Guide du dosage du cortisol avec un test SNAP

Guide du dosage
du cortisol avec
un test Snap
Suivi de traitement au Mitotane (Lysodren )
®
®
Test de stimulation à l’ACTH
Protocole diagnostique pour les cas suspects d’hypo et d’hypercorticismes
Commencer le traitement par une phase d’induction avec une dose d’attaque de
40 à 50 mg/kg par jour répartie en prises lors des repas.
Surveiller l’apparition des signes suivants : diminution
de l’appétit, diminution de la quantité d’eau consommée
(<60 ml/kg/j), vomissements, diarrhée ou apathie.
Anamnèse, examen clinique, numération et formule sanguines, biochimie, électrolytes et analyse urinaire
compatibles avec un syndrome de Cushing ou un hypercorticisme.
Si au bout de 7 à 10 jours de la phase d’induction,
le chien ne présente aucune réponse au traitement ou
d’effets indésirables.
Mesure de la cortisolémie basale
Diagnostiquer et traiter
des cas suspects d’hypo
et d’hypercorticismes
(Cushing et Addison)
Réaliser un test
de stimulation par l’ACTH
Arrêter le traitement au mitotane. Si
l’animal est apathique ou malade,
administrer la prednisone pendant 2
semaines. Si l’animal est cliniquement
sain, ne pas commencer la prednisone
mais une dose faible de maintenance
au mitotane dans 2 semaines.
Arrêter le traitement au mitotane. Si
l’animal est apathique ou malade,
administrer la prednisone pendant 2
semaines. Si l’animal est cliniquement
sain, ne pas commencer la prednisone.
Recommencer la phase de maintenance
au mitotane dans 2 semaines, mais en
réduisant la dose de 25%.
<28
nmol/l
(<1 µg/dL)
28-138
nmol/l
(1-5 µg/dL)
>138
nmol/l
(>5 µg/dL)
Continuer la phase d’induction au
mitotane pendant 3 à 7 jours*. Vérifier à
nouveau entre 3 à 7 jours. Bien surveiller
l’animal comme indiqué ci-dessus.
Commencer la phase de
maintenance au mitotane entre 25
et 50 mg/kg par semaine à
répartir en plusieurs prises.
Continuer pendant un mois.
Réaliser un test
de stimulation par l’ACTH
<28
nmol/l
(<1 µg/dL)
28-138
nmol/l
(1-5 µg/dL)
>138
nmol/l
(>5 µg/dL)
Augmenter la dose hebdomadaire
ou renouveler la dose de charge
initiale pendant 3 à 7 jours. Surveiller
l’apparition d’effets indésirables comme
ci-dessus puis augmenter la dose
d’entretien hebdomadaire.
Maintenir la dose actuelle.
Renouveler par la suite le test de stimulation par l’ACTH toutes les 3 à 4 semaines. Utiliser les
critères d’évaluation du traitement ci-dessus afin de vous assurer du bon dosage du mitotane.
traiter
* Si la stimulation à l’ACTH est toujours >138 nmol/l (>5 µg/dl) après la poursuite de 3-7 jours, poursuivre
avec la dose de charge pendant 3-7 jours supplémentaires, en surveillant l’apparition d’effets indésirables.
Les recommandations contenues dans ce document sont données à
titre indicatif uniquement. Comme pour tout diagnostic ou traitement,
l’appréciation clinique de chaque patient devra être basée sur une
évaluation complète de ce dernier comprenant l’anamnèse, un examen
clinique et un bilan complet des données de laboratoire. En ce qui
concerne les traitements médicamenteux et leur suivi, référez-vous à la
notice du médicament en question pour les doses, les indications, les
interactions et les précautions d’emploi.
IDEXX France
www.idexx.fr
© 2008 IDEXX Laboratories, Inc. All rights reserved. • 09-61738-06 FR
SNAP est une marque déposée de IDEXX Laboratories aux Etats Unis d’Amérique et autres pays.
Lysodren est une marque déposée de Bristol-Meyers Squibb Company ou
d’une autre division ou filiale au groupe Bristol-Meyers Squibb Company.
Cortrosyn est une marque déposée de Amphastar Pharmaceuticals, Inc.
Vetoryl est une marque déposée de Dechra Veterinary Products.
Réaliser un test de stimulation à l’ACTH et
injecter 0,25 mg/chien de Synacthène® IV
Mesure de la cortisolémie à t + 1h.
Pré- et/ou Post-ACTH
<55 nmol/l
(<2 µg/dL)
Post-ACTH
55-166 nmol/l
(2-6 µg/dL)
Pré-ACTH :
55-166 nmol/l
(2-6 µg/dL)
Post-ACTH:
166-497 nmol/l
(6-18 µg/dL)
Si les deux résultats
sont <55 nmol/l
(<2 µg/dL), ils sont
compatibles avec un
hypoadrénocorticisme.
Non concluant
Normal
Démarrer le
cas échéant le
traitement avec des
minéralocorticoïdes et/
ou des glucocorticoïdes
si nécessaire.
Post-ACTH
497-607 nmol/l
(18-22 µg/dL)
Pré- ou Post-ACTH
>607 nmol/l
(>22 µg/dL)
Non concluant,
syndrome de Cushing
possible
Compatible avec
un syndrome
de Cushing
Réaliser un test de freinage à la dexaméthasone
à forte dose pour déterminer l’origine
(hypophysaire ou surrénalienne) par:
• un test de freinage à la
dexaméthasone à dose forte
• un dosage de l’ACTH
• imagerie (échographie/scanner)
diagnostiquer
Guide du dosage
du cortisol avec
un test Snap
Suivi de traitement au Mitotane (Lysodren )
®
®
Test de stimulation à l’ACTH
Protocole diagnostique pour les cas suspects d’hypo et d’hypercorticismes
Commencer le traitement par une phase d’induction avec une dose d’attaque de
40 à 50 mg/kg par jour répartie en prises lors des repas.
Surveiller l’apparition des signes suivants : diminution
de l’appétit, diminution de la quantité d’eau consommée
(<60 ml/kg/j), vomissements, diarrhée ou apathie.
Anamnèse, examen clinique, numération et formule sanguines, biochimie, électrolytes et analyse urinaire
compatibles avec un syndrome de Cushing ou un hypercorticisme.
Si au bout de 7 à 10 jours de la phase d’induction,
le chien ne présente aucune réponse au traitement ou
d’effets indésirables.
