Demande de grade à titre exceptionnel - FFST

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Demande de grade à titre exceptionnel - FFST
DEMANDE GRADE EXCEPTIONNEL:PROCURATION FFST 08/12/2014 17:41 Page1
DEMANDE DE GRADE À TITRE EXCEPTIONNEL
o Madame
o Monsieur
Nom : ................................................................ Prénom :...................................................
Date de naissance : ……… / ……… /………
Adresse :................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Collez ici votre
photo d’identité
Téléphone : ……………………………… E-mail : .....................................................................
N° licence FFST :……………………… Nom du club :........................................................
Les personnes ayant réalisé des fonctions de responsable au sein de la Commission des Grades
FFST peuvent prétendre à la délivrance d’un grade à titre exceptionnel.
Il faudra qu’ils justifient des services rendus exceptionnels à la cause du Penchak Silat.
Ils devront déposer un dossier de candidature en vue de la délivrance d’un grade à titre exceptionnel.
GRADE DEMANDÉ
o 1er Degré o 2e Degré o 3e Degré o 4e Degré o 5e Degré o 6e Degré o 8e Degré o 9e Degré
Date de début de pratique : ……… / ……… /………
Nombre d’années de pratique : ……………….........
Grade actuel : …………………………………………………….
Date d’obtention : ……… / ……… /………
Date de début d’enseignement : ……… / ……… /………
Nombre d’années d’enseignement : ………………
Nombre de clubs en gestion : …………………………………
Nombre d’élèves licenciés FFST : ......................
DIPLÔMES OBTENUS :
o DIF
Date d’obtention : ……… / ……… /………
o CQP
Date d’obtention : ……… / ……… /………
o BEES 1er Degré
Date d’obtention : ……… / ……… /………
o BEES 2e Degré
Date d’obtention : ……… / ……… /………
o BEES 3e Degré
Date d’obtention : ……… / ……… /………
o DEJEPS
Date d’obtention : ……… / ……… /………
o DESJEPS
Date d’obtention : ……… / ……… /………
Responsabilité au sein de la FFST : ………………………………………………………………………………………………………………
Nombre d’années d’expérience en tant que jury : …………….
>>>
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DEMANDE DE GRADE À TITRE EXCEPTIONNEL
Motivation de votre demande (vous pouvez joindre une lettre de motivation plus longue) : .................
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La Commission des Grades a fixé les frais de dossier à 200€. Le règlement est à envoyer à :
COMMISSION NATIONALE DE PENCHAK SILAT FFST
11 bis rue de Champigny - 94340 Chennevières sur Marne.
Ordre « Académie Franck Ropers ».
Fait à ……………………………………………………………
Signature du candidat
Le ……… /……… /………
FÉDÉRATION FRANÇAISE DU SPORT TRAVAILLISTE
Siège administratif : 51, Rue de la Gare - 78370 PLAISIR
Tél. : 01 30 07 70 70 - Fax : 01 30 79 06 83 - Mail : [email protected] - Site : www.ffst-multisports.com
Agrément du Ministère chargé des Sports N° 13056 du 15 juin 1953
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