abord en augmentant la durée de l’OLD prescrite (18H/jour et plus si possible) puisqu’il est démontré que le meilleur critère prédictif de la durée de l’OLD effective est la durée prescrite. Il ne faut pas prescrire 12H/jour, ni même 15H/jour sauf cas particuliers, mais plus de 16H, et mieux, plus de 18H/jour. - Il faut assurer aux patients qui le souhaitent la possibilité d’oxygénothérapie lors des activités, des courses, de la marche, des voyages. C’est aujourd’hui possible grâce au développement considérable de l’O2 portable liquide. - Enfin, et surtout, et cet aspect est trop souvent négligé, il faut fournir au patient une information suffisante sur l’OLD, ses objectifs, ses modalités, ses résultats etc. Il est utile d’organiser des réunions d’information, de mettre sur pied des programmes d’enseignement même si cela représente une lourde charge, de distribuer des brochures etc. - Il est par ailleurs capital de suivre de façon très régulière ces patients et ce suivi multidisciplinaire inclut le médecin généraliste, le pneumologue, des soignants, des kinésithérapeutes etc. Si des avancées sont réalisées dans les domaines énumérés ci-dessus, on peut espérer que les effets favorables de l’OLD sur l’espérance et la qualité de vie vont encore progresser, notamment chez les patients BPCO, au cours des années à venir. Tableau 1 : Avantages et inconvénients des 3 principales sources d’oxygène AVANTAGES Oxygène gazeux - - Permet d’obtenir les débits les plus élevés Peut être utilisé pour la déambulation (petits cylindres d’O2 portables) Facile à obtenir INCONVENIENTS - 6 La quantité d’oxygène disponible est limitée Les cylindres sont lourds et assez volumineux Risque d’explosion La maintenance doit être très stricte Le coût est relativement élevé Tableau 2 : Avantages et inconvénients des 3 principales sources d’oxygène AVANTAGES Concentrateur INCONVENIENTS Pas de limitation du volume d’O2 fourni Possibilité de débits élevés (association de 2 concentrateurs) Maintenance relativement simple Coût relativement modeste Facile à obtenir (en tout cas dans les pays développés) - - - - FiO2 < 100%, en particulier en cas de débits élevés Ne permet pas d’oxygénothérapie de déambulation Tableau 3 : Avantages et inconvénients des 3 principales sources d’oxygène Oxygène liquide - La quantité d’oxygène disponible est importante Permet d’obtenir des débits modérés à élevés C’est le système le plus pratique pour la déambulation (O2 liquide portable) - - Risque de brûlure thermique N’est disponible qu’à proximité d’agglomérations importantes, La maintenance doit être stricte C’est de loin le système le plus cher Installateur de monte - escalIers Conseil et grande gamme d’équipements et de finitions Installation assurée par des professionnels des métiers de l’élévation Service après-vente proche de chez vous Venez visiter notre salle d’exposition au 2 rue Pierre et Marie Curie - 67540 Ostwald Tél. 03 88 55 51 88 - Fax 03 88 55 51 90 E-mail : [email protected] Site : www.tme-ascenseurs.com Bénéficiez de 25% de crédit d’impôt 7 ECHOS DE L’AMIRA 8 ECHOS DE L’AMIRA • 14 décembre 2009 : Visite à l’hôpital de Saales. Mais deux personnes seulement étaient au rendez-vous, la plupart des malades n’ayant pas eu accès à l’information. Il faudra donc revoir l’annonce de ce type d’opération. Nous y retournerons au printemps. • 16 décembre 2009 : assemblée générale de l’ADIRAL sous la présidence du professeur Sauder. Le directeur, M. Hagenbach, a présenté le budget prévisionnel 2010. Nous avons pu visiter, ensuite, les nouveaux locaux de l’ADIRAL, qui dispose désormais de son propre réservoir d’oxygène liquide. • Opération « Tournée du Père Noël » : durant toute la période des fêtes, les membres du Conseil d’Administration et quelques amis de l’AMIRA ont sillonné les routes d’Alsace pour distribuer les boîtes de chocolats, et prendre contact avec les membres de l’association. • 16 janvier 2010 : Bilan de l’opération « Tournée du Père Noël » • 22 janvier 2010 : rencontre avec M. Schaeffer, Président du Théâtre Alsacien de Saverne, qui se propose, au nom du CA, de nous offrir la recette de la séance du 28 mars. • 23 janvier : plusieurs membres de l’association ont profité de l’opération Portes Ouvertes d’AUXILIA MEDICAL pour découvrir « l’envers du décor » d’un prestataire, et entendre l’exposé du Professeur WEITZENBLUM concernant l’oxygénothérapie de longue durée dans l’insuffisance respiratoire chronique, dont le compte rendu est reproduit dans ce numéro. • 30 janvier 2010 : Présentation des vœux à l’Auberge du NEULAND à Colmar. Un certain nombre d’anciens de l’AMIRA se sont retrouvés avec plaisir autour d’un déjeuner raffiné, malgré un temps hivernal rigoureux, qui a rendu le déplacement quelque peu périlleux. Le cadre idyllique et l’accueil chaleureux des « patrons » nous incitent à retourner sur les lieux à la belle saison. • 14 mars : L’Assemblée Générale a réuni 70 personnes. Le buffet a été assuré par M. Pierre NAEGEL, chef à la retraite, qui nous a gâtés pour un prix d’ami. Mmes IMBS, DESGIGOT et FEUERSTOSS ont proposé des décorations de table, des œufs de Pâques au crochet et des arrangements floraux au profit de l’association. Catherine NEISS, elle aussi membre de l’AMIRA, a apporté une touche d’exotisme avec l’association péruvienne, ALTIPLANO. Des personnes extérieures à l’AMIRA ont exposé leurs chefs d’œuvres et montré leur savoir-faire : ainsi, l’artiste peintre TATIANA de Wasselonne, Mme KLEIN Eléonore, spécialiste des « frivolités », et Mmes « Les Abeilles de l’Ouvroir de Wasselonne ». Nos plus chaleureux remerciements à tous ceux et celles qui ont contribué à l’embellissement et l’animation de cette journée. Pour clore ce moment de convivialité, le tirage au sort du gros lot a rapporté à M. et Mme KLEIN, un week-end en Forêt Noire. • 28 mars : Représentation de la pièce de théâtre « LE MINET GALANT » de Feydeau à Saverne ! Après la pièce, le président, M. SCHAEFFER, a remis un chèque de 1600€ à notre association. Un grand bravo aux artistes pour l’excellente après-midi qu’ils nous ont fait passer grâce à leurs talents, et un grand merci pour leur exceptionnelle générosité. • 14 avril : Visite aux insuffisants respiratoires à l’hôpital de SAALES. Cette fois, notre visite a été bien annoncée, puisque 16 personnes étaient présentes au rendez-vous. Mais quel sera l’avenir de l’hôpital ? Pour l’instant il semble incertain ! 30 janvier 2010 : Présentation des vœux à L’Auberge du Neuland à Colmar 14 mars : L’Assemblée Générale 28 mars : Représentation de la pièce de théâtre « LE MINET GALANT » de Feydeau à Saverne 9 Plantes et médicaments : la mésalliance ? Les associations plantes/médicaments font parfois des cocktails détonants. Voici comment et pourquoi il faut être prudent quand on les mélange. Faut-il avoir peur de prendre du mélilot lorsqu’on est cardiaque ? Une tisane d’eucalyptus modifie-t-elle le taux de glycémie ? Il faut le savoir, les associations plantes et médicaments sont loin d’être anodines. Et les deux approches ne sont pas toujours faciles à combiner. Selon les doses, ils peuvent avoir des conséquences non souhaitées sur la santé, mais la quantité n’est pas seule responsable. Les médecins préfèrent éloigner ces risques en décourageant leurs patients d’avoir recours aux plantes. Ils ont aussi une autre bonne raison de ne pas être à l’aise : les références documentées traitant de ces questions sont quasiment inexistantes. Heureusement, l’expérience des naturopathes et des herboristes est riche d’enseignements. C’est pourquoi nous avons souhaité faire le point sur les contre-indications, précautions, voire effets secondaires connus à ce jour. Mais, au-delà de ces conseils, il nous semble important de ne pas perdre de vue ses propres priorités en matière de choix de santé. Ainsi, on présente souvent les plantes comme responsables d’interférences ; or les seules interactions médicamenteuses entraînent 8 000 décès par an, selon le ministère de la Santé. Les plantes sont beaucoup moins nocives car elles relèvent naturellement du précepte d’Hippocrate : « d’abord ne pas nuire ». Précaution L’aubépine : attention au retour de manivelle ! L’aubépine est connue depuis le Moyen Âge comme régulateur cardiaque. Il faut cependant savoir qu’un surdosage entraîne un risque de dépression respiratoire et cardiaque avec brachycardie (le cœur bat à moins de 60 pulsations par minute…). Listing Dix plantes « sensibles » Parmi les plantes les plus utilisées, voici celles qui ont été associées à des interactions médicamenteuses significatives. Si vous êtes sous traitement, mieux vaut prendre des précautions : ail (Allium sativum) ; aloès (Aloe vera) ; dong quai (Angelica sinensis) ; ginkgo (Ginkgo biloba) ; ginseng (Panax ginseng) ; éleuthérocoque (Eleutherococcus senticosus) ; kava (Piper methysticum) ; millepertuis (Hyperricum perforatum) ; onagre (Oenothera biennis) ; réglisse (Glycyrrhiza glabra). 