Mesure de la cortisolémie basale
Diagnostiquer et traiter
des cas suspects d’hypo
et d’hypercorticismes
(Cushing et Addison)
Réaliser un test
de stimulation par l’ACTH
Arrêter le traitement au mitotane. Si
l’animal est apathique ou malade,
administrer la prednisone pendant 2
semaines. Si l’animal est cliniquement
sain, ne pas commencer la prednisone
mais une dose faible de maintenance
au mitotane dans 2 semaines.
Arrêter le traitement au mitotane. Si
l’animal est apathique ou malade,
administrer la prednisone pendant 2
semaines. Si l’animal est cliniquement
sain, ne pas commencer la prednisone.
Recommencer la phase de maintenance
au mitotane dans 2 semaines, mais en
réduisant la dose de 25%.
<28
nmol/l
(<1 µg/dL)
28-138
nmol/l
(1-5 µg/dL)
>138
nmol/l
(>5 µg/dL)
Continuer la phase d’induction au
mitotane pendant 3 à 7 jours*. Vérifier à
nouveau entre 3 à 7 jours. Bien surveiller
l’animal comme indiqué ci-dessus.
Commencer la phase de
maintenance au mitotane entre 25
et 50 mg/kg par semaine à
répartir en plusieurs prises.
Continuer pendant un mois.
Réaliser un test
de stimulation par l’ACTH
<28
nmol/l
(<1 µg/dL)
28-138
nmol/l
(1-5 µg/dL)
>138
nmol/l
(>5 µg/dL)
Augmenter la dose hebdomadaire
ou renouveler la dose de charge
initiale pendant 3 à 7 jours. Surveiller
l’apparition d’effets indésirables comme
ci-dessus puis augmenter la dose
d’entretien hebdomadaire.
Maintenir la dose actuelle.
Renouveler par la suite le test de stimulation par l’ACTH toutes les 3 à 4 semaines. Utiliser les
critères d’évaluation du traitement ci-dessus afin de vous assurer du bon dosage du mitotane.
traiter
* Si la stimulation à l’ACTH est toujours >138 nmol/l (>5 µg/dl) après la poursuite de 3-7 jours, poursuivre
avec la dose de charge pendant 3-7 jours supplémentaires, en surveillant l’apparition d’effets indésirables.
Les recommandations contenues dans ce document sont données à
titre indicatif uniquement. Comme pour tout diagnostic ou traitement,
l’appréciation clinique de chaque patient devra être basée sur une
évaluation complète de ce dernier comprenant l’anamnèse, un examen
clinique et un bilan complet des données de laboratoire. En ce qui
concerne les traitements médicamenteux et leur suivi, référez-vous à la
notice du médicament en question pour les doses, les indications, les
interactions et les précautions d’emploi.
IDEXX France
www.idexx.fr
© 2008 IDEXX Laboratories, Inc. All rights reserved. • 09-61738-06 FR
SNAP est une marque déposée de IDEXX Laboratories aux Etats Unis d’Amérique et autres pays.
Lysodren est une marque déposée de Bristol-Meyers Squibb Company ou
d’une autre division ou filiale au groupe Bristol-Meyers Squibb Company.
Cortrosyn est une marque déposée de Amphastar Pharmaceuticals, Inc.
Vetoryl est une marque déposée de Dechra Veterinary Products.
Réaliser un test de stimulation à l’ACTH et
injecter 0,25 mg/chien de Synacthène® IV
Mesure de la cortisolémie à t + 1h.
Pré- et/ou Post-ACTH
<55 nmol/l
(<2 µg/dL)
Post-ACTH
55-166 nmol/l
(2-6 µg/dL)
Pré-ACTH :
55-166 nmol/l
(2-6 µg/dL)
Post-ACTH:
166-497 nmol/l
(6-18 µg/dL)
Si les deux résultats
sont <55 nmol/l
(<2 µg/dL), ils sont
compatibles avec un
hypoadrénocorticisme.
Non concluant
Normal
Démarrer le
cas échéant le
traitement avec des
minéralocorticoïdes et/
ou des glucocorticoïdes
si nécessaire.
Post-ACTH
497-607 nmol/l
(18-22 µg/dL)
Pré- ou Post-ACTH
>607 nmol/l
(>22 µg/dL)
Non concluant,
syndrome de Cushing
possible
Compatible avec
un syndrome
de Cushing
Réaliser un test de freinage à la dexaméthasone
à forte dose pour déterminer l’origine
(hypophysaire ou surrénalienne) par:
• un test de freinage à la
dexaméthasone à dose forte
• un dosage de l’ACTH
• imagerie (échographie/scanner)
diagnostiquer
Suite de la page précédente
Test de freinage à la dexaméthasone à dose faible
Test de freinage à la dexaméthasone à dose forte
Pour les cas suspects de syndrome de Cushing
Pour la détermination de l’origine hypophysaire ou surrénalienne du syndrome de Cushing
Suivi de traitement au Trilostane (Vetoryl )*
®
Amélioration très faible ou nulle
Amélioration significative
Jour 1
Anamnèse, examen clinique, numération et formule sanguines, biochimie, électrolytes et
analyse urinaire compatibles avec un syndrome de Cushing
Le diagnostic de Syndrome de Cushing a été confirmé précédemment
Mesure de la cortisolémie basale
Mesure de la cortisolémie basale
Réaliser un test à la dexaméthasone à dose faible
par injection IV de 0.01 mg/kg de dexaméthasone
Réaliser un test de freinage à la dexaméthasone à dose forte par injection
IV de 0.1 mg/kg de dexaméthasone
Mesure des cortisolémies à t + 4 et t + 8 heures (réaliser tout d’abord
la mesure à t + 8h. La mesure du t + 4h n’est peut être pas nécessaire).
4 heures
8 heures
<28 nmol/l
(<1 µg/dL)
<28 nmol/l
(<1 µg/dL)
Normal
28-41 nmol/l
(1–1.5 µg/dL)
>41 nmol/l
<41 nmol/l
>41 nmol/l
(>1.5 µg/dL)
(<1.5 µg/dL)
(>1.5 µg/dL)
et >50% de la
ou <50% de la
et >50% de la
cortisolémie basale cortisolémie basale cortisolémie basale
28-41 nmol/l
(1–1.5 µg/dL)
>41 nmol/l
>41 nmol/l
>41 nmol/l
(>1.5 µg/dL)
(>1.5 µg/dL)
(>1.5 µg/dL)
et >50% de la
et >50% de la
et <50% de la
cortisolémie basale cortisolémie basale cortisolémie basale
Valeurs limites.
