BON DE SOUSCRIPTION INTERNET JE M`ABONNE EN 6 ETAPES

BON DE SOUSCRIPTION INTERNET
SAINT-HUBERT MOBILE, en partenariat avec CORIOLIS TELECOM
Saint-Hubert Mobile – Coriolis Télécom
60, avenue du Général de Gaulle – 92046 La Défense Cedex
JE M’ABONNE EN 6 ETAPES SIMPLES ET RAPIDES
(Cochez obligatoirement la case correspondant à votre choix)
1 Je choisis mon nouveau mobile*
Samsung M110 à 0 €
Sagem my312x à 0 €
Nokia 2630 + kit Bluetooth offert* à 0€
Samsung F250 à 9 €
Sony Ericsson S500i à 39 €
Motorola V3 à 0 €
Samsung E200 + kit Bluetooth offert* à 9 €
Tréo 500 à 99€
Bluetooth "SHM" à 20,50 €
*Mobiles et accessoires Bluetooth disponibles dans la limite des stocks. Si un modèle venait à ne plus exister, un modèle équivalent vous sera
proposé.
2 Je choisis mon forfait
Engagement 24 mois
1h à 19,90 € /mois 4h à 37,90 € /mois
2h à 25,90 € /mois 6h à 49,90 € /mois
3h à 31,90 € /mois 8h à 61,90 € /mois
ou
Engagement 12 mois
1h à 22,90 € /mois 4h à 40,90 € /mois
2h à 28,90 € /mois 6h à 52,90 € /mois
3h à 34,90 € /mois 8h à 64,90 € /mois
Mes options et services inclus dans mon forfait
Options incluses dans mon forfait et gratuites :
la facturation à la seconde dès la première seconde, la présentation du numéro, le report des minutes non consommées sur le mois suivant, la
consultation de la messagerie vocale entièrement gratuite, l’accès au suivi de ma consommation, un programme de fidélité à points, le
changement de tarif gratuit, le double appel.
Oui, en complément de mon forfait Saint-Hubert Mobile, je souscris le forfait 60 SMS/20MMS à 4,40 €/mois
Oui, je souhaite bénéficier de la facture détaillée 6 chiffres, gratuite.
Tarifs en vigueur au 15/06/2008. Tarifs des mobiles, forfaits et options exprimés en euros TTC. TVA à 19,6%.
Conformément à l’article L121-20 du code de la consommation, je disposerai d’un délai de 7 jours ouvrés, samedi, dimanche et jours fériés non compris, à compter de la livraison
de ma commande, pour retourner le portable à Saint-Hubert Mobile par Coriolis Télécom, pour échange ou remboursement, sans pénalités, à l’exception des frais de retour. Le
portable doit être retourné en recommandé avec accusé de réception, dans son emballage d’origine, complet et en parfait état, accompagné de tous les accessoires éventuels, notices
d’emploi et documentations, et de la copie du bordereau de livraison à : Saint-Hubert Mobile - CTS Immeuble le Guillaumet - 60, avenue du Général de Gaulle - 92800
PUTEAUX. Il est expressément convenu qu’en cas d’utilisation du service avant l’expiration du délai de 7 jours, je suis réputé avoir renoncé à mon droit de rétractation. J’ai bien
noté que je recevrai les conditions générales d’abonnement et le Guide tarifaire lors de la livraison de ma commande. Offre valable jusqu’au 30/08/2008.
3 Je complète et signe l’autorisation de prélèvement pour le paiement de ma facture Saint-Hubert
Mobile*
AUTORISATION DE PRELEVEMENT AUTOMATIQUE*
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier et si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné
ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’établissement teneur de mon compte. Je
réglerai le différend directement avec le créancier.
TITULAIRE DU COMPTE
DESIGNATION DU COMPTE A DEBITER
Code banque :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal:
Date :
Code guichet :
N° de compte :
Clé R.I.B. :
Ville:
Signature :
N° NATIONAL
D’EMETTEUR
439.681
ORGANISME
CREANCIER
CORIOLIS TELECOM
S.A.S
Immeuble le Guillaumet
60 avenue du Général
de Gaulle
92046 LA DEFENSE
Cedex
ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER
Nom de la banque :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d’accès auprès du créancier à l’adresse cidessus, dans les conditions prévues par la délibération n°80 du 01/04/80 de la Commission de l’Informatique et des Libertés.