10 Chahut sur le système cardio-vasculaire On connaît assez bien les plantes qui peuvent perturber l’action des médicaments anticoagulants. Le mélilot ou l’aspérule, par exemple, peuvent interagir avec une molécule comme la warfarine que l’on retrouve dans nombre de médicaments destinés à fluidifier le sang. Ils amplifient l’effet de celle-ci. A l’inverse, d’autres plantes ont un effet inhibiteur de la warfarine : c’est le cas de la racine de l’angélique de Chine (dong quai), de l’huile de bourrache, de l’huile d’onagre, de la reine-des-prés, du ginkgo, de l’ail. Certaines plantes peuvent avoir un effet inhibiteur sur l’agrégation plaquettaire. Bien sûr, les plantes citées ci-dessus sont concernées, mais il faut aussi mentionner la myrtille, le gingembre, le ginseng, le reishi et le curcuma. Enfin, de nombreuses plantes abaissent ou élèvent la tension artérielle de façon sensible. Parmi celles qui abaissent la tension, on trouve au premier rang l’ail et l’aubépine mais aussi la feuille d’olivier. Naturellement, elles seront en opposition avec des médicaments qui chercheront à avoir un effet hypertenseur. La réglisse, le maté, le ginseng ou la yohimbine ont l’effet inverse. Pour ceux qui sont traités pour le cholestérol, méfiez-vous de la levure de riz rouge. Ce produit, issu d’un champignon microscopique élevé sur le riz, est un excellent hypocholestérolémiant. Sa prise régulière fait nettement baisser les taux de LDL et de triglycérides. Mais ses effets s’ajoutent à ceux des médicaments abaissant le taux de cholestérol, ainsi qu’à ceux des médicaments anticoagulants. On soupçonne aussi la levure de riz rouge d’amplifier les effets d’autres médicaments susceptibles de provoquer une myopathie : ketoconale (antifongique), ciclosporine (immunodépresseur), fibrates et gemfibrozil (hypolipidémiants), néfazodone (antidépresseur) et les inhibiteurs de protéase (utilisés dans le cadre des multi thérapies anti-VIH). Des molécules dissonantes Des recherches sont en cours pour mieux comprendre comment certaines plantes ont des actions très précises sur certains types de médicaments. Les différentes molécules interagissent dans l’intestin. Ainsi on a mis en évidence que les feuilles de romarin peuvent avoir une incidence sur la vinblastine et la doxorubicine, deux principes actifs entrant dans la composition de médicaments anti-cancer. Mais des plantes ont parfois l’effet inverse. Le poivre ou le piment, par exemple, sont connus pour augmenter l’absorption de la théophylline, qui est utilisée contre l’asthme. Dans ce cas-là aussi il convient d’être prudent car on risque le surdosage. 11 Interactions nerveuses… Les médicaments antidépresseurs font partie d’une médecine moléculaire très pointue et complexe. Lorsque des plantes auront des interférences avec ces médicaments qui sont puissants, ce ne sera pas anodin. A contrario, il existe aussi des plantes puissantes pouvant s’opposer à ces médicaments, dans le cadre de la dépression notamment. C’est le cas du millepertuis. Cette fleur agit sur la gestion de la sérotonine dans l’organisme, or « l’hormone rose » empêche un certain type d’antidépresseurs d’agir, notamment ceux qu’on appelle les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS). Donc il faut choisir : ou bien on prend un médicament IRS auquel cas on ne prend pas de millepertuis, ou on fait le choix du millepertuis mais indépendamment d’une médication de ce type. Une personne médicalement suivie en discutera avec son médecin, son psychiatre ou son psychologue. De même, on soupçonne aussi la valériane et la passiflore d’avoir des actions un peu similaires bien que moins puissantes sur les produits intervenant sur l’humeur, y compris les benzodiazépines. Enfin, le kava, puissant décontractant du système nerveux (très en vogue bien qu’interdit en Europe car il serait toxique pour le foie) doit faire l’objet d’une grande attention : il interfère avec tous les médicaments qui agissent sur le système nerveux central, notamment les antidépresseurs et les neuroleptiques… Quant au cannabis, utilisé parfois sous le manteau, il faut savoir que c’est aussi un perturbateur pour tous ces médicaments… Incompatibilité Le millepertuis : un cas d’école : Le millepertuis peut aujourd’hui être conseillé à double titre. Soit en tant qu’antidépresseur dans un cadre médical, soit en tant que normalisateur de l’humeur en tant que complément alimentaire. C’est une plante exceptionnelle dans les deux cas, mais il faut savoir que le millepertuis a de nombreuses interactions avec des médicaments, ou plutôt il existe de nombreux médicaments présentant des interférences avec le millepertuis. Retenons surtout : les anticoagulants, les contraceptifs oraux, les immunodépresseurs (la ciclosporine notamment) et les antidépresseurs. Glycémie et diabète : prudence ! Les plantes ayant des vertus hypoglycémiantes sont nombreuses. Leurs modes d’action sont souvent très complexes avec des effets soit régulateurs soit modérateurs du sucre dans le sang. Il faut bien évidemment prendre la plus grande précaution pour associer un médicament antiglycémique à une plante présentant une action de ce type. Il peut en effet y avoir aussi bien des effets combinés positifs (susceptibles d’entraîner un surdosage) que négatifs (l’action du médicament est contrariée). L’aigremoine, la racine de bardane, les feuilles de myrtilles, les feuilles de damiana, l’éleuthérocoque, l’eucalyptus, mais aussi le 12 galéga, le haricot, la feuille d’olivier… toutes ces plantes peuvent en infusion modérer ou réguler la glycémie. Mais, en cas de prise de médicaments hypoglycémiants, mieux vaut éviter ces associations. Citons le cas particulier de l’aloès (Aloe vera), un produit aujourd’hui extrêmement banalisé et pourtant susceptible de provoquer des interactions cliniquement significatives. La médecine ayurvédique nous a enseigné que l’aloès avait d’excellentes propriétés hypoglycémiantes ou antidiabétiques, propriétés qui ont été validées par plusieurs études cliniques. C’est ici que la plus grande prudence s’impose car il est avéré que l’effet du gel d’aloès s’ajoute à celui du glyburide (Diabeta), un médicament antidiabétique, et cet effet pourrait aussi s’additionner à celui des médicaments dont l’action est hypoglycémiante. Par ailleurs, son principe actif, l’alloïne, s’ajoute aussi aux effets des médicaments laxatifs. Le bon zeste Une orange parfois bien amère… L’orange amère (Citrus aurantium) est couramment utilisée pour favoriser la perte de poids, la perte d’appétit ou pour lutter contre certaines formes de troubles du sommeil ou des manifestations de nervosité passagères. Mais voilà : on sait maintenant qu’elle contient de la synéphrine, dont les effets sur le système cardiovasculaire sont néfastes. Selon certaines études, l’association synéphrine / caféine serait mauvaise pour l’organisme. On la déconseille aussi aux personnes présentant des troubles de la circulation ou de la thyroïde. On sait en outre que l’association du zeste d’orange amère avec des hypertenseurs, des sympathomimétiques ou des inhibiteurs de la monoamine oxydase pourrait causer de l’hypertension et des troubles cardio-vasculaires. Enfin, tout comme le jus de pamplemousse, l’orange amère contient des furocoumarines, substances qui peuvent interférer avec des antihypertenseurs, des antifongiques, des agents chimiothérapeutiques et des glucocorticoïdes. Circulation sanguine Zoom sur le ginkgo : Le ginkgo améliore les troubles de la mémoire ou de l’attention, les troubles visuels ou auditifs d’origine vasculaire, les douleurs des jambes provenant d’une mauvaise circulation, etc. On en a même tiré un excellent médicament, le Tanakan. Mais les plantes ou médicaments qui peuvent interagir avec le ginkgo sont nombreux. Qu’on en juge : son action anticoagulante peut s’ajouter à celle de l’ail, du ginseng, du saule, du trèfle rouge, mais aussi à celle des anticoagulants allopathiques, et augmenter les risques de saignements. Heureusement, des études cliniques ont démontré qu’aux doses habituellement recommandées, cette association est sans conséquence sur les personnes en bonne santé. 13 Les traitements hormonaux en question… Le système hormonal est un système d’équilibre et par essence fragile. Certaines plantes favorisent naturellement le retour de l’équilibre hormonal comme la sauge ou l’armoise (pour le cycle féminin). En tout cas, on ne peut pas soumettre au système hormonal, qui par définition est un système d’informations, des stimuli opposés. Il ne sait pas gérer ces contradictions. C’est pourquoi, soit on suit un traitement hormonal allopathique et on s’y tient, auquel cas on évitera toutes les plantes qui peuvent présenter des actions sur la médication proposée par le médecin, soit on fait appel à une complémentation de produits naturels pour remédier à un déséquilibre. On ne peut combiner médicaments et plantes ! Au niveau des hormones thyroïdiennes par exemple, il n’existe pas de plantes qui contiennent de la tri-iodothyronine (T3) ou de la thyroxine (T4) mais en revanche on peut trouver des plantes qui stimulent l’activité de la thyroïde, notamment celles qui contiennent de l’iode, à savoir les algues de mer, comme le fucus. Au contraire, l’argile a un effet modérateur. Elle se prend par voie interne à petites doses. Mais si vous optez pour ce traitement, pas question de prendre le médicament bien connu qui s’appelle le Lévothyrox. Les hormones féminines, les oestrogènes et la progestérone soulèvent également le même problème. Dans la famille des oestrogènes, on trouve des plantes qui peuvent aider le système à mieux comprendre ses équilibres notamment la sauge, l’armoise ou l’achillée, ou alors des plantes qui vont elles-mêmes apporter des molécules ressemblant à des oestrogènes, des phyto-oestrogènes : le kudzu, le houblon, le trèfle, le soja, l’alfalfa… Côté progestérone, le gattilier, l’alchémille, la verveine officinale ou la mélisse apportent de la même façon de la progestérone-like. Il est important de le savoir lorsque l’on prend un traitement hormonal de substitution. Une femme prévenue en vaut deux ! Logique Misez sur la synergie Le phénomène des synergies n’est pas étudié avec les médicaments allopathiques. On s’efforce juste de savoir si un médicament est compatible avec un autre. Au contraire, les herboristes savent comment marier les plantes. C’est pour cette raison que les médicaments et les plantes vont mal ensemble. Le monde de synergies des produits naturels est peu compatible avec le monde des médicaments basé sur des oppositions. Effets secondaires Un herboriste regarde les plantes en face Tout herboriste sérieux le sait, l’emploi de plantes pour se soigner n’est jamais bénin, voici pourquoi : 