Refaire un
freinage à dose
faible éventuellement dans
6 a 8 semaines.*
Compatible
avec un
syndrome de
Cushing (origine
non déterminée)
Syndrome
de Cushing
probablement
d’origine
hypophysaire.
Compatible
avec une lésion
hypophysaire
Réaliser le test de freinage à la
dexaméthasone à dose forte associé
éventuellement à des examens
d’imagerie et/ou mesurer les
concentrations d’ACTH plasmatiques
* En cas d’erreur due à un problème technique, attendre au minimum 48 heures avant de renouveler le test.
Démarrer le traitement au Trilostane.
Administrer le matin, avec le repas.
Se référer au tableau de la fiche technique.
Cortisolémie
post-ACTH
<200 nmol/l
(<7.2 µg/dL)
Jour 10
Examen clinique, test de stimulation à l’ACTH
et suivi
4 heures après la gélule du matin. Analyses
biochimiques y compris les électrolytes.
Test de
stimulation à
l’ACTH à
22-24 heures
Mesure de la cortisolémie à 4 heures
Mesure de la cortisolémie à 8 heures
<41 nmol/l
(<1.5 µg/dL)
ou <50% de la
4 heures cortisolémie basale
<41 nmol/l
>41 nmol/l
>41 nmol/l
(<1.5 µg/dL)
(>1.5 µg/dL)
(>1.5 µg/dL)
ou <50% de la
et >50% de la
et >50% de la
cortisolémie basale cortisolémie basale cortisolémie basale
>41 nmol/l
(>1.5 µg/dL)
et >50% de la
cortisolémie basale
<41 nmol/l
>41 nmol/l
<41 nmol/l
(<1.5 µg/dL)
(>1.5 µg/dL)
(<1.5 µg/dL)
ou <50% de la
et >50% de la
ou <50% de la
cortisolémie basale cortisolémie basale cortisolémie basale
8 heures
Compatible avec
un Syndrome de
Cushing d’origine
hypophysaire
Probablement d’origine
surrénalienne, mais d’autres
examens (imagerie, dosage
d’ACTH) sont nécessaires pour
en avoir la certitude.
Cortisolémie
post-ACTH
>200 nmol/l
(>7.2 µg/dL)
Cortisolémie post-ACTH
<50 nmol/l (<1.8 µg/dL)
et bon état clinique
Cortisolémie post-ACTH
>50 nmol/l** (>1.8 µg/dL)
et bon état clinique
Interrompre le traitement
pendant 7 jours. Recommencer à
dose plus faible.
Poursuivre le traitement
à la dose actuelle
REVENIR AU JOUR 1
28 Jours
Examen clinique, test de
stimulation à l’ACTH 4 heures
après la gélule.
Analyses biochimiques y compris
les électrolytes.
Evaluer le degré d’amélioration
clinique (pour plus d’informations,
se référer aux informations sur la
chronologie des signes cliniques)
Suite en page suivante
Augmenter la
dose quotidienne
une fois puis
REVENIR AU
JOUR 1
Présence de signes cliniques compatibles avec :
1. Une insuffisance “relative” en cortisol;
syndrome de privation en corticoïdes,
caractérisé par une faiblesse, de la léthargie,
une démarche raide, de l’anorexie, de la fièvre
durant les 10 premiers jours du traitement.
2. Un hypocorticisme, avec anorexie,
léthargie/dépression, faiblesse, tremblements/
secousses, vomissements, diarrhée,
bradycardie, choc.
Arrêter le traitement au Trilostane.
Confirmer si les signes cliniques sont dus à
un hypocorticisme avec un test de stimulation
à l’ACTH et des analyses sériques des
électrolytes (Na et K en particulier).
Traiter les symptômes si besoin, par ex.
• dexaméthasone pour traiter une
hypocortisolémie.
• NaCl 0,9% IV pour corriger une hyperkaliémie.
* Modifié par rapport aux recommandations
sur le dosage du Vetoryl® et son suivi
22-24 heures
Cortisolémie
post-ACTH
>200 nmol/l
(>7.2 µg/dL)
Cortisolémie
post-ACTH
<200 nmol/l
(<7.2 µg/dL)
Administration
en 2 prises par
jour nécessaire
Eliminer des
affections
concomitantes
Contacter le
fabriquant pour
des conseils
sur la dose à
administrer
Cortisolémie
post-ACTH
<50 nmol/l
(<1.8 µg/dL) et
bon état clinique
Interrompre
le traitement
pendant 7 jours.
Puis recommencer
à dose plus faible
Cortisolémie
post-ACTH 50200 nmol/l
(1.8 -7.2 µg/dL)
Poursuivre le
traitement à la
dose actuelle
REVENIR AU
JOUR 1
Continuer à surveiller suivant les
recommandations de la fiche technique.
Réaliser un test de stimulation à l’ACTH
4 heures après la gélule du matin.
** Si la cortisolémie post-ACTH est >250 nmol/l (9.1 µg/dl) et les signes cliniques d’hyperadrénocorticisme sont marqués, vous
pouvez alors envisager d’augmenter la dose à ce stade. Augmenter la dose par incréments les plus petits possible.
Cortisolémie
post-ACTH
200-250 nmol/l
(7.2 -9.1 µg/dL)
Poursuivre le
traitement à la
dose actuelle
mais surveiller
attentivement la
survenue d’une
récidive par les
signes cliniques
Cortisolémie
post-ACTH
>250 nmol/l**
(>9.1 µg/dL)
Augmenter la
dose du matin
REVENIR AU
JOUR 1
Suite de la page précédente
Test de freinage à la dexaméthasone à dose faible
Test de freinage à la dexaméthasone à dose forte
Pour les cas suspects de syndrome de Cushing
Pour la détermination de l’origine hypophysaire ou surrénalienne du syndrome de Cushing
Suivi de traitement au Trilostane (Vetoryl )*
®
Amélioration très faible ou nulle
Amélioration significative
Jour 1
Anamnèse, examen clinique, numération et formule sanguines, biochimie, électrolytes et
analyse urinaire compatibles avec un syndrome de Cushing
Le diagnostic de Syndrome de Cushing a été confirmé précédemment
Mesure de la cortisolémie basale
Mesure de la cortisolémie basale
Réaliser un test à la dexaméthasone à dose faible
par injection IV de 0.01 mg/kg de dexaméthasone
Réaliser un test de freinage à la dexaméthasone à dose forte par injection
IV de 0.1 mg/kg de dexaméthasone
Mesure des cortisolémies à t + 4 et t + 8 heures (réaliser tout d’abord
la mesure à t + 8h. La mesure du t + 4h n’est peut être pas nécessaire).
