Herpés et grossesse

 CHU MARTINIQUE – MFME Service Gynécologie Obstétrique Rédacteur : R. RONIN HERPES ET GROSSESSE Vérificateurs : JL. VOLUMENIE – F. NAJIOULLAH Ref : cf infra Créé le : 30 / 05 / 2015 Version du : 12/06/15 Approbateurs : B. SCHAUB 1. Généralités : L’herpès génital est un problème fréquent, mais heureusement le plus souvent bénin. Chez la femme enceinte, il doit cependant être abordé avec beaucoup d’attention, compte tenu des conséquences éventuelles chez le nouveau né. ! Fréquence G
E (soit 20 cas annuels attendus en France) "
L’herpès infecte 3 nouveau-­‐nés/100 000 naissances U
"
0,1 à 1% des femmes enceintes ont une excrétion vaginale asymptomatique d’HSV l’année qui suit une primo-­‐infection ou s’il y a plus "
L’excrétion asymptomatique est plus fréquente dans de 12 récurrences annuelles et enfin 7 jours avant ect après une récurrence. e
r
! Les virus et leur physiopathologie t
" 2 virus sont en cause : HSV1 et HSV2
a
" HSV1 : 20 à 40% des cas (primo-­‐infection en i général dans l’enfance, transmission salivaire essentiellement). Le pourcentage de HSV1 isolé au nniveau génital est en augmentation.
e " HSV2 : 60 à 80% des cas (Infection Sexuellement Transmissible)
transmis par contact direct cutanéo-­‐muqueux : la " L’homme est le seul réservoir de ces virus très fragiles, salive et les lésions cutanées pour HSV1, les relations sexuelles et le passage de l’enfant par la filière génitale pour HSV2. La contamination par voie trans placentaire ou par le lait est rare.
B
! L’infection H
C
" Primo-­‐infection herpétique : G
•
La transmission du virus, dans un couple séro-­‐différent est de l’ordre de 8 à 12% par an. Elle est plus fréquente dans le sens homme-­‐femme. • Symptomatique seulement dans 1/3 des cas h
ô
• La symptomatologie est atténuée chez les patientes déjà infectées par HSV1. p
• Incubation de 2 à 7 jours, elle est souvent bruyante et marquée par de multiples vésicules sur fond i
érythémateux s’ulcérant rapidement chez la femme. Elle siège au niveau de la vulve, du périnée, des t
fesses, du col ou du vagin (avec souvent des leucorrhées).
a
• Certaines formes s’accompagnent de signes l généraux francs avec fièvre, malaise général, adénopathies bilatérales sensibles, dysurie, dméningite lymphocytaire bénigne plus rarement radiculomyélite sacrée. e
• Cicatrisation totale des lésions en plusieurs semaines
r
" Récurrences génitales é
• Elles sont d’intensité moindre. • Précédées de prodromes : brûlures, prurit, fparesthésie durant quelques heures et souvent é mais peu douloureuses et durant 7 jours. l’apparition de vésicules en bouquet, vite ulcérées r
•
Existence d’excrétion asymptomatique e
n
! L’excrétion virale c
"
Primo-­‐infection : en moyenne 14 jours (jusqu’à 20 jours) e
"
Récurrence : 2 à 3 jours , 1 2. Transmission materno-­‐fœtale : ! Par voie génitale Lors de la primo infection ou d’une récurrence pouvant être asymptomatique ème
Risque majeur s’il s’agit d’une primo infection herpétique après la 35 SA (75%), plus faible en cas de simple récurrence dans les 8 jours précédant l’accouchement Transmission le plus souvent par contact direct lors de l’accouchement Facteurs favorisants : prématurité, rupture prolongée des membranes >6h, blessures du scalp (forceps, électrode de scalp…), importantes lésions vulvo-­‐vaginales "
"
"
"
! Par voie hématogène, transplacentaire Très rarement par voie transplacentaire ème