14 Les plantes peuvent engendrer des phénomènes d’allergies. C’est le cas des salicacées en raison de leur teneur en salicylates (principe actif proche de celui de l’aspirine) : peuplier, bouleau, reine-des-prés, saule blanc. Dans la mesure où l’on y est allergique, il faut être prudent avec ces plantes. Et ne pas en consommer en même temps que l’aspirine… Les plantes peuvent engendrer des phénomènes de photosensibilisation. Appliquées sur la peau, les huiles essentielles extraites des agrumes peuvent entraîner un effet bronzant trop fort et par conséquent des brûlures. C’est aussi l’inconvénient du millepertuis : l’hypéricine qu’il contient photo-sensibilise la peau. Il faut cependant en absorber une quantité non négligeable et faire des expositions soutenues au soleil pour avoir une réaction forte ! la berce du Caucase (Heracleum Mantegazzianum) est une géante toxique à ne pas confondre avec la berce commune, de taille plus modeste. Les plantes peuvent entraîner des phénomènes d’irritations locales. Beaucoup ont des sucs agressifs. On n’applique donc pas une plante sur la peau, qui est un organe fragile, si on ne la connaît pas bien. Attention aux accidents, par exemple ne confondez pas la berce de chez nous, avec la berce du Caucase, qui peut entraîner des brûlures… Les plantes peuvent provoquer un phénomène inflammatoire. L’harpagophytum, bien qu’il présente des contre-indications beaucoup plus réduites que les anti-inflammatoires médicamenteux, n’en est pas moins contre-indiqué chez les sujets hypersensibles. Des aliments qui ne passent pas… Bien que ce vaste domaine reste en partie lui aussi inexploré, l’alimentation est bien évidemment susceptible d’agir sur une médication et d’altérer celle-ci. On connaît la recommandation de base : ne pas boire d’alcool, notamment avec tous les médicaments entraînant une perte de vigilance (antidépresseurs, neuroleptiques…) mais aussi avec les antibiotiques. On sait maintenant aussi qu’il faut éviter la caféine avec ces derniers, en particulier ceux qui contiennent de l’énoxacine, de la ciprofloxacine et de la norfloxacine, couramment utilisés dans le traitement des infections urinaires (cystites). La caféine ne fait pas bon ménage non plus avec la théophylline, un antiasthmatique, qui a les mêmes effets qu’elle… Elle se marie mal également avec les médicaments intervenant sur le système nerveux central. On ne sait pas toujours qu’il faut consommer avec beaucoup de parcimonie les aliments riches en vitamine K comme le chou, les brocolis, les épinards, le persil, la laitue, l’avocat ou les abats quand on prend des médicaments anticoagulants. Ces aliments diminuent l’efficacité du traitement et augmentent le risque de thromboses. Il est conseillé, en cas de traitement avec des anticoagulants oraux, de ne pas manger plus d’une portion de légume par jour et de ne pas 15 puissant Un anticholestérol trop parfait… Le pamplemousse est remarquable quand on a trop de cholestérol. Plusieurs études l’ont démontré. Celle menée par la chercheuse israélienne Shela Gorinstein est très claire : les patients qui avaient consommé un pamplemousse rouge par jour ont vu leur taux de cholestérol total chuter de 15,5% et de 7,6% avec le pamplemousse blanc. Du coup, un tel remède naturel s’associe mal avec la chimie allopathique. De fait, le jus de pamplemousse augmente de façon importante l’absorption des médicaments anticholestérol dans l’organisme. C’est le cas avec la simvastatine et, dans une moindre mesure, l’atorvastatine. Un jus de pamplemousse pris en même temps que la simvastatine peut mulriplier par 15 l’absorption du médicament et provoquer des atteintes musculaires graves. Il est donc conseillé d’éviter de prendre un jus de pamplemousse dans les deux heures qui précèdent la prise. Ou d’opter pour le régime pamplemousse, sans médicament… modifier brutalement ses habitudes alimentaires. On sait encore moins que le jus de pamplemousse interagit fortement avec les médicaments anticholestérol en augmentant de façon importante son absorption par l’organisme ainsi qu’avec les immunosuppresseurs préconisés contre les rejets de greffes (tacrolimus, ciclosporine…). Une prise concomitante de ces derniers avec un jus de pamplemousse, de façon quotidienne, peut endommager le rein. D’une façon générale, selon les recommandations de l’AFSSAPS, il faut faire attention aux agrumes : ils doivent par exemple être évités avec l’aspirine ou les anti-inflammatoires « sous peine de majorer ou de déclencher des brûlures d’estomac ou des reflux acides ». Même le meilleur demande parfois un peu de prudence : le thé vert, par exemple, doit être consommé avec une grande modération en présence d’anticoagulants, de warfarine, d’aspirine, de barbituriques, de benzodiazépines et de stimulants du système nerveux. Quant à la réglisse, sous forme de bonbon ou de boisson anisée, les hypertendus – sous médication ou non – doivent s’en abstenir ! Douleur Quand la plante est l’antidote au médicament Contre les migraines, les problèmes respiratoires ou contre les douleurs, il existe aujourd’hui quelques médicaments à base de caféine ou en contenant significativement. Si ce médicament « passe mal » parce que vous ne supportez pas la caféine, ou si vous l’avez surdosé, sachez qu’il existe un très bon antidote naturel : le kudzu. Un excès de café ou d’un médicament contenant de la caféine, par exemple Claradol Caféiné, sera parfaitement contré par la prise de gélules de kudzu ou d’une cuillère à café de fécule de kudzu. Détente et soulagement assuré ! Comme quoi les plantes ne sont pas uniquement synonymes d’interactions négatives… Jean François ASTIER – naturopathe Source : revue « PLANTES & SANTE » octobre 2009 16 MOTS CROISES MOTS CROISES N° 48 A B C D E F G H I J K L M N O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 HORIZONTALEMENT : 1. De Genève, Pascal Lamy le combat vigoureusement. 2. On en parle surtout à ses débuts – Artères. 3. Idole de Ramsès – Outil rudimentaire de sondages, ou objet d’un autre type de sondage, pas très ragoûtant ! – Symbole d’un métal toxique – Expression du talent. 4. Bien de chez nous ! 5. Il encercle la prunelle – Le temps de quelques révolutions sur la Terre – Liquide – Bout de fer. 6. Liliacée – Colorant résultant de la cokéfaction. 7. Cardinal – Randonnées – Vieux fusil. 8. Rassembler – Pareil – Au cœur du berceau. 9. Palefrenier chargé des cracks – Hélices. 10. Procédure médicale d’urgence – Etablissement d’enseignement supérieur à cursus court. 11. Canton suisse – Aval de la Garonne. 12. Trouble – Il circule à Tirana – Courroux. 13. Frauderaient. 14. Obstacle voisin du pépin – Recueillent tous les suffrages – Encore trop jeune pour porter le bonnet ! 15. Cité sagienne – Démantibulée. VERTICALEMENT : A. Donner un avant-goût – Idole d’Ulysse ou d’Agamemnon. B. Note – En horreur – Sodium des tout-petits – Détînmes. C. Colorai d’argile – Grandes plaines herbeuses d’Amérique du Sud. D. Normandie depuis Deschanel ou France depuis de Gaulle. E. Berné – Tel le platine du mètre-étalon – Vieille vache ! F. Migraine – On le trouve après Jekyll, et avant Hyde – Chef des Insurgeants de 1774. G. Chargé plus ou moins, on le rencontre aussi en fin de réunion – Symbole d’un gaz évoquant la planète, natale de Superman – Jeu africain. H. Comme des sciences sans conscience – Ravit – Agent de voyages, parfois sans retour ! I. Pas forcément Vilaine, mais toujours au même endroit. J. Quand on l’a vue, on peut en mourir ! – Useras. K. Aristo, mais tout juste… - Ville du Nigeria. L. À la tombée du soir – Mesure – Dernière demeure d’Homère ? M. Idole des jeunes… et des moins jeunes ! – Dans l’Eure, mais pas forcément sur-le-champ. N. Selon la légende, le fatal retard de Grouchy en aurait été la cause – Blanc cassé – À la carte. O. Massif en Provence – Annonce la fin d’une fugue. 17 TOUT CE QU’IL FAUT SAVOIR SUR LE CANCER DU POUMON Par Anne-Sophie Glover-Bondeau Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), 1,3 millions de personnes meurent d’un cancer du poumon chaque année dans le monde. Causes, symptômes, traitements, recherche…Zoom sur ce cancer. Un cancer fréquent et meurtrier Les cancers du poumon sont les plus répandus dans le monde avec 900 000 nouveaux cas par an chez l'homme et 330 000 chez la femme. Le cancer du poumon est l'une des formes les plus fréquentes de cancer. Il tue par an 1,3 millions de personnes dans le monde, soit près de 18% des décès par cancer. Plus de 4 cancers du poumon sur 5 sont liés au tabac. Les hommes sont actuellement plus touchés que les femmes. Néanmoins, cette tendance tend à disparaître compte tenu de l'augmentation du tabagisme féminin. En France, on estime qu’en 2005, ce cancer a été responsable de plus de 26600 décès. La même année, plus de 30600 nouveaux cas ont été diagnostiqués dans notre pays. Le cancer du poumon représente la première cause de mortalité par cancer chez l'homme. Il est la troisième cause de mortalité chez la femme après celui du sein et du cancer colorectal. Cependant, la fréquence de ce cancer augmente chez les femmes : elle a été multipliée par 4 en 10 ans chez les femmes de 35 à 45 ans: augmentation de 5,8 % par an, avec 7000 cas par an. Le cancer dont la mortalité est la plus élevée 85% des patients qui développent un cancer du poumon en meurent : il s'agit d'un des cancers les plus meurtriers. La moitié des patients atteints meurent au cours de la première année suivant le diagnostic et 80% d'entre eux dans les deux ans. Le risque diminue fortement en cas d'arrêt de la cigarette et le taux de survie est largement supérieur lorsque la maladie est précocement diagnostiquée. Source: American Thoracic Society, juin 2009 Le cancer broncho-pulmonaire Le cancer du poumon est en premier lieu un cancer de la bronche qui envahit ensuite le poumon. Il faut donc plutôt parler