4 heures
8 heures
<28 nmol/l
(<1 µg/dL)
<28 nmol/l
(<1 µg/dL)
Normal
28-41 nmol/l
(1–1.5 µg/dL)
>41 nmol/l
<41 nmol/l
>41 nmol/l
(>1.5 µg/dL)
(<1.5 µg/dL)
(>1.5 µg/dL)
et >50% de la
ou <50% de la
et >50% de la
cortisolémie basale cortisolémie basale cortisolémie basale
28-41 nmol/l
(1–1.5 µg/dL)
>41 nmol/l
>41 nmol/l
>41 nmol/l
(>1.5 µg/dL)
(>1.5 µg/dL)
(>1.5 µg/dL)
et >50% de la
et >50% de la
et <50% de la
cortisolémie basale cortisolémie basale cortisolémie basale
Valeurs limites.
Refaire un
freinage à dose
faible éventuellement dans
6 a 8 semaines.*
Compatible
avec un
syndrome de
Cushing (origine
non déterminée)
Syndrome
de Cushing
probablement
d’origine
hypophysaire.
Compatible
avec une lésion
hypophysaire
Réaliser le test de freinage à la
dexaméthasone à dose forte associé
éventuellement à des examens
d’imagerie et/ou mesurer les
concentrations d’ACTH plasmatiques
* En cas d’erreur due à un problème technique, attendre au minimum 48 heures avant de renouveler le test.
Démarrer le traitement au Trilostane.
Administrer le matin, avec le repas.
Se référer au tableau de la fiche technique.
Cortisolémie
post-ACTH
<200 nmol/l
(<7.2 µg/dL)
Jour 10
Examen clinique, test de stimulation à l’ACTH
et suivi
4 heures après la gélule du matin. Analyses
biochimiques y compris les électrolytes.
Test de
stimulation à
l’ACTH à
22-24 heures
Mesure de la cortisolémie à 4 heures
Mesure de la cortisolémie à 8 heures
<41 nmol/l
(<1.5 µg/dL)
ou <50% de la
4 heures cortisolémie basale
<41 nmol/l
>41 nmol/l
>41 nmol/l
(<1.5 µg/dL)
(>1.5 µg/dL)
(>1.5 µg/dL)
ou <50% de la
et >50% de la
et >50% de la
cortisolémie basale cortisolémie basale cortisolémie basale
>41 nmol/l
(>1.5 µg/dL)
et >50% de la
cortisolémie basale
<41 nmol/l
>41 nmol/l
<41 nmol/l
(<1.5 µg/dL)
(>1.5 µg/dL)
(<1.5 µg/dL)
ou <50% de la
et >50% de la
ou <50% de la
cortisolémie basale cortisolémie basale cortisolémie basale
8 heures
Compatible avec
un Syndrome de
Cushing d’origine
hypophysaire
Probablement d’origine
surrénalienne, mais d’autres
examens (imagerie, dosage
d’ACTH) sont nécessaires pour
en avoir la certitude.
Cortisolémie
post-ACTH
>200 nmol/l
(>7.2 µg/dL)
Cortisolémie post-ACTH
<50 nmol/l (<1.8 µg/dL)
et bon état clinique
Cortisolémie post-ACTH
>50 nmol/l** (>1.8 µg/dL)
et bon état clinique
Interrompre le traitement
pendant 7 jours. Recommencer à
dose plus faible.
Poursuivre le traitement
à la dose actuelle
REVENIR AU JOUR 1
28 Jours
Examen clinique, test de
stimulation à l’ACTH 4 heures
après la gélule.
Analyses biochimiques y compris
les électrolytes.
Evaluer le degré d’amélioration
clinique (pour plus d’informations,
se référer aux informations sur la
chronologie des signes cliniques)
Suite en page suivante
Augmenter la
dose quotidienne
une fois puis
REVENIR AU
JOUR 1
Présence de signes cliniques compatibles avec :
1. Une insuffisance “relative” en cortisol;
syndrome de privation en corticoïdes,
caractérisé par une faiblesse, de la léthargie,
une démarche raide, de l’anorexie, de la fièvre
durant les 10 premiers jours du traitement.
2. Un hypocorticisme, avec anorexie,
léthargie/dépression, faiblesse, tremblements/
secousses, vomissements, diarrhée,
bradycardie, choc.
Arrêter le traitement au Trilostane.
Confirmer si les signes cliniques sont dus à
un hypocorticisme avec un test de stimulation
à l’ACTH et des analyses sériques des
électrolytes (Na et K en particulier).
Traiter les symptômes si besoin, par ex.
• dexaméthasone pour traiter une
hypocortisolémie.
• NaCl 0,9% IV pour corriger une hyperkaliémie.
* Modifié par rapport aux recommandations
sur le dosage du Vetoryl® et son suivi
22-24 heures
Cortisolémie
post-ACTH
>200 nmol/l
(>7.2 µg/dL)
Cortisolémie
post-ACTH
<200 nmol/l
(<7.2 µg/dL)
Administration
en 2 prises par
jour nécessaire
Eliminer des
affections
concomitantes
Contacter le
fabriquant pour
des conseils
sur la dose à
administrer
Cortisolémie
post-ACTH
<50 nmol/l
(<1.8 µg/dL) et
bon état clinique
Interrompre
le traitement
pendant 7 jours.
Puis recommencer
à dose plus faible
Cortisolémie
post-ACTH 50200 nmol/l
(1.8 -7.2 µg/dL)
Poursuivre le
traitement à la
dose actuelle
REVENIR AU
JOUR 1
Continuer à surveiller suivant les
recommandations de la fiche technique.
Réaliser un test de stimulation à l’ACTH
4 heures après la gélule du matin.
** Si la cortisolémie post-ACTH est >250 nmol/l (9.1 µg/dl) et les signes cliniques d’hyperadrénocorticisme sont marqués, vous
pouvez alors envisager d’augmenter la dose à ce stade. Augmenter la dose par incréments les plus petits possible.
