Le dossier de demande - Haute

Votre projet d’adoption (suite)
Le dossier de demande
Constitution du dossier de demande d’agrément
Les pièces à communiquer à la confirmation de la demande :
u Le formulaire « ADOPTION-Demande d’Agrément »
u et pour chacun des demandeurs :
• Une copie intégrale d’acte de naissance (portant en marge les mentions de mariage, divorce, séparation
de corps ou décisions judiciaires relatives à la capacité)
• Une copie des pages utiles du livret de famille si vous avez un ou des enfants,
• Un bulletin n°3 de casier judiciaire - validité inférieure à six mois : la demande est à adresser au
Ministère de la Justice
Service Casier Judiciaire National
1O7, rue Landrau - 44O79 NANTES Cedex O1
en indiquant ses noms, prénoms, date et lieu de naissance, en joignant la copie d’une pièce d’identité et en signant.
• Un certificat médical datant de moins de trois mois, établi par un médecin généraliste attestant que votre
état de santé, ainsi que celui des personnes résidant dans votre foyer ne présentent pas de contre-indication à l’accueil d’enfants en vue d’adoption.
• Tous les documents attestant des ressources dont vous disposez.
• Des photographies (Facultatif)
Le dossier est à adresser en recommandé avec accusé de réception au :
Conseil départemental de la Haute-Garonne
Direction Enfance et Famille
Direction adjointe Dispositif Enfance
Service Adoption
1, boulevard de la Marquette - 31090 TOULOUSE Cedex 9
(Téléphone : 05 34 33 41 95 ou 05 34 33 41 96)
Tout dossier incomplet sera retourné.
Questionnaire à l’attention du ou des candidats à l’adoption
Demande d’agrément en vue d’adoption
Déposée par : ................................................................................................................................................................................................
Adresse : .........................................................................................................................................................................................................
Signature Demandeur 1 :
Signature Demandeur 2 :
Impression CD31/15/10/1832-16237
Votre projet d’adoption
..............................................................................................................................................................................................................................
Code postal :
.......................................
Ville : ..........................................................................................................................................
N° de téléphone du domicile : ..............................................................................................................................................................
N° de téléphone auxquels vous pouvez être joints dans la journée : ...................................................................................
Adresse mail : ...............................................................................................................................................................................................
Situation professionnelle
Identification
1er demandeur
Renseignements familiaux et sociaux
2e demandeur
Profession u
Employeur u
Adresse u
1er demandeur
2e demandeur
État civil
État civil
Enfants du couple Il s’agit des enfants du couple que ceux-ci soient au foyer ou en dehors du foyer.
Budget
Nom u
Ressources
Prénom u
Nom u
Date de naissance u
Prénom u
Filiation u
Date de naissance u
Biologique
Adoptive
Biologique
Adoptive
Biologique
Adoptive
Biologique
Adoptive
Biologique
Adoptive
Charges
Salaire mensuel net du 1er demandeur u
Montant du loyer u
Salaire mensuel net du 2e demandeur u
Montant du remboursement d’emprunt(s) u
Autres revenus u
Autres charges u
Lieu de naissance u
Nationalité u
Logement
Composition de la famille
Composition de la famille
Adresse actuelle u
Nom du père u
Prénom du père u
Éventuellement surface habitable :
Êtes-vous locataire(s) ?
Êtes-vous propriétaire(s) ?
Observations : ......................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................
Date de naissance du père u
Situation scolaire u
ou professionnelle
Nom de la mère u
Prénom de la mère u
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................
Enfants du 1er demandeur Il s’agit des enfants de Madame que ceux-ci soient au foyer ou en dehors du foyer.
Date de naissance de la mère u
Nom u
Adresse des parents u
Situation familiale actuelle*
Situation familiale actuelle*
Marié(e)
Marié(e)
Célibataire
Célibataire
Veuf(ve)
Veuf(ve)
Divorcé(e)
Divorcé(e)
Pacsé(e)
Pacsé(e)
Concubin(e)
Concubin(e)
Situation(s) familiale(s) antérieure(s) s’il y a lieu*
Mariage
Date :
Biologique
Adoptive
Biologique
Adoptive
Biologique
Adoptive
Biologique
Adoptive
Situation(s) familiale(s) antérieure(s) s’il y a lieu*
Mariage
Date :
Vie commune Date :
Veuvage
Date :
Veuvage
Date :
Séparation
Date :
Séparation
Date :
Divorcé Date :
Divorcé
Date :
Pacs
Date :
Pacs
Date :
Célibataire
Date :
Célibataire
Date :
*Cocher les mentions utiles
Biologique
Adoptive
Date :
Nom de la personne
Lien de parenté
Temps de présence
Adresse actuelle u
Vie commune Date :
Date :
Date de naissance u
Filiation u
Personnes au foyer, autres que les enfants
Il s’agit d’indiquer le nombre de personnes vivant en permanence dans votre foyer ou susceptibles d’y faire des séjours prolongés
(plusieurs mois) : parents, grands-parents, membres de la famille...
Prénom u
Nombre de frères et sœurs u
Nombre de pièces :
Votre projet d’adoption
Situation scolaire u
ou professionnelle
Enfants du 2e demandeur Il s’agit des enfants de Monsieur que ceux-ci soient au foyer ou en dehors du foyer.
S’agit-il d’une première demande* ?
Oui Non
Avez-vous déjà sollicité un agrément dans un autre département* ?
Oui Non
Si oui dans quel département ? ............................... En quelle année ?............................... suite donnée :...................................................................
Nom u
S’il s’agit d’une nouvelle demande, veuillez indiquer la date de l’agrément initial : ...............................................................................................
Prénom u
Avez-vous déjà participé à des réunions d’informations* : ...................................................................................................................................................
Date de naissance u
Filiation u
Adresse actuelle u
Situation scolaire u
ou professionnelle
- du Conseil départemental ?
Biologique
Adoptive
Biologique
Adoptive
Biologique
Adoptive
Biologique
Adoptive
Biologique
Adoptive
Oui Non
à quelle date ?
- d’autres organismes ?
Oui Non
à quelle date ?
Avez-vous eu un entretien individuel avec un responsable du Service de l’Aide Sociale à l’Enfance* ?
Oui Non
*Cocher les mentions utiles
Les entretiens avec l’assistant-socio-éducatif et le psychiatre et/ou psychologue, seront l’occasion d’échanges pour développer vos
réflexions et préciser vos intentions concernant votre projet d’adopter un enfant.
À la fin de la procédure d’évaluation en vue de l’agrément, vous pourrez, si vous le souhaitez, préciser par écrit ce qu’est votre projet
d’adoption à ce moment là.