ASSOCIATION TUNISIENNE DE RECHERCHE DIDACTIQUE

ASSOCIATION TUNISIENNE DE RECHERCHE DIDACTIQUE
6EME ECOLE DE PEDAGOGIE NUMERIQUE (DJERBA 2005)
FICHE DE PARTICIPATION
Identité du participant:
Nom et Prénom: ……………………………..……………………………………...
Grade:
…………………………….. Fonction: ……………………………..
Institution: ……………………………..……………………………….…………..
Tel : …………………………….. Email : ……………………………………….
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Hébergement : les stagiaires seront logés dans un hôtel ***
Pension complète+ frais de formation : 150dt
Externe : 50 dt (formation seulement)
Pour ceux qui logeront à l'hôtel:
Date et heure d'arrivée à l’hôtel: ………………………………….
Chambre single (en payant un supplément égal à 15dt par nuit) :
Chambre double : ………………………………..
Accompagnateurs adultes (120dt): …………
Enfants de moins de 12 ans : 75dt ; + 12 ans : 120dt
Bus : un bus tout confort sera affrété par l’Association pour le transport des participants
(Tunis-Djerba-Tunis). Il partira du Bardo Dimanche 20 Mars 05 à 7h et s’arrêtera à Sousse
(devant hôpital Sahloul) à 8h30 et à Skhira vers 11h30.
Participation aux frais : de Tunis (45dt) ; de Sousse (35dt).
Les enfants payeront la totalité de la somme, comme les adultes.
Formation :
Atelier choisi (vous n’avez droit qu’à un seul atelier):
……………………………………………………………………………
Amener un chapitre de cours numérisé sur disquette, pour faire les exercices
requis par la formation.
Mode de paiement:
Chèque au nom de l'Association, ou bien,
Un BC (si vous vous inscrivez avant le 28 février 2005)
Mandat CCP au nom de l'Association (n° de Compte: 288340).
Je, soussigné, m'engage par la présente à participer à la 6ème Ecole de pédagogie
universitaire et numérique selon les conditions ci-dessous détaillées .
Date et Signature
Fiche à envoyer par e-mail à [email protected] ou à faxer au 71. 576 192 avant le 5 mars 2005