Cortisolémie
post-ACTH
200-250 nmol/l
(7.2 -9.1 µg/dL)
Poursuivre le
traitement à la
dose actuelle
mais surveiller
attentivement la
survenue d’une
récidive par les
signes cliniques
Cortisolémie
post-ACTH
>250 nmol/l**
(>9.1 µg/dL)
Augmenter la
dose du matin
REVENIR AU
JOUR 1
Suite de la page précédente
Test de freinage à la dexaméthasone à dose faible
Test de freinage à la dexaméthasone à dose forte
Pour les cas suspects de syndrome de Cushing
Pour la détermination de l’origine hypophysaire ou surrénalienne du syndrome de Cushing
Suivi de traitement au Trilostane (Vetoryl )*
®
Amélioration très faible ou nulle
Amélioration significative
Jour 1
Anamnèse, examen clinique, numération et formule sanguines, biochimie, électrolytes et
analyse urinaire compatibles avec un syndrome de Cushing
Le diagnostic de Syndrome de Cushing a été confirmé précédemment
Mesure de la cortisolémie basale
Mesure de la cortisolémie basale
Réaliser un test à la dexaméthasone à dose faible
par injection IV de 0.01 mg/kg de dexaméthasone
Réaliser un test de freinage à la dexaméthasone à dose forte par injection
IV de 0.1 mg/kg de dexaméthasone
Mesure des cortisolémies à t + 4 et t + 8 heures (réaliser tout d’abord
la mesure à t + 8h. La mesure du t + 4h n’est peut être pas nécessaire).
4 heures
8 heures
<28 nmol/l
(<1 µg/dL)
<28 nmol/l
(<1 µg/dL)
Normal
28-41 nmol/l
(1–1.5 µg/dL)
>41 nmol/l
<41 nmol/l
>41 nmol/l
(>1.5 µg/dL)
(<1.5 µg/dL)
(>1.5 µg/dL)
et >50% de la
ou <50% de la
et >50% de la
cortisolémie basale cortisolémie basale cortisolémie basale
28-41 nmol/l
(1–1.5 µg/dL)
>41 nmol/l
>41 nmol/l
>41 nmol/l
(>1.5 µg/dL)
(>1.5 µg/dL)
(>1.5 µg/dL)
et >50% de la
et >50% de la
et <50% de la
cortisolémie basale cortisolémie basale cortisolémie basale
Valeurs limites.
Refaire un
freinage à dose
faible éventuellement dans
6 a 8 semaines.*
Compatible
avec un
syndrome de
Cushing (origine
non déterminée)
Syndrome
de Cushing
probablement
d’origine
hypophysaire.
Compatible
avec une lésion
hypophysaire
Réaliser le test de freinage à la
dexaméthasone à dose forte associé
éventuellement à des examens
d’imagerie et/ou mesurer les
concentrations d’ACTH plasmatiques
* En cas d’erreur due à un problème technique, attendre au minimum 48 heures avant de renouveler le test.
Démarrer le traitement au Trilostane.
Administrer le matin, avec le repas.
Se référer au tableau de la fiche technique.
Cortisolémie
post-ACTH
<200 nmol/l
(<7.2 µg/dL)
Jour 10
Examen clinique, test de stimulation à l’ACTH
et suivi
4 heures après la gélule du matin. Analyses
biochimiques y compris les électrolytes.
Test de
stimulation à
l’ACTH à
22-24 heures
Mesure de la cortisolémie à 4 heures
Mesure de la cortisolémie à 8 heures
<41 nmol/l
(<1.5 µg/dL)
ou <50% de la
4 heures cortisolémie basale
<41 nmol/l
>41 nmol/l
>41 nmol/l
(<1.5 µg/dL)
(>1.5 µg/dL)
(>1.5 µg/dL)
ou <50% de la
et >50% de la
et >50% de la
cortisolémie basale cortisolémie basale cortisolémie basale
>41 nmol/l
(>1.5 µg/dL)
et >50% de la
cortisolémie basale
<41 nmol/l
>41 nmol/l
<41 nmol/l
(<1.5 µg/dL)
(>1.5 µg/dL)
(<1.5 µg/dL)
ou <50% de la
et >50% de la
ou <50% de la
cortisolémie basale cortisolémie basale cortisolémie basale
8 heures
Compatible avec
un Syndrome de
Cushing d’origine
hypophysaire
Probablement d’origine
surrénalienne, mais d’autres
examens (imagerie, dosage
d’ACTH) sont nécessaires pour
en avoir la certitude.
Cortisolémie
post-ACTH
>200 nmol/l
(>7.2 µg/dL)
Cortisolémie post-ACTH
<50 nmol/l (<1.8 µg/dL)
et bon état clinique
Cortisolémie post-ACTH
>50 nmol/l** (>1.8 µg/dL)
et bon état clinique
Interrompre le traitement
pendant 7 jours. Recommencer à
dose plus faible.
Poursuivre le traitement
à la dose actuelle
REVENIR AU JOUR 1
28 Jours
Examen clinique, test de
stimulation à l’ACTH 4 heures
après la gélule.
Analyses biochimiques y compris
les électrolytes.
Evaluer le degré d’amélioration
clinique (pour plus d’informations,
se référer aux informations sur la
chronologie des signes cliniques)
Suite en page suivante
Augmenter la
dose quotidienne
une fois puis
REVENIR AU
JOUR 1
Présence de signes cliniques compatibles avec :
1. Une insuffisance “relative” en cortisol;
syndrome de privation en corticoïdes,
caractérisé par une faiblesse, de la léthargie,
une démarche raide, de l’anorexie, de la fièvre
durant les 10 premiers jours du traitement.
2. Un hypocorticisme, avec anorexie,
léthargie/dépression, faiblesse, tremblements/
secousses, vomissements, diarrhée,
bradycardie, choc.
Arrêter le traitement au Trilostane.
Confirmer si les signes cliniques sont dus à
un hypocorticisme avec un test de stimulation
à l’ACTH et des analyses sériques des
électrolytes (Na et K en particulier).
Traiter les symptômes si besoin, par ex.
• dexaméthasone pour traiter une
hypocortisolémie.
• NaCl 0,9% IV pour corriger une hyperkaliémie.
