cancer de l`oropharynx

Cancers de l’oropharynx
LES CANCERS DE L'
OROPHARYNX : ASPECTS GENERAUX.
Données épidémiologiques :
Les carcinomes de l'
oropharynx sont dans 95 % des cas carcinomes épidermoïdes.
L'
homme est touché trois à cinq fois plus fréquemment que la femme.
L'
âge moyen de diagnostic est de 55 ans.
Les facteurs de risques les plus significatifs sont la consommation de tabac et d'
alcool.
ANATOMIE DE L’OROPHARYNX:
L'
oropharynx est limité en avant par la ligne des papilles du V lingual, en haut par le voile
du palais, en bas par l'
épiglotte et latéralement par la paroi pharyngée latérale et les loges
amygdaliennes.
Il comprend ainsi quatre zones :
Un mur antérieur qui comprend la base de langue et les vallécules,
Un mur latéral qui comprend les loges amygdaliennes, les piliers amygdaliens, l'
ogive
amygdalienne ainsi que le sillon glosso-amygdalien.
Un mur postérieur constitué par la paroi pharyngée postérieure.
Une zone supérieure qui comprend la luette et le voile du palais dans sa partie antéroinférieure (sa face postérieure faisant partie du rhynopharynx).
1
Bilan initial d’un patient présentant un cancer de l'oropharynx
-
Examen clinique ORL complet: examen de la cavité buccale et de l’oropharynx,
laryngoscopie indirecte, fibroscopie palpation des aires ganglionnaires
-
Examen clinique général (état nutritionnel, intoxication alcoolo tabagique)
-
Examen panendoscopique sous anesthésie générale (VADS, œsophage, bronches,
recherche d’une deuxième localisation) .
-
Biopsie de la lésion +++ dans 95% des cas il s’agit d’un carcinome épidermoïde plus ou
moins différencié
- Réalisation d’un schéma daté de la lésion avec si possible mensuration dans les trois
dimensions permettant de classer la lésion dans le TNM.
- Scanner de la base du crâne et de la base du cou, étendu éventuellement au médiastin
supérieur en fonction du TNM.
-
IRM pour étudier un envahissement dans la base de langue (à discuter au cas par cas)
-
Bilan dentaire++ : orthopantogramme, mise en état de la cavité dentaire avant tout acte
chirurgical, prise des empreintes dentaires.
-
Bilan biologique, état nutritionnel, protides, albumine, bilan hépatique.
-
Radiographie pulmonaire.
-
ECG.
-
La décision thérapeutique sera collégiale avec présence d’un chirurgien ORL, d'
un
radiothérapeute, d'
un médecin oncologue une fois le TNM et le bilan réalisés.
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FACTEURS
PRONOSTIQUES
Ils sont fonctions de facteurs cliniques et de critères histologiques.
Facteurs cliniques :
Ils sont corollés au pronostic vital et / ou contrôle loco-régional et ils incluent l'
état général ,le
siège de T et de N, l'
extension loco-régionale (la taille de T et de N), l'
aspect macroscopique,
l'
envahissement de la structure musculaire ou osseuse, la présence de métastases à distance.
Les critères histologiques :
L'
infiltration tumorale in situ ou infiltrant l'
envahissement ganglionnaire (nombre de
ganglions envahis, rupture capsulaire), les marges de résections (marges + ou < à 5 mm),
l'
infiltration péri-nerveuse, les embols lymphatiques. Ces critères d’histopronostic sont établis
sur les résultats histologiques des prélèvements (P TNM)
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CLASSIFICATION :
Classification en TNM de l'UICC (1997)
Elle est fondée sur le statut clinique aidé par les examens complémentaires.
Tumeur T
Tx
T0
Tis
T1
T2
T3
T4
•
•
•
•
•
•
•
Tumeur primitive non évaluable
Tumeur non détectable
Carcinome in situ
Tumeur < ou = à 2 cm dans sa plus grande dimension
Tumeur dont la plus grande dimension est > 2 cm et < ou = à 4 cm.
Tumeur dont la plus grande dimension est > 4 cm
Tumeur s'
étendant aux structures voisines : muscles ptérygoïdiens,
mandibule, palais dur, musculature profonde de la base de langue,
larynx
Ganglions N
N0
N1
N2
N3
•
•
Pas de signe d'
atteinte des ganglions lymphatiques régionaux
Métastase dans un seul ganglion lymphatique homolatéral < ou = à 3
cm dans sa plus grande dimension
• Métastase unique dans un seul ganglion lymphatique homolatéral > 3
cm et < ou égale à 6 cm dans sa plus grande dimension, ou métastases
ganglionnaires multiples, toutes < ou égales à 6 cm
N2a • Métastase dans un seul ganglion lymphatique > 3 cm mais <
ou = à 6 cm
N2b • Métastase homolatérales multiples toutes < ou = à 6 cm
N2c • Métastases bilatérales ou controlatérales toutes < ou = à 6 cm
• Métastase dans un ganglion lymphatique > 6 cm dans sa plus grande
dimension
Métastase M
M0
•
Pas de métastase à distance
• Présence de métastase(s) à distance
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Anatomie pathologique
Le diagnostic repose sur l'
examen anatomo-pathologique après biopsie de la tumeur. Les
carcinomes de l'
oropharynx sont dans 95 % des cas carcinomes épidermoïdes .