de cancer broncho-pulmonaire. Il existe deux grands types de cancers du poumon. Ceux dits « à petites cellules » représentent environ 15 % des cancers diagnostiqués. L’autre type, les cancers pulmonaires « non à petites cellules » représentent la grande majorité des cancers du poumon diagnostiqués (environ 85 %). On distingue trois principaux sous-types de cancers pulmonaires non à petites cellules : les carcinomes épidermoïdes, les adénocarcinomes et les carcinomes à grandes cellules. A savoir : le cancer du poumon apparaît le plus souvent entre 45 et 70 ans. 18 Les femmes, de plus en plus touchées Conséquence de l’augmentation du tabagisme chez la femme, le cancer du poumon est devenu la première cause de mortalité par cancer chez la femme aux Etats-Unis, devant le cancer du sein. Les évolutions des habitudes en matière de tabagisme expliquent, en partie, la progression de l'impact du cancer du poumon sur les femmes. En l’espace d’un demi-siècle, l’âge de la première cigarette a baissé de 7 ans chez les femmes, au lieu de 2 ans chez les hommes. Le tabagisme régulier apparaît désormais 9 ans plus tôt chez les femmes au lieu de 7 ans chez les hommes. Il s’ensuit une exposition au tabac plus précoce et plus intense. La courbe d’incidence du cancer du poumon chez la femme a été multipliée par 4 entre 1980 et 2005, alors que celle des hommes n’a augmenté que de 46%. Selon l'assurance maladie, cette tendance dramatique devrait se poursuivre durant les 2 prochaines décennies du fait de l'augmentation du tabagisme féminin depuis la deuxième guerre mondiale. En outre, la maladie atteint les femmes plus jeunes et pour une moindre consommation de tabac. En effet, différentes études, dont une étude suisse de 2009, ont montré que les femmes étaient plus sensibles que les hommes aux effets toxiques du tabac. Source : European Society for Medical Oncology, 3 mai 2009 Symptômes Malheureusement les symptômes du cancer du poumon sont rarement très clairs et spécifiques, ce qui fait qu'on découvre souvent une tumeur par hasard, par exemple après une radio. Le poumon ne contenant pas de terminaison nerveuse, l’apparition d’une tumeur pulmonaire ne provoque pas directement de douleur. Celle-ci devient perceptible quand une tumeur atteint certains tissus comme la plèvre, ou lorsqu'elle appuie sur des structures nerveuses avoisinantes. La tumeur peut également comprimer ou envahir d’autres organes et provoquer d’autres symptômes. Certains signes doivent amener à consulter : Toux rebelle Crachements de sang même minimes Douleur thoracique persistante Essoufflement Infections bronchiques répétées Modification de la voix Gonflement du cou et de la face, surtout le matin au réveil Hippocratisme digital : bombement inhabituel des ongles et élargissement des phalanges du bout des doigts Maux de tête, phlébites, signes neurologiques avec confusion mentale… Le cancer du poumon peut aussi se manifester par des signes généraux : fatigue, amaigrissement, fièvre prolongée… Ces symptômes ne sont pas « spécifiques » du cancer, c'est-à-dire qu’ils peuvent être causés par d'autres maladies. Il est important de consulter un médecin si l'un d'eux persiste plusieurs jours, d'autant plus en cas de tabagisme. Tout symptôme respiratoire apparaissant chez une personne tabagique doit conduire celle-ci à consulter. 19 Diagnostic Un examen clinique suivi d'une radiographie pulmonaire, constituent les premières étapes dans le diagnostic du cancer du poumon. Le médecin peut en outre prescrire un examen d’imagerie, appelé scanner ou tomodensitométrie. Quels que soient les résultats de ces examens, seule une biopsie peut permettre d'affirmer la présence ou l'absence de cancer. Cette technique consiste à prélever un fragment de tissu suspect pour l’étudier au microscope. Les biopsies sont effectuées lors d'une bronchoscopie, un examen qui permet au médecin d'observer les voies aériennes à l'aide d'un tube équipé d'un système optique. Cette exploration est réalisée par un pneumologue, sous anesthésie locale, à l’hôpital ou en clinique. La biopsie permet non seulement de savoir si le patient est bien atteint de cancer, mais aussi d’obtenir des indications sur le type de cancer dont il souffre (cancer « à petites cellules » ou « non à petites cellules ») Les facteurs de risque du cancer du poumon Certaines personnes ont une susceptibilité particulière de développer un tel cancer mais on ne sait pas encore bien les identifier ni pourquoi. Certains facteurs augmentent les risques de développer un cancer du poumon. On peut agir sur les facteurs identifiés : ► Le tabagisme est le principal facteur de risque de cancer du poumon: à lui seul, il est à l’origine d’environ 90% de toutes les maladies liées à ce cancer. La fumée du tabac ne nuit pas seulement aux fumeurs eux-mêmes : le tabagisme passif augmente également les risques. Le pourcentage de cancer broncho-pulmonaire chez les patients non fumeurs est en augmentation, notamment chez les femmes. ► Les expositions professionnelles : les personnes exposées à des substances cancérigènes telles l’amiante ont un risque accru de cancer du poumon, risque aggravé si elles sont fumeuses. ► Les facteurs environnementaux, comme la pollution atmosphérique (implication pas encore démontrée). ► Les facteurs hormonaux et/ou biologiques chez les femmes, même si dans l’immédiat on ne peut pas réellement agir sur ces facteurs Sources : Association pour la Recherche sur la Cancer, cancer du poumon, 2009 ; Le cancer du poumon : les traitements Il existe trois principaux types de traitements du cancer du poumon : la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie. Chacune de ces approches peuvent être utilisées seules ou associées, en fonction de chaque cas. La chirurgie La chirurgie, lorsqu'elle est possible, reste le seul traitement curatif du cancer du poumon, elle consiste à enlever la tumeur dans sa totalité. L'étendue de la chirurgie dépend de la taille et de la localisation de la tumeur : on réalise l'ablation de tout (pneumonectomie totale) ou partie (lobectomie) du poumon atteint. 20 La radiothérapie La radiothérapie utilise des faisceaux d'électrons pour détruire les cellules cancéreuses et empêcher leur prolifération. Comme avec la chirurgie, il s'agit d'un traitement local dépourvu de toute action sur d'éventuels foyers à distance (métastases). La radiothérapie peut être utilisée seule ou associée à d'autres traitements. Certaines techniques de radiothérapie très précises sont maintenant disponibles, par exemple la radiothérapie stéréotaxique ou radiochirurgie. Seuls certains stades de la maladie sont concernés par ces nouvelles techniques. La chimiothérapie La chimiothérapie consiste à administrer un ou plusieurs médicaments toxiques pour les cellules cancéreuses. Il existe de nombreuses molécules, qui sont principalement administrées par voie intraveineuse ou plus rarement par voie orale. Les agents administrés diffusent dans tout l'organisme, contrairement à la chirurgie et à la radiothérapie qui assurent un contrôle local de la tumeur. La chimiothérapie peut traiter simultanément toutes les lésions tumorales de l'organisme, qu'elles soient visibles ou non sur les examens effectués. Le traitement des cancers pulmonaires à petites cellules Le cancer pulmonaire à petites cellules se propage rapidement vers des régions éloignées du poumon. C'est pourquoi la chirurgie n'est quasiment jamais proposée et le traitement repose souvent sur la chimiothérapie qui traite toutes les lésions, y compris les métastases qui ne se verraient pas. Une radiothérapie du thorax est parfois proposée, en fonction de l'extension initiale de la maladie. Une radiothérapie cérébrale est très souvent indiquée, même en l’absence de métastases cérébrales visibles sur le scanner ou l’IRM. Le traitement des cancers pulmonaires non à petites cellules Lorsque la tumeur est localisée et opérable, elle doit être retirée si le patient ne présente pas de contre-indication chirurgicale. L'étendue de l'opération dépend de la taille et du siège de la tumeur. Une chimiothérapie et/ou une radiothérapie postopératoire peuvent être proposées, dans certains cas, pour renforcer les résultats de la chirurgie et éviter une rechute locale ou à distance. Lorsque la tumeur est jugée inopérable mais reste localisée au thorax, une radiothérapie est indiquée. Elle est parfois associée à une chimiothérapie, selon l'état de santé général du patient. Dans le cas où la tumeur a envahi d'autres organes et donne lieu à des métastases, le traitement repose d’abord sur la chimiothérapie et parfois sur la radiothérapie. Les thérapies ciblées : une nouvelle génération de traitements du cancer Ces nouvelles molécules s’attaquent plus spécifiquement aux cellules cancéreuses, ou à leur environnement. ► La pionnière de ces molécules est un inhibiteur du récepteur de l'EGF (ou EGFR), une protéine présente dans la membrane des cellules cancéreuses. Les inhibiteurs de l'EGFR bloquent alors spécifiquement la croissance des tumeurs sous le contrôle de l'EGFR. Dans certains cas, l'activation de ce récepteur membranaire induit des signaux dans les cellules cancéreuses et entraîne leur multiplication. ► Les molécules anti-angiogéniques forment une autre catégorie de thérapie ciblée. Elles freinent le développement des vaisseaux sanguins qui alimentent la tumeur, l’empêchant ainsi de croître. Dans le traitement du cancer bronchique, ces traitements sont parfois proposés en association avec la chimiothérapie. ► Dans le traitement des cancers bronchiques, ces traitements sont parfois proposés seuls ou en association avec la chimiothérapie. 