* Modifié par rapport aux recommandations
sur le dosage du Vetoryl® et son suivi
22-24 heures
Cortisolémie
post-ACTH
>200 nmol/l
(>7.2 µg/dL)
Cortisolémie
post-ACTH
<200 nmol/l
(<7.2 µg/dL)
Administration
en 2 prises par
jour nécessaire
Eliminer des
affections
concomitantes
Contacter le
fabriquant pour
des conseils
sur la dose à
administrer
Cortisolémie
post-ACTH
<50 nmol/l
(<1.8 µg/dL) et
bon état clinique
Interrompre
le traitement
pendant 7 jours.
Puis recommencer
à dose plus faible
Cortisolémie
post-ACTH 50200 nmol/l
(1.8 -7.2 µg/dL)
Poursuivre le
traitement à la
dose actuelle
REVENIR AU
JOUR 1
Continuer à surveiller suivant les
recommandations de la fiche technique.
Réaliser un test de stimulation à l’ACTH
4 heures après la gélule du matin.
** Si la cortisolémie post-ACTH est >250 nmol/l (9.1 µg/dl) et les signes cliniques d’hyperadrénocorticisme sont marqués, vous
pouvez alors envisager d’augmenter la dose à ce stade. Augmenter la dose par incréments les plus petits possible.
Cortisolémie
post-ACTH
200-250 nmol/l
(7.2 -9.1 µg/dL)
Poursuivre le
traitement à la
dose actuelle
mais surveiller
attentivement la
survenue d’une
récidive par les
signes cliniques
Cortisolémie
post-ACTH
>250 nmol/l**
(>9.1 µg/dL)
Augmenter la
dose du matin
REVENIR AU
JOUR 1
Suite de la page précédente
Test de freinage à la dexaméthasone à dose faible
Test de freinage à la dexaméthasone à dose forte
Pour les cas suspects de syndrome de Cushing
Pour la détermination de l’origine hypophysaire ou surrénalienne du syndrome de Cushing
Suivi de traitement au Trilostane (Vetoryl )*
®
Amélioration très faible ou nulle
Amélioration significative
Jour 1
Anamnèse, examen clinique, numération et formule sanguines, biochimie, électrolytes et
analyse urinaire compatibles avec un syndrome de Cushing
Le diagnostic de Syndrome de Cushing a été confirmé précédemment
Mesure de la cortisolémie basale
Mesure de la cortisolémie basale
Réaliser un test à la dexaméthasone à dose faible
par injection IV de 0.01 mg/kg de dexaméthasone
Réaliser un test de freinage à la dexaméthasone à dose forte par injection
IV de 0.1 mg/kg de dexaméthasone
Mesure des cortisolémies à t + 4 et t + 8 heures (réaliser tout d’abord
la mesure à t + 8h. La mesure du t + 4h n’est peut être pas nécessaire).
4 heures
8 heures
<28 nmol/l
(<1 µg/dL)
<28 nmol/l
(<1 µg/dL)
Normal
28-41 nmol/l
(1–1.5 µg/dL)
>41 nmol/l
<41 nmol/l
>41 nmol/l
(>1.5 µg/dL)
(<1.5 µg/dL)
(>1.5 µg/dL)
et >50% de la
ou <50% de la
et >50% de la
cortisolémie basale cortisolémie basale cortisolémie basale
28-41 nmol/l
(1–1.5 µg/dL)
>41 nmol/l
>41 nmol/l
>41 nmol/l
(>1.5 µg/dL)
(>1.5 µg/dL)
(>1.5 µg/dL)
et >50% de la
et >50% de la
et <50% de la
cortisolémie basale cortisolémie basale cortisolémie basale
Valeurs limites.
Refaire un
freinage à dose
faible éventuellement dans
6 a 8 semaines.*
Compatible
avec un
syndrome de
Cushing (origine
non déterminée)
Syndrome
de Cushing
probablement
d’origine
hypophysaire.
Compatible
avec une lésion
hypophysaire
Réaliser le test de freinage à la
dexaméthasone à dose forte associé
éventuellement à des examens
d’imagerie et/ou mesurer les
concentrations d’ACTH plasmatiques
* En cas d’erreur due à un problème technique, attendre au minimum 48 heures avant de renouveler le test.
Démarrer le traitement au Trilostane.
Administrer le matin, avec le repas.
Se référer au tableau de la fiche technique.
Cortisolémie
post-ACTH
<200 nmol/l
(<7.2 µg/dL)
Jour 10
Examen clinique, test de stimulation à l’ACTH
et suivi
4 heures après la gélule du matin. Analyses
biochimiques y compris les électrolytes.
Test de
stimulation à
l’ACTH à
22-24 heures
Mesure de la cortisolémie à 4 heures
Mesure de la cortisolémie à 8 heures
<41 nmol/l
(<1.5 µg/dL)
ou <50% de la
4 heures cortisolémie basale
<41 nmol/l
>41 nmol/l
>41 nmol/l
(<1.5 µg/dL)
(>1.5 µg/dL)
(>1.5 µg/dL)
ou <50% de la
et >50% de la
et >50% de la
cortisolémie basale cortisolémie basale cortisolémie basale
>41 nmol/l
(>1.5 µg/dL)
et >50% de la
cortisolémie basale
<41 nmol/l
>41 nmol/l
<41 nmol/l
(<1.5 µg/dL)
(>1.5 µg/dL)
(<1.5 µg/dL)
ou <50% de la
et >50% de la
ou <50% de la
cortisolémie basale cortisolémie basale cortisolémie basale
8 heures
Compatible avec
un Syndrome de
Cushing d’origine
hypophysaire
Probablement d’origine
surrénalienne, mais d’autres
examens (imagerie, dosage
d’ACTH) sont nécessaires pour
en avoir la certitude.
Cortisolémie
post-ACTH
>200 nmol/l
(>7.2 µg/dL)
Cortisolémie post-ACTH
<50 nmol/l (<1.8 µg/dL)
et bon état clinique
Cortisolémie post-ACTH
>50 nmol/l** (>1.8 µg/dL)
et bon état clinique
Interrompre le traitement
pendant 7 jours. Recommencer à
dose plus faible.
Poursuivre le traitement
à la dose actuelle
REVENIR AU JOUR 1
28 Jours
Examen clinique, test de
stimulation à l’ACTH 4 heures
après la gélule.
Analyses biochimiques y compris
les électrolytes.
