Fiche d`inscription H10

Secteur jeunesse/Youth sector
Hiver / Winter 2010
(SVP, écrire en lettres moulées/Please write in capital letter)
Identification du participant(e) / Participant information
Nom de famille/ Last name:
Prénom/First name :
Adresse / Address:
# app :
Ville / City :
Code postal / Postal code:
Téléphone maison/Home phone :(
)
Sexe/Sex :
Numéro transport adapté/paratransit service number:
Age :
M
F
Compagnie : STM
STL
Date de naissance / Birth date (JD/MM/AY):
/
RTL
/
Pathologie / Disability :
J’atteste que la fiche santé et le questionnaire médical sont toujours représentatifs de l’état de santé de mon enfant
signature :
Nom des parents/parents’s name :
INSCRIPTION POUR LES COURS DE NATATION / REGISTRATION FOR THE SWIMMING LESSONS
VERSO JA – AVIE
Heure/Schedule:
Coût/Cost:
Samedi de 10h à 16h /Saturday 10:00 am - 4:00 pm
25 $/jour-day
Cochez les dates pour l’inscription de votre enfant. / Check the dates for the inscription of your child
Centre Mackay
JA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Centre Lucie-Bruneau
AVIE
9 janvier/ january
16 janvier / january
23 janvier / january
30 janvier / january
6 février / february
13 février / february
20 février /february
27 février / february
6 mars / march
13 mars / march
Muscu pour ado / Muscle strengthening for teenagers
Horaire/Schedule:
Date:
Place :
Coût/Cost :
Mardi et/ou Jeudi de 4h00 à 5h00 – Tuesday and/or Thursday from 4pm to 5pm
13 janvier au 2 avril / January 13th to April 2nd
Centre de réadaptation Lucie-Bruneau Rehabilitation center
50$/session 1 fois semaine et 100$/session pour 2 fois semaines
50$/session once a week and 100$/session twice a week
Boccia
Samedi de 9h00 à 10h00/ Saturday from 9:00 am to 10:00 am
Horaire/Schedule:
Place :
Centre de réadaptaion MAB-Mackay
Coût/Cost :
30$ par session / 30$ per session
Veuillez envoyer votre inscription avec votre paiement à/Please send your registration and your paiement to
Viomax-secteur jeunesse,
2275 ave Laurier Est, Montréal, Qc, H2H 2N8
Viomax Secteur jeunesse/Youth sector
Hiver / Winter 2010
Cours de natation privé / Private swimming lessons
Centre MAB-Mackay Center
1.
Votre enfant a-t-il déjà suivi des cours de natation? /
In the past, has your child taken any swimming lessons ?
Oui/Yes
Non/No
Si oui, à quel endroit/ If yes, where? :
2.
Votre enfant est capable de / Your child is able to:
Nager seul avec flotteur/ swim alone with float
Nager seul sans flotteur/ swim alone without float
3.
Quels sont vos objectifs vis-à-vis ce cours de natation? / What are your goals towards he swimming lessons?
4.
Combien de cours désirez-vous prendre? / How many swimming lessons do you wish to take? (1-12)
5.
Combien de cours désirez-vous avoir par semaine? / How many lessons per week do you wish to take (1-3)
6.
À quel moment désirez-vous prendre les cours? / At what time do wish you to take the swimming lessons:
Les cours sont d’une durée d’une heure / The lessons are one hour long
Lundi/
Monday
Mardi/
Tuesday
Mercredi/
Wednesday
Jeudi/
Thursday
3:00 pm
3:30 pm
4:00 pm
4:30 pm
5:00 pm
5:30 pm
6:00 pm
6:30 pm
7:00 pm
EXEMPLE
3:30-4:30
Choix #1
DÉPEND DES DISPONIBILITÉS DES MONITEURS /
DEPENDS ON THE INSTRUCTOR’S AVAILABILITIES
Choix #1/Choice #1 :
Choix #2/Choice #2 :
Choix #3/Choice #3 :
Nous allons communiquer avec vous pour vous confirmer le choix retenu pour le cours. / We will get in touch with you to let
you know of the schedules for the swimming lessons.
Veuillez envoyer votre inscription avec votre paiement à/Please send your registration and your paiement to
Viomax-secteur jeunesse,
2275 ave Laurier Est, Montréal, H2H 2N8