21 Les livres et sites pour en savoir plus : • • Pierre Magdeleinat, Jeanne-Marie Bréchot, Catherine Durdux, « Cancer du poumon-Guide à l’usage des patients et de leur entourage », Editions Bash, Paris, 2006 (2ème édition) www.fnlcc.fr : le site de la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer propose un livret à télécharger « Comprendre le cancer bronchopulmonaire » et les coordonnées des vingt centres régionaux de lutte contre le cancer. Témoignages sur le cancer du poumon Jean-François, 57 ans « C’est une métastase qui m’a sauvé » « J'ai eu un cancer des poumons non à petites cellules avec une métastase au cerveau. Je n'avais aucun symptôme à part la fatigue et une perte de poids. C'est la métastase qui m'a "sauvé" car elle comprimait certains nerfs et j'avais de forts maux de tête, je n'arrivais plus à parler, ma vue baissait terriblement... On a découvert ainsi ma tumeur au poumon. Mon cancer n’était pas opérable. On m’a fait de la chimiothérapie et de la radiothérapie. Cela a été très dur, mais je me suis battu et je suis en rémission depuis le 7 juillet 2008. Je fais un scanner de contrôle tous les trois mois. » Serge, 62 ans «J’étais un grand fumeur » En octobre 2005 on m'a décelé un cancer du poumon droit. J'étais un grand fumeur. J'ai subi une pneumonectomie. Après 27 jours d'hospitalisation, à ma sortie je n'ai plus eu envie de fumer. Mon message aux fumeurs : arrêtez tout de suite, n’attendez pas qu’une catastrophe vous arrive… » Marion, 32 ans « Le tabac a tué ma mère » « J’ai perdu ma mère d’un cancer du poumon il y a deux ans. Elle n’avait que 57 ans. Elle avait arrêté de fumer cinq ans avant l’annonce de sa maladie, mais elle avait fumé pendant 35 ans. Quand je lis que de plus en plus de plus de femmes ont un cancer du poumon, ça me fait vraiment mal. J’essaie d’informer les gens autour de moi, de les avertir, mais c’est difficile. » Cancer du poumon : où en est la recherche ? La recherche en cancérologie pulmonaire est très active et a fait de gros progrès ces dernières années. Elle se concentre sur trois axes : les causes, le diagnostic et les traitements du cancer du poumon. Les causes biologiques Elles restent mal connues, mais la recherche fondamentale découvre chaque année de nouveaux gènes et de nouvelles protéines impliquées dans le cancer pulmonaire. On commence à comprendre la façon dont se développent ces cancers, ce qui permettra de mieux les traiter et peut-être les prévenir. Un diagnostic plus précis Le diagnostic est aujourd'hui de plus en plus affiné, grâce au développement d'outils comme la tomographie à émission de positons (PET-Scan) ou la fibroscopie à fluorescence qui permettent de mieux visualiser les zones tumorales ou pré-tumorales. Mieux classifier les tumeurs et repérer les modifications biologiques et mutations génétiques associées à celles-ci, 22 cela permettra de trouver de nouvelles cibles thérapeutiques et par conséquent d'élaborer des traitements plus efficaces. Des traitements plus ciblés Aujourd'hui, on dispose de nouveaux moyens permettant d'apporter une alternative à la chirurgie lorsque celle-ci n'est pas réalisable (par radiothérapie stéréotaxique par exemple, ou par radiofréquence sous scanner), ou de limiter celle-ci, grâce à des techniques chirurgicales moins invasives. En ce qui concerne les médicaments, ces dernières années ont vu l'arrivée de nouvelles molécules qui ont fait la preuve de leur efficacité. Beaucoup d’autres médicaments sont testés et la recherche est très active dans ce domaine. Les résultats sont prometteurs. Ils se traduiront dans l'avenir par une meilleure efficacité des traitements. Source : « le cancer du poumon », brochure Collection « soigner… », ARC, septembre 2006 Un test de l’haleine pour détecter le cancer du poumon ? Un simple test de l'haleine pourrait un jour permettre de savoir si une personne est atteinte d'un cancer du poumon. Des chercheurs israéliens ont mis au point un processus qui permet de diagnostiquer ce type de cancer par une simple analyse de l'air rejeté par la bouche en provenance des poumons. L'équipe de l'Institut de technologie d'Israël affirme que ce test permet d'établir la présence du cancer avant même que les tumeurs ne soient visibles sur des radiographies. Des nanoparticules en or sont utilisées pour permettre la détection des niveaux infimes de certains composés organiques volatiles, dont la quantité augmente chez les individus atteints du cancer. Les premiers essais ont permis de détecter des cancers du poumon avec une réussite de 86 %. Actuellement, seulement 15% des cancers sont découverts avant que la maladie ait commencé à s’étendre. « Ces résultats sont très prometteurs pour des diagnostics rapides, faciles et peu coûteux du cancer du poumon » ont souligné les chercheurs, estimant que la technique pourrait être étendue à d’autres types de cancer. Selon l'auteur principal des travaux, le Dr Hossam Haick, la technique doit cependant encore être soumise à des essais cliniques à grande échelle. Source : “Diagnosing lung cancer in exhaled breath using gold nanoparticles”, Nature Nanotechnology, 30/08/09 Fiche santé n°11 Cancer du poumon : le prévenir Dr François BLANCHON, Chef du service pneumologie, CHU de Meaux • Le moyen préventif le plus efficace est sans aucun doute de ne pas commencer à fumer ou d’arrêter de fumer. • • Eviter d’être exposé au tabagisme passif Eviter de s’exposer à des substances cancérogènes en milieu professionnel. Si vous devez manipuler de tels produits, respectez les mesures de précaution propres à chaque produit (port de masques…). Attention de ne pas ramener vos vêtements de travail à la maison. Eviter l’exposition à l’amiante • Ce dossier est extrait de la revue « LA LETTRE DU SOUFFLE » n° 56 - bulletin de liaison des amis du Comité de Lutte Contre les Maladies Respiratoires (CNMR). 23 COIN DES LECTEURS… COIN DES LECTURES… BPCO : BIENFAITS DE LA RESPIRATION ABDOMINALE : Un témoignage de M. Joseph BIETH M. Bieth est atteint de BPCO. Son essoufflement, suite à un effort, remonte aux années 70/80, suivi plus tard par des "bronchites" à répétitions avec aggravation du déficit respiratoire. Une hospitalisation pour décompensation lui fait prendre conscience qu’il faut arrêter la cigarette. Et surtout, il continue à se battre, en « sportivant » pour garder son autonomie et éviter l’oxygénothérapie. Il est vrai qu’il a la chance de ne pas souffrir d’emphysème ! Il nous livre ici l’exercice respiratoire qu’il pratique depuis sa jeunesse, et qui lui est très profitable. Je souffre de BPCO liée au tabagisme depuis une vingtaine d’années. Il y a trois ans, j’ai été hospitalisé pour cause de décompensation de l’insuffisance respiratoire avec pO2 trop faible et pCO2 trop élevée. Le traitement principal a été l’oxygénothérapie qui a été poursuivie pendant quelques mois à domicile*. De retour à la maison, j’ai immédiatement arrêté de fumer, multiplié les exercices physiques (marche, vélo, jardinage) et, surtout, appris et pratiqué la respiration abdominale adaptée à la BPCO. *Il estime qu’il n’est pas suffisamment atteint pour poursuivre l'oxygénothérapie, car il la considère comme invalidante, vu qu’elle le prive dangereusement de liberté de mouvement, et qu’elle induit un effet rassurant, parfaitement néfaste. La respiration abdominale adaptée à la BPCO : principe Il existe essentiellement deux types de respiration : 1. La respiration thoracique où inspiration et expiration se font par élargissement et rétrécissement de la cage thoracique sans que le ventre ne bouge significativement. La plupart des adultes respirent instinctivement de cette façon. Ce type de respiration est incapable de corriger la dyspnée liée à la BPCO où le moindre effort physique conduit à un essoufflement difficile à contrôler. 2. La respiration abdominale où inspiration et expiration se font par gonflement et dégonflement du ventre à la manière d’un ballon sans que les côtes ne bougent significativement. C’est la respiration instinctive des nouveaux-nés ou la respiration volontaire des chanteurs professionnels. Elle remplit totalement les poumons ce qui confère une capacité respiratoire maximale. La respiration abdominale met en jeu de façon quasi exclusive le diaphragme, le muscle respiratoire principal. Celui-ci est bombé vers le haut au cours de l’expiration (lorsque le ventre se dégonfle) alors qu’il est abaissé au cours de l’inspiration (lorsque le ventre se gonfle). Le diaphragme est un muscle lisse dont la contraction ne dépend normalement pas de notre volonté. On peut cependant, à l’aide des exercices qui suivent, rendre ses mouvements partiellement volontaires. Plus important encore : si ces exercices sont faits avec assiduité pendant une longue période, la respiration abdominale pourra devenir inconsciente. Pour adapter la respiration abdominale à la BPCO, il suffit de faire en sorte que l’inspiration et l’expiration soient suffisamment lentes pour permettre à l’oxygène inspiré de passer de l’alvéole pulmonaire dans le sang et au gaz carbonique de quitter le sang pour se retrouver dans l’espace alvéolaire. Pour atteindre ce but, on inspirera par le nez et on expirera par la bouche positionnée en cul de poule. Ainsi pratiquée, l’expiration augmentera aussi la pression dans les voies aériennes, ce qui diminura leur obstruction. 