Evaluer le degré d’amélioration
clinique (pour plus d’informations,
se référer aux informations sur la
chronologie des signes cliniques)
Suite en page suivante
Augmenter la
dose quotidienne
une fois puis
REVENIR AU
JOUR 1
Présence de signes cliniques compatibles avec :
1. Une insuffisance “relative” en cortisol;
syndrome de privation en corticoïdes,
caractérisé par une faiblesse, de la léthargie,
une démarche raide, de l’anorexie, de la fièvre
durant les 10 premiers jours du traitement.
2. Un hypocorticisme, avec anorexie,
léthargie/dépression, faiblesse, tremblements/
secousses, vomissements, diarrhée,
bradycardie, choc.
Arrêter le traitement au Trilostane.
Confirmer si les signes cliniques sont dus à
un hypocorticisme avec un test de stimulation
à l’ACTH et des analyses sériques des
électrolytes (Na et K en particulier).
Traiter les symptômes si besoin, par ex.
• dexaméthasone pour traiter une
hypocortisolémie.
• NaCl 0,9% IV pour corriger une hyperkaliémie.
* Modifié par rapport aux recommandations
sur le dosage du Vetoryl® et son suivi
22-24 heures
Cortisolémie
post-ACTH
>200 nmol/l
(>7.2 µg/dL)
Cortisolémie
post-ACTH
<200 nmol/l
(<7.2 µg/dL)
Administration
en 2 prises par
jour nécessaire
Eliminer des
affections
concomitantes
Contacter le
fabriquant pour
des conseils
sur la dose à
administrer
Cortisolémie
post-ACTH
<50 nmol/l
(<1.8 µg/dL) et
bon état clinique
Interrompre
le traitement
pendant 7 jours.
Puis recommencer
à dose plus faible
Cortisolémie
post-ACTH 50200 nmol/l
(1.8 -7.2 µg/dL)
Poursuivre le
traitement à la
dose actuelle
REVENIR AU
JOUR 1
Continuer à surveiller suivant les
recommandations de la fiche technique.
Réaliser un test de stimulation à l’ACTH
4 heures après la gélule du matin.
** Si la cortisolémie post-ACTH est >250 nmol/l (9.1 µg/dl) et les signes cliniques d’hyperadrénocorticisme sont marqués, vous
pouvez alors envisager d’augmenter la dose à ce stade. Augmenter la dose par incréments les plus petits possible.
Cortisolémie
post-ACTH
200-250 nmol/l
(7.2 -9.1 µg/dL)
Poursuivre le
traitement à la
dose actuelle
mais surveiller
attentivement la
survenue d’une
récidive par les
signes cliniques
Cortisolémie
post-ACTH
>250 nmol/l**
(>9.1 µg/dL)
Augmenter la
dose du matin
REVENIR AU
JOUR 1
Guide du dosage
du cortisol avec
un test Snap
Suivi de traitement au Mitotane (Lysodren )
®
®
Test de stimulation à l’ACTH
Protocole diagnostique pour les cas suspects d’hypo et d’hypercorticismes
Commencer le traitement par une phase d’induction avec une dose d’attaque de
40 à 50 mg/kg par jour répartie en prises lors des repas.
Surveiller l’apparition des signes suivants : diminution
de l’appétit, diminution de la quantité d’eau consommée
(<60 ml/kg/j), vomissements, diarrhée ou apathie.
Anamnèse, examen clinique, numération et formule sanguines, biochimie, électrolytes et analyse urinaire
compatibles avec un syndrome de Cushing ou un hypercorticisme.
Si au bout de 7 à 10 jours de la phase d’induction,
le chien ne présente aucune réponse au traitement ou
d’effets indésirables.
Mesure de la cortisolémie basale
Diagnostiquer et traiter
des cas suspects d’hypo
et d’hypercorticismes
(Cushing et Addison)
Réaliser un test
de stimulation par l’ACTH
Arrêter le traitement au mitotane. Si
l’animal est apathique ou malade,
administrer la prednisone pendant 2
semaines. Si l’animal est cliniquement
sain, ne pas commencer la prednisone
mais une dose faible de maintenance
au mitotane dans 2 semaines.
Arrêter le traitement au mitotane. Si
l’animal est apathique ou malade,
administrer la prednisone pendant 2
semaines. Si l’animal est cliniquement
sain, ne pas commencer la prednisone.
Recommencer la phase de maintenance
au mitotane dans 2 semaines, mais en
réduisant la dose de 25%.
<28
nmol/l
(<1 µg/dL)
28-138
nmol/l
(1-5 µg/dL)
>138
nmol/l
(>5 µg/dL)
Continuer la phase d’induction au
mitotane pendant 3 à 7 jours*. Vérifier à
nouveau entre 3 à 7 jours. Bien surveiller
l’animal comme indiqué ci-dessus.
Commencer la phase de
maintenance au mitotane entre 25
et 50 mg/kg par semaine à
répartir en plusieurs prises.
Continuer pendant un mois.
Réaliser un test
de stimulation par l’ACTH
<28
nmol/l
(<1 µg/dL)
28-138
nmol/l
(1-5 µg/dL)
>138
nmol/l
(>5 µg/dL)
Augmenter la dose hebdomadaire
ou renouveler la dose de charge
initiale pendant 3 à 7 jours. Surveiller
l’apparition d’effets indésirables comme
ci-dessus puis augmenter la dose
d’entretien hebdomadaire.
Maintenir la dose actuelle.
Renouveler par la suite le test de stimulation par l’ACTH toutes les 3 à 4 semaines. Utiliser les
critères d’évaluation du traitement ci-dessus afin de vous assurer du bon dosage du mitotane.
traiter
* Si la stimulation à l’ACTH est toujours >138 nmol/l (>5 µg/dl) après la poursuite de 3-7 jours, poursuivre
avec la dose de charge pendant 3-7 jours supplémentaires, en surveillant l’apparition d’effets indésirables.
Les recommandations contenues dans ce document sont données à
titre indicatif uniquement. Comme pour tout diagnostic ou traitement,
l’appréciation clinique de chaque patient devra être basée sur une
évaluation complète de ce dernier comprenant l’anamnèse, un examen
clinique et un bilan complet des données de laboratoire. En ce qui
concerne les traitements médicamenteux et leur suivi, référez-vous à la
notice du médicament en question pour les doses, les indications, les
interactions et les précautions d’emploi.
IDEXX France
www.idexx.fr
© 2008 IDEXX Laboratories, Inc. All rights reserved. • 09-61738-06 FR
SNAP est une marque déposée de IDEXX Laboratories aux Etats Unis d’Amérique et autres pays.