Si contamination avant la 28 SA (primo infection), une fausse couche est possible voir une embryopathie "
"
3. Conséquences de l’infection herpétique chez le fœtus et le nouveau-­‐né : ! Risque d’avortement spontané x 3 ! Embryopathie : très exceptionnelle " Microcéphalie, calcifications intra-­‐crâniennes, choriorétinite " RCIU " Parfois lésions cutanées dés les premières heures de vie " Risque d’accouchement prématuré x2 chez les femmes infectées après 20 SA (ce risque dépend beaucoup du caractère primaire ou récurrent de l’infection maternelle) ! Infection néonatale : incubation de 1 à 8 semaines "
"
"
"
Principalement due à HSV2 Infection très grave avec une mortalité de 85% Tableau clinique : sepsis grave avec éruption vésiculeuse et nécrotique diffuse, hépatite nécrosante, hémorragie cutanéo-­‐muqueuse diffuse avec thrombopénie, pneumopathie interstitielle diffuse, encéphalite, myocardite, entérocolite nécrosante, oesophagite, kératite Survivants souffrent de graves séquelles neurologiques (microcéphalie, choriorétinite, quadriplégie spastique) 4. Moyens diagnostiques : ! Clinique : " Vésicules groupées en bouquet sur versant cutané " Lésions vulvaires à l'emporte pièce " Abrasions cervicales " Adénopathies inguinales " Fièvre ! Prélèvements : "
"
"
"
Lésions visibles Surface des lèvres Vagin Exo et endocol ! Biologique : Diagnostic direct : # Mise en évidence du virus par cultures cellulaires (KIT UTM avec 3 ml de milieux de culture.Fabricant COPAN référence v346C50Fournisseur Biolys) Prélèvement à faire avant la dessication des lésions et avant toute application de topiques ou de désinfectant Délai de culture de 1 à 5 jours "
2 "
Reste la méthode de référence # Détection d’ADN viral par PCR (KIT UTM avec 3 ml de milieux de culture.Fabricant COPAN référence v346C50Fournisseur Biolys) Technique très rapide, très sensible (90%) Délai pour la PCR est de 48 heures Sauf si urgence le résultat peut être rendu dans la journée sous réserve que le prélèvement soit acheminé directement au laboratoire par nos soins sans attendre le passage de la SAPRA et que sur le bon soit marqué URGENT – GROSSESSE – AGE GESTATIONNEL : …. SA Diagnostic indirect : # Sans intérêt pour le diagnostic des récurrences # La cinétique de séro-­‐conversion peut parfois documenter une primo-­‐infection herpétique 5. Traitements médicaux de l’herpès : ! Objectifs "
"
Diminution de la réplication virale chez la mère Diminution du risque de contamination fœtale ! Principes de traitement "
"
ACYCLOVIR (ZOVIRAX) Voie orale Comprimés 200mg Traitement simple : 1 cp 5 fois par jour pendant 10 jours Traitement renforcé (après 36 SA) : 2 comprimés 3 fois par jour OU VALACYCLOVIR (ZELITREX) Voie orale Comprimés à 500 mg 1 cp matin et soir pendant 10 jours Pas d’effet toxique embryonnaire ou fœtal connu pour ces 2 médicaments ! Prise en charge de la primo infection en dehors du travail Diagnostic Par recherche d’ADN viral par PCR Ou cultures cellulaires < 36 SA ACYCLOVIR 200 mg x 5 10 jours ou VALACYCLOVIR 500 mg x 2 10 jours ACYCLOVIR en crème 5 applications/jour ANTALGIQUES > 36 SA ACYCLOVIR 400 mg x 3 jusqu’à l’accouchement ou VALACYCLOVIR 500 mg x 2 jusqu’à l’accouchement ACYCLOVIR en crème 5 applications/jour ANTALGIQUES 3 ! Prise en charge de la patiente ayant un antécédent d'herpés génital "
Prévention par Valacyclovir 2 comprimés par jour à partir de 36 SA et jusqu'à l'accouchement !