24 La respiration abdominale adaptée à la BPCO : exercices remarque : par différence avec notre respiration habituelle, les exercices qui suivent font de l’expiration un acte actif alors que l’inspiration est plutôt passive. - Position du corps : debout, buste droit, jambes légèrement écartées et légèrement fléchies - Expiration : pincer les lèvres comme pour siffler (bouche en cul de poule) puis chasser l’air très lentement en comprimant le ventre (au début, se servir des deux mains croisées sur le ventre pour mieux le comprimer). Au cours de cette expiration dire mentalement « mon ventre se dégonfle lentement et pousse mon diaphragme vers le haut ». L’expiration doit se poursuivre jusqu’à ce que tout l’air soit sorti du poumon. Elle doit durer au moins 6 secondes chrono sinon modifier le degré de pincement des lèvres. - Inspiration : A la fin de l’expiration, fermer la bouche, relâcher brutalement le ventre et inspirer lentement par le nez jusqu’à ce que les poumons soient pleins puis déglutir avant de recommencer à expirer. Au cours de cette inspiration dire mentalement « mon diaphragme redescend lentement et pousse mon ventre fortement vers l’avant ». L’inspiration doit être deux fois plus rapide que l’expiration (exemple : si expiration = 6 secondes, inspiration = 3 secondes). Il est important de veiller à ce que le ventre se gonfle fortement au cours de l’inspiration (au début garder les deux mains sur le ventre). - Fréquence des exercices : 5 minutes trois fois par jour. Après quelques semaines d’exercice, on pourra évaluer l’efficacité de ce type de respiration à l’aide d’un oxymètre de pouls : le taux sanguin d’oxygène augmentera lentement mais significativement au cours des 5 minutes que dure l’exercice. Par exemple, ma saturation en oxygène qui est d’environ 93% à cause de ma BPCO, passe à 96% ou même 97% après 5 minutes d’exercice. La respiration abdominale adaptée à la BPCO : avantages - Musculation du diaphragme et des muscles abdominaux d’où respiration plus efficace Relaxation (diminution de l’anxiété et du stress) Expectoration des sécrétions bronchiques facilitée par l’expiration à lèvres pincées Dyspnée (essoufflement) soulagée suite à la lente expiration à lèvres pincées qui augmente la pression dans les voies aériennes diminuant ainsi leur obstruction Echanges gazeux au niveau des poumons beaucoup plus efficaces Comment j’ai appris à pratiquer la respiration abdominale adaptée à la BPCO Pendant mes études à l’Université, j’ai été choriste à l’EVUS (Ensemble vocal universitaire de Strasbourg). Un jour, notre chef de choeur a demandé à une cantatrice de nous apprendre à respirer efficacement pour bien chanter. Elle nous enseigna la méthode de respiration abdominale qu’elle pratiquait. Elle disait sans cesse « Je veux voir vos ventres bouger ! ». Sa méthode a aussitôt retenu mon attention et je n’ai cessé de la pratiquer. J’ai transmis son enseignement aux choristes de l’ensemble vocal dont je fais partie actuellement. Après l’hospitalisation mentionnée ci-dessus, j’ai glané divers renseignements sur des sites Internet pour mettre au point ma méthode. Je pratique ces exercices avec succès plusieurs fois par jour en contrôlant régulièrement ma saturation en oxygène avec mon oxymètre de pouls. 25 Les femmes victimes de bronchites chroniques Les femmes, presque aussi touchées que les hommes par la BPCO, maladie des poumons et des bronches provoquant une insuffisance respiratoire chronique, meurent plus souvent de cette maladie à consommation égale de tabac, selon les pneumologues. Trois millions et demi de personnes sont atteintes en France de « broncho-pneumopathie obstructive », une maladie due dans plus de 80% des cas au tabac et dans 20% des cas à l’exposition environnementale, et qui peut dégénérer en bronchite chronique ou en emphysème. La BPCO serait largement sous diagnostiquée chez les femmes. Elles représentent en France 40% des malades, mais il y a déjà plus de femmes que d’hommes atteints aux EtatsUnis. En outre la BPCO fait chez les femmes des ravages, avec des symptômes plus importants, et plus précoces. Les causes de ces différences sont mal établies : sans doute les bronches des femmes, de plus petit calibre, provoquent une « hyperréactivité bronchique ». Leurs contacts plus fréquents avec les sprays ménagers ou les produits irritants peuvent également jouer un rôle. Peut-être aussi y a-t-il des facteurs hormonaux. Côté positif, leur réaction au sevrage est meilleure, puisqu’elles améliorent alors l’état de leurs bronches 2,5 fois plus que les hommes. Paru le 20 01 2010 dans le Républicain Lorrain Le comité profite de cette pour remercier chaleureusem généreux membres dona soutiennent régulièrement ainsi que les prestataires tels q L’ADIRAL AUXILIA MEDICA et nos annonceurs LVL SCHMITT Elévateu et la CCM. Un grand merci aussi MANGEOLLE, assistante s attire l’attention des me l’ADIRAL sur l’existence association. Leur aide à tous nous est in pour un fonctionnement effica Nous leur exprimons toute no et leur présentons nos meille pour 2010. 26 LE SYNDROME D’APNÉES HYPOPNÉES OBSTRUCTIVES DU SOMMEIL Le syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) est une pathologie encore méconnue, fréquente chez l’adulte d’âge moyen. Il se produit à cause de l'obstruction répétée, au cours du sommeil, des voies aériennes supérieures, qui peut provoquer le ronflement ou l'arrêt de la respiration. Une fois le diagnostic établi, le traitement de référence proposé est la Pression Positive Continue ou PPC. Le traitement par PPC : Aujourd’hui c’est le traitement de l’apnée du sommeil le plus efficace, et le mieux toléré. Sa mise en place nécessite le port d'un masque raccordé par un circuit respiratoire à un appareil électrique qui délivre de l'air. Cet air pressurisé agit comme une « attelle pneumatique » permettant de maintenir les voies aériennes supérieures ouvertes et d'empêcher l'apnée. Le générateur d'air envoie de l'air dans le circuit respiratoire et le masque. L'air passe par votre nez et votre gorge, où vos voies aériennes supérieures sont maintenues ouvertes par la légère pression à laquelle l'air est délivré. L'air délivré à faible pression ne perturbe pas la respiration - bien que certaines personnes aient besoin de plusieurs nuits pour s'habituer à la sensation du débit d'air positif. Il est recommandé de mettre en place un masque nasal en première intention en l’absence de contre-indication. Reste à déterminer ce niveau de pression efficace : c’est le rôle de la titration. Les appareils de PPC : Cette titration va s’effectuer avec un appareil de PPC dit « autopiloté », réglée entre 4 et 16 mbar. Cet appareil va ajuster automatiquement tout au long de la nuit le niveau de pression nécessaire pour prévenir des événements respiratoires tels que les apnées et hypopnées. Chaque appareil de PPC autopiloté possède son propre algorithme, breveté par le fabricant, dont la performance a été cliniquement validée. Algorithme de Resmed dévoilé, sur la gamme Spirit : 27 Signal de pression oscillatoire propre à la SomnoSmart II de Weinmann : Au domicile le technicien effectuera un relevé de titration, avec lequel, en tenant compte des pressions des 90 et 95ème percentiles, il déterminera la pression efficace. Les valeurs de pression efficace oscillent en général entre 6 et 14 mbar. Pour mener à bien cette titration, le patient devra avoir une utilisation moyenne supérieure à 4h, et un masque adapté. Graphique d’un relevé de titration obtenu sur la iSleep20i : Une fois la titration réalisée, un appareil de PPC dit « Fixe » est installé. Cet appareil fournira un débit d’air constant tout au long de la nuit à la pression efficace déterminée précédemment. A noter qu’au long cours, il est recommandé d’utiliser une PPC autopilotée dans les cas suivants : Haut niveau de pression efficace, Variabilité importante du niveau de pression efficace. De même il est préférable de mettre en place un traitement par PPC fixe dans les cas suivants : Co-morbidité respiratoire (Syndrome d’hypoventilation alvéolaire, BPCO), Insuffisance cardiaque. Système d’humidification : Il est possible d’adjoindre à l’appareil de PPC un humidificateur chauffant. Sa mise en place répondra essentiellement à des problèmes d’assèchement nasal ou buccal. Revue des points forts des modèles existants : Ces appareils sont sur le marché depuis 1 à 3 ans et disponibles pour la plupart en fixe comme en auto-pilotée ; l’humidificateur est désormais intégré, leur niveau sonore se situe entre 2530 dB à 10 mbar, et leur poids entre 1-2 kg sans l’humidificateur. Ils comprennent également pour la plupart, l’arrêt et le démarrage automatiques, et intègrent des modes de confort tels que la rampe, les diminutions de pression à l’expiration… 28 De gauche à droite, et de haut en bas : Gamme Sandman, Covidien : Appareil le plus léger grâce à sa micro-turbine, compact avec son humidificateur, Gamme Somnoconfort, Weinmann : Bon système de filtration, Gamme S8, Resmed : Facile d’utilisation, appareil comme humidificateur chauffant très ergonomique, Gamme Sleepcube, Devilbiss : Système de Smartcode, il suffit au patient de donner une série de codes, pour avoir un état des lieux du suivi patient (fuites, pressions délivrées, observance), Gamme HC604, Fisher & Paykel : Le tuyau est chauffant, ce qui évite les problèmes de condensation, Gamme iSleep, GE Breas : Peut faire office de réveil, grande capacité de mémoire interne, Gamme M Series, Philips-Respironics : Mode flex le plus abouti, qui permet une diminution de pression à l’expiration, donc une expiration plus facile pour le patient. Source : Recommandations pour la pratique clinique (RPC) du syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) de l’adulte suite au XIIème CPLF, site internet constructeur, contact fournisseur. 