Lysodren est une marque déposée de Bristol-Meyers Squibb Company ou
d’une autre division ou filiale au groupe Bristol-Meyers Squibb Company.
Cortrosyn est une marque déposée de Amphastar Pharmaceuticals, Inc.
Vetoryl est une marque déposée de Dechra Veterinary Products.
Réaliser un test de stimulation à l’ACTH et
injecter 0,25 mg/chien de Synacthène® IV
Mesure de la cortisolémie à t + 1h.
Pré- et/ou Post-ACTH
<55 nmol/l
(<2 µg/dL)
Post-ACTH
55-166 nmol/l
(2-6 µg/dL)
Pré-ACTH :
55-166 nmol/l
(2-6 µg/dL)
Post-ACTH:
166-497 nmol/l
(6-18 µg/dL)
Si les deux résultats
sont <55 nmol/l
(<2 µg/dL), ils sont
compatibles avec un
hypoadrénocorticisme.
Non concluant
Normal
Démarrer le
cas échéant le
traitement avec des
minéralocorticoïdes et/
ou des glucocorticoïdes
si nécessaire.
Post-ACTH
497-607 nmol/l
(18-22 µg/dL)
Pré- ou Post-ACTH
>607 nmol/l
(>22 µg/dL)
Non concluant,
syndrome de Cushing
possible
Compatible avec
un syndrome
de Cushing
Réaliser un test de freinage à la dexaméthasone
à forte dose pour déterminer l’origine
(hypophysaire ou surrénalienne) par:
• un test de freinage à la
dexaméthasone à dose forte
• un dosage de l’ACTH
• imagerie (échographie/scanner)
diagnostiquer
Guide du dosage
du cortisol avec
un test Snap
Suivi de traitement au Mitotane (Lysodren )
®
®
Test de stimulation à l’ACTH
Protocole diagnostique pour les cas suspects d’hypo et d’hypercorticismes
Commencer le traitement par une phase d’induction avec une dose d’attaque de
40 à 50 mg/kg par jour répartie en prises lors des repas.
Surveiller l’apparition des signes suivants : diminution
de l’appétit, diminution de la quantité d’eau consommée
(<60 ml/kg/j), vomissements, diarrhée ou apathie.
Anamnèse, examen clinique, numération et formule sanguines, biochimie, électrolytes et analyse urinaire
compatibles avec un syndrome de Cushing ou un hypercorticisme.
Si au bout de 7 à 10 jours de la phase d’induction,
le chien ne présente aucune réponse au traitement ou
d’effets indésirables.
Mesure de la cortisolémie basale
Diagnostiquer et traiter
des cas suspects d’hypo
et d’hypercorticismes
(Cushing et Addison)
Réaliser un test
de stimulation par l’ACTH
Arrêter le traitement au mitotane. Si
l’animal est apathique ou malade,
administrer la prednisone pendant 2
semaines. Si l’animal est cliniquement
sain, ne pas commencer la prednisone
mais une dose faible de maintenance
au mitotane dans 2 semaines.
Arrêter le traitement au mitotane. Si
l’animal est apathique ou malade,
administrer la prednisone pendant 2
semaines. Si l’animal est cliniquement
sain, ne pas commencer la prednisone.
Recommencer la phase de maintenance
au mitotane dans 2 semaines, mais en
réduisant la dose de 25%.
<28
nmol/l
(<1 µg/dL)
28-138
nmol/l
(1-5 µg/dL)
>138
nmol/l
(>5 µg/dL)
Continuer la phase d’induction au
mitotane pendant 3 à 7 jours*. Vérifier à
nouveau entre 3 à 7 jours. Bien surveiller
l’animal comme indiqué ci-dessus.
Commencer la phase de
maintenance au mitotane entre 25
et 50 mg/kg par semaine à
répartir en plusieurs prises.
Continuer pendant un mois.
Réaliser un test
de stimulation par l’ACTH
<28
nmol/l
(<1 µg/dL)
28-138
nmol/l
(1-5 µg/dL)
>138
nmol/l
(>5 µg/dL)
Augmenter la dose hebdomadaire
ou renouveler la dose de charge
initiale pendant 3 à 7 jours. Surveiller
l’apparition d’effets indésirables comme
ci-dessus puis augmenter la dose
d’entretien hebdomadaire.
Maintenir la dose actuelle.
Renouveler par la suite le test de stimulation par l’ACTH toutes les 3 à 4 semaines. Utiliser les
critères d’évaluation du traitement ci-dessus afin de vous assurer du bon dosage du mitotane.
traiter
* Si la stimulation à l’ACTH est toujours >138 nmol/l (>5 µg/dl) après la poursuite de 3-7 jours, poursuivre
avec la dose de charge pendant 3-7 jours supplémentaires, en surveillant l’apparition d’effets indésirables.
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titre indicatif uniquement. Comme pour tout diagnostic ou traitement,
l’appréciation clinique de chaque patient devra être basée sur une
évaluation complète de ce dernier comprenant l’anamnèse, un examen
clinique et un bilan complet des données de laboratoire. En ce qui
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Réaliser un test de stimulation à l’ACTH et
injecter 0,25 mg/chien de Synacthène® IV
Mesure de la cortisolémie à t + 1h.
Pré- et/ou Post-ACTH
<55 nmol/l
(<2 µg/dL)
Post-ACTH
55-166 nmol/l
(2-6 µg/dL)
Pré-ACTH :
55-166 nmol/l
(2-6 µg/dL)
Post-ACTH:
166-497 nmol/l
(6-18 µg/dL)
Si les deux résultats
sont <55 nmol/l
(<2 µg/dL), ils sont
compatibles avec un
hypoadrénocorticisme.
Non concluant
Normal
Démarrer le
cas échéant le
traitement avec des
minéralocorticoïdes et/
ou des glucocorticoïdes
si nécessaire.
Post-ACTH
497-607 nmol/l
(18-22 µg/dL)
Pré- ou Post-ACTH
>607 nmol/l
(>22 µg/dL)
Non concluant,
syndrome de Cushing
possible
Compatible avec
un syndrome
de Cushing
Réaliser un test de freinage à la dexaméthasone
à forte dose pour déterminer l’origine
(hypophysaire ou surrénalienne) par:
• un test de freinage à la
dexaméthasone à dose forte
• un dosage de l’ACTH
• imagerie (échographie/scanner)
diagnostiquer