Plusieurs critères histologiques sont indispensables à la prise de décision thérapeutique après
chirurgie d'
une tumeur laryngée. Ces critères sont établis sur les résultats histologiques des
prélèvements (P TNM)
Tumeur
Différenciation
Taille tumorale
Emboles lymphatiques
Infiltration péri-nerveuse
Infiltration cartilagineuse du larynx, musculaire ou des structures adjacentes (base de
langue, œsophage)
Limites d'
exérèse (envahies, <5 mm, dysplasie sévère, carcinome in situ) avec localisation
si possible de ces recoupes.
Ganglions
Nombre de ganglions envahis (N+) / Nombre total de ganglions examinés
Siège des ganglions envahis (niveaux)
Nombre de ganglions en rupture capsulaire (R+) / Nombre de ganglions envahis
Il est souhaitable, mais pas toujours indispensable, de pouvoir disposer pendant toute
intervention chirurgicale d'
une analyse anatomo-pathologique extemporanée.
Méthodes thérapeutiques
Les méthodes thérapeutiques sont :
-
La chirurgie
La radiothérapie
La curiethérapie
La chimiothérapie
L’association chirurgie- radiothérapie
L’association chimiothérapie – chirurgie –radiothérapie
L’association radiothérapie – chimiothérapie concomitante
Le traitement palliatif
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Propositions thérapeutiques pour les cancers de l’oropharynx :
Nous étudierons les quatre sites anatomiques suivants
•
Région amygdalienne
•
Base de langue et vallécule
•
Paroi pharyngée postérieure
•
Voile du palais
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REGION AMYGDALIENNE
TiS :
Pour un cancer in situ, on peut proposer une exérèse chirurgicale à savoir
amygdalectomie unilatérale.
T1
Tumeur < ou = à 2 cm dans sa plus grande dimension
•
Départ amygale palatine
T1N0 Tumeur purement amygdalienne
ou avec atteinte superficielle de(s) pilier(s)
Radiothérapie exclusive tumorale
et ganglionnaire
•
T2
T1N0 Tumeur des piliers ou de l'
ogive
vélique
Exérèse avec curage ganglionnaire
cervical homolatéral
T > à 2 et < à 4 cm dans sa plus grande
dimension
• Départ sillon amygdalo-glosse,
• Tumeur étendue vers la commissure intermaxillaire
et ou le sillon amygdaloglosse et ou la base de la langue
Chirurgie par voie cervicale (Type Bucco- pharyngectomie
avec mandibulotomie) avec reconstruction, curage
ganglionnaire homolatéral et radiothérapie
postopératoire.
•
Tumeur étendus dans le voile jusqu'
à la ligne médiane
ou vers le rhinopharynx.
Radiothérapie exclusive avec éventuellement
chimiothérapie concomitante
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T3, T4
• T3, T4 opérable et T1 N1 à N3
Tumeur étendue dans le voile jusqu'
à la ligne
médiane ou vers le rhinopharynx
-Radiothérapie exclusive avec éventuellement
chimiothérapie concomittante
• T3, T4 opérable et T1N1 à N3
Tumeur étendue vers la commissure
intermaxillaire et ou le sillon amygdaloglosse
et ou la base de la langue
-Chirurgie par voie cervicale (Type Bucco
pharyngectomie avec mandibulotomie) avec
reconstruction, curage ganglionnaire
homolatéral
• T4 Non opérable
Radiothérapie exclusive avec éventuelle
chimiothérapie concomittante
•
•
Radiothérapie post-opératoire de
principe
Radiothérapie post-opératoire avec
chimiothérapie concomittante si
envahissement ganglionnaire avec
rupture capsulaire
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TUMEURS DE LA BASE DE LANGUE
Tis
Exérèse chirurgicale (Glossectomie partielle)
T1
• T1 N0
Curage ganglionnaire fonctionnel homolatéral
Si pN0 : Curiethérapie sur le T
Si pN + : Radiothérapie (curiethérapie pour le complément
de dose) sur le T
•
T1N > 0
Chirurgie tumorale et ganglionnaire puis radiothérapie postopératoire de principe ou chirurgie ganglionnaire seule et
radiothérapie en fonction des conséquences fonctionnelles
prévisibles (troubles de déglutition et terrain)
T2
Tumeur dont la plus grande dimension est > 2 cm et < ou = à 4 cm.