29 ASTHME Ouvrez vos poumons ! Bronchodilatateurs, cortisone et aérosols sont les indispensables alliés des personnes sujettes aux crises d’asthme, qui provoquent respiration irrégulière et sensation d’étouffement. Pour aider à endiguer la crise et calmer l’angoisse, l’aromathérapie est un renfort aussi efficace que méconnu ! Le poumon est l’organe majeur de la respiration. Il accueille l’air inspiré par le nez, cet air étant préalablement réchauffé, humidifié et débarrassé de ses poussières par le mucus et les parois cillées des muqueuses. C’est ainsi le seul organe ouvert en permanence vers l’extérieur. Son état va donc signer la façon dont on gère les situations avec le monde environnant. Les vécus d’agression, conscients ou non, se manifestent à ce niveau. « Il me pompe l’air », « j’étouffe avec lui », « j’ai besoin d’air » : ces phrases s’accompagnent souvent au niveau physiologique par des difficultés à respirer profondément, des oppressions thoraciques. Il peut y avoir des oppressions irritantes ou grasses et, dans le pire des cas, la respiration devient irrégulière, pénible, les muscles commandant l’ouverture et la fermeture des bronches se contractent brutalement. La crise commence. Mieux respirer : voie cutanée HE d’estragon Artemisia dracunculus 50 gouttes HE de camomille noble Chamaemelum nobile 40 gouttes HE de verveine citronnée Lippia citriodora 40 gouttes HE de khella Ammi visnaga 30 gouttes HE de mandarine Citrus reticulata 30 gouttes HV* de noyau d’abricot QSP* 15 ml * HV : huile végétale * QSP : quantité suffisante pour Préparation : Verser les huiles essentielles, selon les quantités indiquées, dans un flacon en verre teinté de 15 ml muni d’un comptegouttes. Compléter jusqu’en haut du flacon avec l’huile végétale. Refermer soigneusement et agiter. Mode d’emploi : Appliquer 8 gouttes sur le thorax et le haut du dos dès les premiers symptômes de dyspnée (respiration irrégulière). Répéter l’application pendant la crise toutes les demi-heures, au maximum 4 fois. En prévention : 8 gouttes, 3 à 4 fois par jour, sur le thorax et le long de la colonne vertébrale. Des huiles pour maîtriser la crise Pour calmer cet état d’urgence, on s’aidera d’huiles essentielles aux propriétés antispasmodiques pour détendre les muscles bronchiques, anti-inflammatoires pour diminuer l’œdème sous-jacent et, bien sûr, bronchodilatatrices pour rouvrir l’ensemble des alvéoles pulmonaires. L’huile essentielle d’estragon est très efficace pour améliorer tous les types de spasmes neuromusculaires comme les règles douloureuses, les oppressions thoraciques, mais aussi les spasmes intestinaux… Elle permettra de détendre toute la zone. Celle de camomille noble est un très bel anti-inflammatoire de la peau et des muqueuses. Elle est très utile pour toutes les affections dermatologiques inflammatoires et prurigineuses (varicelle, urticaire, lésions de grattage) et participe au retour au calme du système nerveux central. Enfin, elle excelle dans tous les chocs nerveux et toutes les manifestations du stress (anxiété, douleurs abdominales, palpitations, oppressions thoraciques). 30 L’huile essentielle de khella est utilisée dans les séquelles d’infarctus, de pathologies asthmatiques, car elle possède des activités broncho, coronaro et urétro-dilatatrices. Attention, la présence de molécules coumariniques lui confère une toxicité photosensibilisante si l’on s’expose au soleil dans les 6 heures qui suivent l’application (ou l’administration) de l’huile essentielle. Elle est issue d’une plante ombellifère appelée aussi fenouil annuel (famille des apiacées), ses fleurs en formes d’ombelles ressemblent à celles de la carotte. Cultivée en Egypte on l’appelle aussi l’herbe à curedents car ses tiges sont lignifiées et raides. L’estragon, pour traiter l’allergie Lorsque l’asthme est d’origine allergique, il est fortement recommandé d’utiliser en traitement de fond (en prévention) l’huile essentielle d’estragon. Elle peut être utilisée en complément de la formule proposée, par voie sublinguale, à raison de 1 goutte sous la langue ou sur un sucre, tous les jours, matin et soir, 3 semaines sur 4. Elle possède de très belles propriétés antihistaminiques qui seront appréciées par tous les sujets souffrant d’allergies : rhinites saisonnières, rhume des foins, larmoiements. Cette huile ayant un fort tropisme hépatique, elle rétablira le terrain et sera efficace quel que soit l’allergène en cause. La meilleure façon de l’utiliser est en prévention (15 jours avant la période à risque), mais aussi pendant la crise. On la prendra sur un sucre, à raison d’une goutte tous les quarts d’heure, au maximum 4 fois. Rééquilibrer le système nerveux autonome Dans l’état de crise d’asthme, il est utile d’apaiser la crise d’angoisse associée et de réharmoniser le système nerveux autonome pour calmer les battements cardiaques, diminuer l’anxiété et la pression artérielle, réguler le rythme respiratoire. On peut s’appuyer dès lors sur deux huiles essentielles. Celle de mandarine est très appréciée des enfants. Son utilisation dans le bain du soir ou en diffusion atmosphérique est remarquable d’efficacité pour le stress des tout-petits. Quant à l’huile essentielle de verveine citronnée, c’est l’huile de l’espoir et de la gaieté. Elle travaille dans le sens de l’apaisement nerveux, calme l’emballement adrénergique et redonne de la joie aux sujets déprimés. En effet, en médecine chinoise, le poumon est le siège de la tristesse, de la mélancolie, de la solitude, voire de la rancœur. L’excès ou le fait de cultiver le chagrin, la tristesse par rapport à un événement passé ou par rapport à quelqu’un, vient épuiser l’énergie de cet organe. Il peut donc être utile de travailler au niveau subtil avec les odeurs mais il existe aussi d’autres techniques appropriées pour débloquer les émotions (du latin motio, mouvement) comme l’olfactothérapie ou certaines techniques de réflexologie. Ainsi, les sujets souffrant d’asthme nerveux sans étiologie apparente allergique ou bien sécrétoire auront tout intérêt à privilégier en aromathérapie ces huiles essentielles réharmonisantes du système nerveux autonome comme celle de camomille noble, de verveine citronnée, de mandarine ou bien encore celle de lavande fine ou de marjolaine des jardins. Toutes ces huiles viennent apaiser les tensions nerveuses et libérer les nœuds émotionnels. Hygiène : Les huiles essentielles font fuir les acariens Certaines huiles essentielles mènent la vie dure aux petites bêtes présentes dans les literies, les moquettes ou encore les canapés. Prenez un flacon pulvérisateur de 1 litre et versez les huiles suivantes : verveine citronnée, 60 gouttes ; cannelle de Chine, 40 gouttes ; et giroflier, 20 gouttes, puis ajoutez 1 litre d’eau. Comme les huiles essentielles ne se mélangent pas à l’eau, il faut agiter le flacon avant et pendant l’utilisation. Vaporisez une fois par jour pendant une semaine, puis une fois par mois. Aude MAILLARD aromathérapeute Source : « PLANTES & SANTE » sept. 2009 31 Solution des MOTS CROISES MOTS CROISES N° 48 A B C D E F G H I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 P R E F I G U R E R E R O S R O T E C R R A R A N R I S A N T A L L L A E A N U N T M O I E S Q S U S E E C U E P C H A I L R E I E D I M E R J K L M N O T I O N N I S M N A O R T E I F P B A R O U I L L A R D N S E A U E E O S I N E K S L E B E R T E L R C O R O T O R A T I O N I U W A L D O C A L E K I R U I L L E R A I E N R N E S A N O N EEncart S D E S O S S E QUART page v.1.pdf 1 11/05/2010 17:24:01 E S T E R E L S T R E T T E uelques éfinitions umoristiques du etit arousse ! Adolescence : L’ennui d’être seul, l’envie d’être deux, la peur d’être trois. Aide au Tiers Monde : Aide payée par les pauvres des pays riches pour aider les riches des pays pauvres. Avocat : Seule personne capable d’écrire un document de 10 000 mots et de l’intituler « Sommaire » ! Baby Sitters : Adolescents tenus de se conduire comme des adultes, de manière à ce que les Oxygénothérapie Apnée du sommeil adultes qui sortent puissent se comporter comme des adolescents. Aérosolthérapie Banquier : Homme qui teVentilation prête un parapluie lorsqu’il fait beau et qui te le reprend lorsqu’il commence à pleuvoir (Mark Twain). Réentraînement à l’effort Consultant : Spécialiste qui retire ta montre de ton poignet, te donne l’heure et te fait payer le Perfusion Nutrition service. Maintien à domicile de l’escarre Echo : Phénomène naturel qui Traitement a toujours le dernier mot, même avec une femme. Dromadaire : Chameau qui bosse à mi-temps. Economiste : Expert qui sera capable de dire demain pourquoi ce qu’il a prédit hier n’est pas Alsace arrivé aujourd’hui. 0 810 15 61 Facile : Se dit d’une femme qui a la même morale sexuelle que49 les hommes. Femme : Ensemble de courbes qui font redresser une ligne. Mariage : Union qui permet à deux personnes de supporter des choses qu’elles n’auraient jamais eu besoin de supporter si elles étaient restées seules. Groupe Initiative Pour la Santé anté 32 Les légumes bulbes fortifient vos artères On peut en manger toute l’année… mais leur saveur est beaucoup plus douce au printemps. Une raison de prendre de bonnes habitudes car les légumes bulbes (ail, oignon, échalote, poireau…) sont de sérieux fortifiants pour notre cœur et nos artères. Leur saveur marquée et leurs relents à la digestion ont tendance à nous rebuter… voire carrément à nous incommoder. Leur utilisation marque aussi une frontière culinaire : la cuisine méditerranéenne utilise l’ail facilement et fait peu de cas de l’haleine des convives tandis qu’au nord de la Loire l’oignon domine et on le retrouve dans de nombreuses spécialités. L’odeur et la saveur typée des légumes bulbes sont les signes d’une qualité nutritive très spécifique. Ils contiennent des substances soufrées en grande quantité. « Et si ces composants sont plus ou moins bien tolérés par l’estomac, c’est un petit mal pour un grand bien, précise la naturopathe Aude VERET, car ils drainent le foie de façon très efficace. » De façon plus générale le soufre, sous la forme de différents acides aminés, est indispensable à notre organisme. Il participe notamment au transport de l’oxygène dans les cellules. Mais notre organisme ne peut l’assimiler que quand il a été transformé par des végétaux. Et, parmi ceux qui en sont richement pourvus, la famille des alliacés est très bien placée. Du soufre sous toutes ses formes Tous les légumes bulbes ne contiennent pas exactement les mêmes composés soufrés. Dans l’oignon, on trouve du disulfure