Prise en charge de la récurrence herpétique en dehors du travail "
"
Traitement médical NON en général Eventuellement ACYCLOVIR 200 x 5 pendant 5 jours Ou VALACYCLOVIR 500 x 2 pendant 5 jours Décision sur la voie d’accouchement VOIE BASSE dans la quasi totalité des cas Prévenir la patiente du risque de CESARIENNE si lésion visible en salle de travail et si RPM <6h ! Prise en charge en début de travail "
"
"
De la primo infection (PI) De la réccurence herpétique Des antécédents d’herpés génital Examen clinique Recherche de lésions herpétiques OUI Césarienne si RPM < 6 H VBS si RPM > 6 H NON SYSTEMATIQUEMENT Prélèvements per partum : exo et endocol, lèvres PI > 4 sem AVB 4 PI < 4 sem Ttt > 10 j AVB PI < 4 sem Ttt < 10 j Césarienne Sauf si RPM > 6 h Récurrence > 1 sem AVB Récurrence < 1 sem Pas de lésions visibles AVB Atcd AVB 6. Conduite à tenir chez le nouveau-­‐né quelque soit la voie d'accouchement : CAT en cas d'herpés génital : prévenir le pédiatres PI < 4 semaines avant la naissance Transfert en Néonatalogie Prélèvements N-­né Sang,Œil,Nez,Gorge,Peau,LCR Naissance, H 24 et J 3 Traitement parentéral Acyclovir IV 20 mg/kg/8 h en 60 mn jusqu'aux résultats (5 jours si négatifs) Traitement local Acyclovir pommade ophtalmique 1 application 3 fois par jour jusqu'aux résultats Surveillance clinique J 7, J 15, J 30 Récurrence < 10 jours avant la naissance Prélèvements N-­né Sang,Œil,Nez,Gorge,Peau,LCR H 24 et J 3 Traitement oral Acyclovir IV 8 mg/kg/8 h en 60 mn jusqu'aux résultats (5 jours si négatifs) Traitement local Acyclovir pommade ophtalmique 1 application 3 fois par jour jusqu'aux résultats Surveillance clinique Durant tout le séjour en maternité puis à J 7, J 15, J 30 Transfert en Néonatalogie si suspicion clinique ou résultats positifs ATCD ou Récurrence > 10 j ou PI > 4 semaines Prélèvements N-­né uniquement en cas d'oubli de prélèvement maternel Traitement local Acyclovir pommade ophtalmique 1 application 3 fois pendant 5 jours Surveillance clinique Durant tout le séjour en maternité puis à J 7, J 15, J 30 Transfert en Néonatalogie si suspicion clinique ou résultats positifs CAT en cas d'herpés labial : prévenir le pédiatres PI < 4 semaines avant la naissance Transfert en Néonatalogie Prélèvements N-­né Sang,Œil,Nez,Gorge,Peau,LCR Naissance, H 24 et J 3 Traitement parentéral Acyclovir IV 20 mg/kg/8 h en 60 mn jusqu'aux résultats (5 jours si négatifs) Traitement local Acyclovir pommade ophtalmique 1 application 3 fois par jour jusqu'aux résultats Mesure d'aseptie Masque maternel, lavage main Surveillance clinique J 7, J 15, J 30 Récurrence Contage extérieur Surveillance clinique Durant tout le séjour en maternité et J 7, J 15, J 30 Sérologie maternelle Si positive : pas de risque Si négative : surveillance clinique et prélèvement du nouveau-­né Mesure d'aseptie Masque maternel, lavage main Information aux parents 5 Références
1. Management of Herpes on pregnancy, ACOG, bulletin n°82. Obstetrics Gynecology 2007, 109, 1489-1498
2. Herpés et grossesse, Memento d’obstetrique. F. PIERRE, J. BERTRAND, 2ème edition PILLY Infections herpétiques
3. www.infectiologie.com Grossesse et herpès
4. Herpés genital pendant la grossesse et pendant l’accouchement. Abrégés de périnatalité. Protocoles cliniques en Obstétrique. D.
CABROL. F. GOFFINET, 3ème edition 2009
5. Protocole du réseau AURORE Herpès et grossesse
6. Protocole de la maternité intercommunale de Poissy – Pr Y. VILLE
6