* Le prélèvement automatique est obligatoire le 1er mois. Un autre mode de prélèvement est envisageable à partir du second mois sur demande au Service Client et vous sera alors facturé 3,70 € par mois
Coriolis Télécom - Immeuble le Guillaumet – 60 avenue du Général de Gaulle – 92406 PARIS LA DEFENSE Cedex – SAS au capital de 27 221 250 € - RCB 419 735 741 – APE 642 C – N° TVA Intra : FR 86 419 735 741
Vous aurez un 1er prélèvement correspondant au prix de votre matériel. Il sera effectué quelques jours après réception de vos pièces justificatives, après acceptation de votre dossier. Une facture vous sera envoyée puis vous
serez ensuite prélevé chaque mois de votre facture Saint-Hubert Mobile correspondant à votre forfait mensuel, vos éventuelles options complémentaires souscrites et communications au-delà ou en dehors de votre forfait.
4 Conservation de mon numéro
Oui je souhaite conserver mon n° actuel dont je suis le titulaire.
J’autorise Saint-Hubert Mobile à effectuer les démarches nécessaires à la conservation de mon numéro et à la résiliation de mon abonnement
actuel. Je pourrai bénéficier de ma nouvelle ligne 20 jours après expédition à Saint-Hubert Mobile de mon bon de réservation signé et complété.
Je peux cependant demander un délai plus long.
Je recopie ci-dessous les informations reçues par SMS sur mon mobile :
Nom :
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Prénom :
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Date d’engagement
(si je suis encore engagé) :
I__I__I
N° RIO:
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Date de portage souhaitée :
I__I__I
N° actuel porté :
I0I6I__I__I__I__I__I__I__I__I
I__I__I
I__I__I
I__I__I__I__I
I__I__I__I__I (hors dimanche et jours fériés)
Non, je ne souhaite pas conserver mon numéro actuel. Saint Hubert Mobile m’attribuera un nouveau numéro.
5 Choix de mon association de chasse*
J’ai bien noté que Saint-Hubert Mobile reversera à l’association de mon choix 3% du montant HT de ma facture mobile
(Ce versement ne m’ouvre droit à aucun avantage fiscal et ne peut être assimilé à des frais d’adhésion ou autres cotisations).
Code de l’association choisie I__I__I__I__I
* à défaut de choix d’une association, ce montant sera automatiquement versé à la Fédération des Chasseurs de mon département.
6 Je renseigne mes coordonnées
Mademoiselle
Madame Monsieur
Nom :
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I __I__I__I__I__I __I__I__I__I__I
Prénom :
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I __I__I__I__I__I __I__I__I__I__I
Adresse :
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I __I__I__I__I__I __I__I__I__I__I
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I __I__I__I__I__I __I__I__I__I__I
Code postal :
I__I__I__I__I__I
Ville : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Tél. fixe :
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Et/ou Tél. portable : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
E-mail (facultatif) :
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I __I__I__I__I__I __I__I__I__I__I
Date de naissance :
I__I__I__I__I__I__I__I__I Lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Date de signature :
I___I___I / I___I___I / I___I___I
SIGNATURE
Oui, je renvoie mon bon de souscription avant le 31/07/08, et je recevrai dans mon colis la montre en cadeau.
Oui, j’accepte de recevoir des informations “spécial chasse” et/ou de bénéficier des avantages des partenaires de
Saint-Hubert Mobile.
Oui, je souhaite paraitre aux annuaires et aux services de renseignements, et je remplis le formulaire prévu à cet effet (envoyé
par la suite)
Conformément à la loi informatiques et libertés, vous disposez d’un droit d’accès ainsi que d’un droit d’information complémentaire, de rectification et d’opposition sur les données vous
concernant, utilisées par Saint-Hubert Mobile par Coriolis Télécom pour la gestion de votre compte et pour toute opération de marketing direct. Pour toute demande ou si vous ne
souhaitez plus recevoir d’offres commerciales de la part de Saint-Hubert Mobile par Coriolis Télécom, écrivez-nous à : Saint-Hubert Mobile - Coriolis Télécom - TSA 52000 - 60, av du
Général de Gaulle - 92046 PARIS LA DEFENSE Cedex.
7 Je renvoie mon Bon de Souscription complété et signé, accompagné des pièces justificatives suivantes à l’adresse cidessous :
Saint-Hubert Mobile-CT
Autorisation 87819
92089 La Défense Cedex
(Je vérifie que je n’ai pas oublié de cocher tous mes choix.)
la copie recto et verso de ma pièce d’identité, (carte nationale d’identité, titre de séjour, permis de conduire,
passeport en cours de validité),
mon relevé d’identité bancaire original,
mon chèque annulé sur le même compte bancaire que mon RIB, OU une copie recto verso de ma carte bleue de paiement
Dès réception et acceptation de mon dossier, je reçois chez moi, en Colisposte, dans un délai de 3 à 5 jours, mon mobile et ma carte
SIM Saint-Hubert Mobile, accompagnés des conditions générales d’abonnement et du Guide tarifaire.
Ma ligne sera activée et je recevrai mon numéro par SMS (sauf en cas de conservation de mon numéro où l’activation se fera à la date
de portage souhaitée indiquée sur ce bon).