d’allyle et de propyle dont l’action spécifique s’oppose à une élévation excessive de sucre dans le sang. C’est un acide aminé (acide propénylsulfinique) qui, en s’échappant quand on coupe l’oignon, fait pleurer. Dans le bulbe de l’ail se loge un antibiotique naturel, l’allicine, reconnue pour ses propriétés antibactériennes, antimycosiques. Ces composés soufrés ont toutefois en commun leur action thérapeutique : ils sont de grands protecteurs du cœur et des artères. Certains – présents notamment dans l’ail – fluidifient le sang, réduisent l’agrégation des plaquettes et luttent contre le dépôt des plaques d’athérome. Ils jouent un rôle important dans la prévention des maladies cardiovasculaires qui représentent aujourd’hui la première cause de mortalité en France. Selon plusieurs études, la consommation d’une gousse d’ail cru par jour (soit environ 3 grammes) permettrait d’obtenir un abaissement significatif du taux de cholestérol sanguin et plus particulièrement du mauvais cholestérol (le fameux LDL). La pectine que l’on trouve dans le poireau joue également ce rôle protecteur des artères. Des antioxydants en réserve Plus récemment, les effets anticancérigènes des composés organosoufrés ont été mis en évidence. Ils permettraient d’inhiber la transformation de certains composés potentiellement cancérogènes et de prévenir ainsi les tumeurs cancéreuses. La cystéine par exemple est un excellent antioxydant et renforce le système immunitaire. D’autres nutriments plus rares, comme le sélénium (dont l’oignon est la meilleure source végétale) viennent renforcer ces propriétés. La famille des alliacées a un autre point commun. On y trouve, dans des concentrations élevées, des fructosanes. Ce sont des sucres complexes qui, en constituant la 33 réserve énergétique de la plante, nous permettent aussi de la conserver pendant plusieurs mois. Une qualité qui, à l’époque des grandes traversées sans escale, permit à de nombreux marins d’éviter le scorbut. L’oignon leur permettait d’avoir tout au long de leur voyage un approvisionnement en vitamine C. Aujourd’hui, les fructosanes ont pour effet d’équilibrer la flore intestinale en arbitrant la lutte entre les bonnes et les mauvaises bactéries. Ce sont ces fructosanes qui permettent d’obtenir, quand on fait revenir ces légumes à la poêle, ce rendu caramélisé très agréable. Pour bénéficier à plein de toutes ces vertus, n’hésitez pas à les manger crus. Mais ne négligez pas leurs apports une fois cuits. D’autant que l’oignon et l’échalote contiennent une substance qui fait exception à la règle qui veut que les nutriments soient détruits par la chaleur. En effet la quercétine – un antioxydant de la catégorie des polyphénols – ne disparaît pas à la cuisson. Privilégiez tout de même le petit feu. On ne compte plus les remèdes traditionnels réalisés à base d’ail, d’oignon, de cives et autres légumes bulbes. Et pour cause, ils sont redoutablement efficaces. En voici une petite sélection. Contre le rhume : faites bouillir 30 g de ciboule (la partie blanche) et 6 g de gingembre frais. Boire chaud, se mettre au lit et se couvrir afin de transpirer abondamment. Contre les règles douloureuses : cuire un gruau de riz avec 80 à 100 g de riz blanc. Quand il est prêt, hachez 30 à 60 g de ciboulette ail (ou ciboulette chinoise). Incorporez et salez. Contre l’otite : moulinez des oignons crus et appliquez la purée en cataplasme autour de l’oreille. A renouveler toutes les 4 heures. L’effet décongestionnant est au rendez-vous. Contre les petits vers : avalez sans mâcher une gousse d’ail crue coupée en petits dés avec un grand verre d’eau. Vous serez rapidement débarrassé de ces parasites. Victime d’une foulure ou d’une petite entorse ? Faites appel à l’ail, connu pour éliminer les toxines. Faites macérer une tête d’ail dans un peu d’huile que vous appliquerez en massage doux sur le membre meurtri avant de mettre un bandage pour la nuit. L’ail des ours : l’ail puissance 10 Dans les sous-bois vous repérerez vite l’odeur caractéristique de l’ail des ours. Cueillez ses feuilles, – ce sont elles et non le bulbe qui concentrent toutes les substances actives – car ses propriétés sont décuplées par rapport à l’ail cultivé. Sa forte teneur en sélénium en fait un excellent chélateur des métaux lourds (plomb, mercure…). Autre qualité : l’ail des ours contient beaucoup plus d’allicine et d’adénosine – deux antibactériens puissants – que son cousin des champs. Enfin, l’ail sauvage renferme des acides aminés spécifiques permettant de lutter contre la formation des caillots de sang. • Préparez, 3 ou 4 fois par jour, une infusion de feuilles séchées. Cela stimulera la diurèse et l’élimination des éruptions cutanées. Et ajoutez dans vos salades les pousses printanières. Par Isabelle SAGET Source : Revue « PLANTES & SANTE » 34 Pissaladière Ingrédients : 1 kg d’oignons doux – 3 gousses d’ail – 2 cuil. à soupe de thym émietté (frais en saison) – 6 cuil. à soupe de câpres – 12 filets d’anchois à l’huile – 3 cuil. à soupe d’olives noires confites (les dénoyauter de préférence) – sel – poivre noir du moulin – facultatif : 6 filets de rougets Pour la pâte : au choix, pâte à pain, brisée ou feuilletée • • • • • • • Emincez et faites fondre les oignons 30 min dans une poêle. Ajoutez l’ail pressé, le thym, le sel, le poivre et l’huile d’olive. Ecrasez les câpres et ajoutez-les aux oignons avec éventuellement 1 cuil. à soupe de pâte d’anchois si vous aimez. Etalez la pâte de votre choix sur une surface farinée, faites-en un disque et disposez-le sur une plaque de cuisson farinée. Préchauffez le four (220°) (Si vous utilisez de la pâte à pain, la cuisson sera plus courte). Répartissez la préparation aux oignons sur la pâte et enfournez pour 10 minutes. Baissez ensuite la température du four à 200° et poursuivez la cuisson 10 autres min. Sortez la tarte et installez les filets d’anchois égouttés par-dessus, ainsi que les olives noires dénoyautées. Faites cuire 5 à 10 min. de plus. Pendant ce temps, faites dorer les filets de rougets 3 min. de chaque côté dans une poêle dans un peu d’huile d’olive et posez-les sur la tarte au sortir du four. Poivrez et salez. Quiche aux poireaux Ingrédients : 600 g de poireaux – 300 g de pâte feuilletée ou brisée – 125 g de lardons – 60 g de beurre – 4 gros œufs – 12 cl de lait + 12 cl de crème liquide – sel – poivre – muscade – huile d’olive. Lavez bien les poireaux et coupez-les en rondelles. Chauffez l'huile et faites fondre le beurre dans une sauteuse, mettez-y les poireaux à revenir à feu doux pendant 15 à 20 min en remuant souvent. • Pendant ce temps, faites dorer les lardons dans une petite poêle anti-adhésive. • Préchauffez le four à 210°. Abaissez la pâte au rouleau et garnissez-en un moule à tarte à bords hauts. Piquez le fond à la fourchette, puis répartissez-y les lardons et la fondue de poireaux. • Battez les œufs puis mélangez-les au lait et à la crème. Salez légèrement, poivrez, 1 pointe de muscade et versez cette préparation sur les poireaux. • Cuire 35 minutes environ et servir avec une salade. Variante : Remplacez les lardons par des petits morceaux de Maroilles ou de Munster si vous aimez le fromage. Vous pouvez également mettre un couvercle de pâte pour confectionner une tourte. Ne pas oublier une petite « cheminée » centrale pour la cuisson. • Pesto à l’ail des Ours Ingrédients : 2 gousses d’ail – 1 gros bouquet d’ail des ours – 50 g de pignons de pin – 120 g de parmesan râpé – 15 cl d’huile d’olive – 1 cuil. à café de gros sel – poivre du moulin. • • Laver le bouquet d’ail. Sécher les feuilles sur du papier absorbant. Eplucher les gousses d’ail et en retirer le germe. Les détailler en fins copeaux Mettre dans le petit bol du mixeur, les feuilles d’ail et les gousses, les pignons, la cuillère de gros sel. Mixer par pulsions pendant 3 min. pour obtenir une purée fine. Ajouter 1 cuillère à soupe de parmesan, puis la moitié de l’huile d’olive et continuer à mixer, puis ainsi de suite en alternant parmesan et huile. Poivrer à la fin. Le Pesto se garde au frigo 2-3 jours et se congèle très bien. 35 Huile sur toile (55 cm par 46cm) de Robert DELOUCHE – 2009 « Bourrasque » Le N ouveau Port J’ai quitté cette terre D e misère et de guerre J’ai largué les amarres Et j’ai saisi la barre Je vogue vers la terre promise M algré le froid et la bise Je n’ai plus peur de la mort Car déjà je vois le N ouveau Port Le N ouveau Port A l’abri des quatre vents, j’amarre mon âm e Près du phare où brille l’éternelle flam me Et sur le quai, je sais qu’Il est là, qu’Il m’attend Pour un autre Com mencement. Joëlle REITENBACH - PEIFFER Recueil « VERS LA LUMIERE » éditeur : Do Bentzinger 36 Pour toi, Jean-Claude… D e ton épouse G abrielle, qui a chem iné vingt-huit ans à tes côtés et t’a épaulé durant la m aladie que tu as supportée sans te plaindre. Tu disais souvent : « on fera… » ou « on ira… », car tu as toujours cru que cette m aladie allait un jour s’envoler. M ais c’est toi qui t’es envolé, vers ta brillante étoile. Tu es parti avant le printem ps… Tu es parti avant le printemps, Sans voir les oiseaux ni les fleurs. O ù sont donc tous tes souvenirs ? Efface nos larmes, nos pleurs, Fais renaître notre sourire ! Sur cette terre de labeur O ù tu travaillas de grand cœur, R ends-nous la force de l’espoir : N ous allons un jour te revoir. Près de Jésus, les bras ouverts, Tu diras : « M angez, mes amis ! » Tu auras mis notre couvert, N otre joie sera infinie. N ous n’aurons plus à nous quitter. A jamais, dans l’éternité, N ous retrouverons ton am our Q ui nous comblera pour toujours. « A dieu » Toos V an H olstein (peintre hollandaise) Boesenbiesen 10 m ars 2010 1 ADIRAL - - ADIRAL Association d’Aide aux Traitements à Domicile 3, rue Kellermann – C.S. 11004.67451 MUNDOLSHEIM CEDEX Tel. : 03.88.18.08.30 . Fax : 03.88.20.36.32 . www.adiral.fr