Départ base de langue et vallécule
Chirurgie tumorale et ganglionnaire et
Radiothérapie post-opératoire de principe ou
radiothérapie exclusive avec éventuelle
chimiothérapie concomitante
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T3
Atteinte de la base de langue et de la
vallécule > 4 cm
Chirurgie tumorale et ganglionnaire et
Radiothérapie post-opératoire de principe ou
Radiothérapie exclusive avec éventuelle
chimiothérapie concomitante
T4
T envahissant les structures de
voisinage, par exemple
muscles ptérygoïdiens,
maxillaire, voûte palatine,
muscles profonds de la langue.
Extension vue sur l'
IRM
Radiothérapie exclusive avec éventuelle
chimiothérapie concomitante
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TUMEURS DU VOILE DU PALAIS
T1
Tumeur < ou = à 2 cm dans sa plus grande
dimension
Exérèse chirurgicale par voie
endobuccale
T2 Tumeur dont la plus grande dimension est > 2 cm
et < ou = à 4 cm.
Radiothérapie exclusive avec éventuellement
chimiothérapie concomitante
La curiethérapie peut être limitée comme
technique de complément de dose
T3
Tumeur dont la plus grande dimension est > 4 cm
Radiothérapie exclusive avec éventuellement
chimiothérapie concomitante
La curiethérapie peut être limitée comme
technique de complément de dose
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T4
Tumeur s'
étendant aux structures voisines : muscles ptérygoïdiens, mandibule,
palais dur, musculature profonde de la base de langue, larynx
Radiothérapie exclusive avec éventuellement
chimiothérapie concomitante
La curiethérapie peut être limitée comme
technique de complément de dose
Traitement des aires ganglionnaires
N0, N1 ou N2 < 3 cm
Curage ganglionnaire fonctionnel bilatéral
N2 > 3 cm et N3 opérable
Curage ganglionnaire radical homolatéral et
fonctionnel controlatéral
Radiothérapie post-opératoire si envahissement ganglionnaire
Radiothérapie post-opératoire avec
ganglionnaire avec rupture capsulaire
chimiothérapie
concomitante
si
envahissement
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TUMEURS DE LA PAROI PHARYNGEE POSTERIEURE
T1, T2
•
T1 et T2 opérables
Pharyngectomie partielle avec curage bilatéral et
radiothérapie post-opératoire
•
T1 et T2 non opérables
Radiothérapie exclusive avec chimiothérapie
concomitante éventuelle
T3 et T4
Radiothérapie exclusive avec
chimiothérapie concomitante éventuelle
Pharyngectomie partielle au total +
reconstruction par lambeau
libre + radiothérapie
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Traitement des aires ganglionnaires
N0, N1 ou N2 < 3 cm
Curage ganglionnaire fonctionnel bilatéral
N2 > 3 cm et N3 opérable
Curage ganglionnaire radical homolatéral et
fonctionnel controlatéral
Radiothérapie post-opératoire si envahissement ganglionnaire
Radiothérapie post-opératoire avec
ganglionnaire avec rupture capsulaire
chimiothérapie
concomitante
si
envahissement
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Période post-opératoire
En cas chirurgie avec reconstruction (lambeau) une rééducation de la déglutition peut être
nécessaire de même qu’une gastrostomie per cutanée.
Le début de la radiothérapie commencera si possible dans les 6 semaines post-opératoires.
Les soins dentaires seront réalisés si possible en pré-opératoire. S'
ils sont fait en postopératoire, un délai de trois semaines sera nécessaire pour la cicatrisation avant le début de la
radiothérapie.
Protocole de radiothérapie :
Les doses délivrées sont fonctions du TNM après étude histologique (p TNM). Pour une
radiothérapie post-opératoire, on réalise 50 grays sur le T si la limite est saine, 65 si la limite
de résection est envahie. Sur les N, on réalise 50 grays avec un surdosage de 15 grays en cas
de rupture ganglionnaire avec éventuellement chimiothérapie concomitante.
Surveillance du patient
En cas de reconstruction par lambeau : surveillance du poids et des éventuelles troubles de la
déglutition.
Traitement des radiomucites
Surveillance clinique tous les trois mois pendant deux ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans
par roulement avec les différents praticiens.
Panoramique dentaire annuel à la recherche d’ostéoradionécrose en cas de mandibulotomie ou
de greffon osseux avec ostéosynthèse.
L’examen clinique recherchera une récidive locale, une récidive ganglionnaire ou l’apparition
d’une deuxième localisation.
Radio pulmonaire annuelle, TSH annuelle.
Une TDM sera effectuée en fonction des circonstances
Surveillance dentaire régulière par un odontologiste avec contrôle des appareillages dentaires
guides et du port des gouttières fluorées de protection.
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