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Demande de grade à titre exceptionnel - FFST
DEMANDE GRADE EXCEPTIONNEL:PROCURATION FFST 08/12/2014 17:41 Page1 DEMANDE DE GRADE À TITRE EXCEPTIONNEL o Madame o Monsieur Nom : ................................................................ Prénom :................................................... Date de naissance : ……… / ……… /……… Adresse :................................................................................................................................ ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... Collez ici votre photo d’identité Téléphone : ……………………………… E-mail : ..................................................................... N° licence FFST :……………………… Nom du club :........................................................ Les personnes ayant réalisé des fonctions de responsable au sein de la Commission des Grades FFST peuvent prétendre à la délivrance d’un grade à titre exceptionnel. Il faudra qu’ils justifient des services rendus exceptionnels à la cause du Penchak Silat. Ils devront déposer un dossier de candidature en vue de la délivrance d’un grade à titre exceptionnel. GRADE DEMANDÉ o 1er Degré o 2e Degré o 3e Degré o 4e Degré o 5e Degré o 6e Degré o 8e Degré o 9e Degré Date de début de pratique : ……… / ……… /……… Nombre d’années de pratique : ………………......... Grade actuel : ……………………………………………………. Date d’obtention : ……… / ……… /……… Date de début d’enseignement : ……… / ……… /……… Nombre d’années d’enseignement : ……………… Nombre de clubs en gestion : ………………………………… Nombre d’élèves licenciés FFST : ...................... DIPLÔMES OBTENUS : o DIF Date d’obtention : ……… / ……… /……… o CQP Date d’obtention : ……… / ……… /……… o BEES 1er Degré Date d’obtention : ……… / ……… /……… o BEES 2e Degré Date d’obtention : ……… / ……… /……… o BEES 3e Degré Date d’obtention : ……… / ……… /……… o DEJEPS Date d’obtention : ……… / ……… /……… o DESJEPS Date d’obtention : ……… / ……… /……… Responsabilité au sein de la FFST : ……………………………………………………………………………………………………………… Nombre d’années d’expérience en tant que jury : ……………. >>> Page 1 DEMANDE GRADE EXCEPTIONNEL:PROCURATION FFST 08/12/2014 17:41 Page2 DEMANDE DE GRADE À TITRE EXCEPTIONNEL Motivation de votre demande (vous pouvez joindre une lettre de motivation plus longue) : ................. ...................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................... La Commission des Grades a fixé les frais de dossier à 200€. Le règlement est à envoyer à : COMMISSION NATIONALE DE PENCHAK SILAT FFST 11 bis rue de Champigny - 94340 Chennevières sur Marne. Ordre « Académie Franck Ropers ». Fait à …………………………………………………………… Signature du candidat Le ……… /……… /……… FÉDÉRATION FRANÇAISE DU SPORT TRAVAILLISTE Siège administratif : 51, Rue de la Gare - 78370 PLAISIR Tél. : 01 30 07 70 70 - Fax : 01 30 79 06 83 - Mail : [email protected] - Site : www.ffst-multisports.com Agrément du Ministère chargé des Sports N° 13056 du 15 juin 1953 Page 2
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