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Master Développement Durable et Organisations Master’s degree in Sustainable Development and Organizations Dossier de candidature Application Form ❑ M / Mr ❑ Mme / Mrs Nom • Last name ................................................................ Nom de jeune fille • Birth name ......................................... Prénom • First name ........................................................... Pièces à joindre au dossier Documents required for completion of the application file Attention : tout dossier incomplet ne pourra en aucun cas être examiné To applicants: any form sent incomplete will not be accepted ❑ Les copies du baccalauréat et des diplômes universitaires obtenus avec traduction assermentée pour les ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ diplômes obtenus à l’étranger Un relevé des notes obtenues au cours de vos études supérieures Un CV Photocopie de la carte d’identité ou du passeport Deux photographies d’identité. Indiquer votre nom au dos de chacune des photographies Lettres de recommandation (facultatif) Dossier administratif complété ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ Certified copies of your degrees with a legal translation College and University official academic Transcripts CV Copy of the passport or Official birth registration certificate Two identity photographs passport size bearing your name on the back Recommendation letters (optional) Completed administrative form Nom en capitales (M, Mme, Mle) • Family Name (Mr, Mrs, Ms) .................................................................................... Nom de jeune fille • Birth Name ................................................................................................................................... Prénom • First Name ..................................................................................................................................................... Date de Naissance • Date of Birth ................................................................................................................................ Lieu de Naissance (Ville et Pays) • Place of Birth (City, Country) ................................................................................... Nationalité • Nationality ............................................................................................................................................... Adresse actuelle • Present address Rue • Street .................................................................................................................................................................. Ville • City .................................................................................................................................................................... Code postal • Postal code ............................................................................................................................................. Pays • Country .............................................................................................................................................................. Tél. domicile • Home phone ......................................................................................................................................... Tél. portable • Mobile phone ........................................................................................................................................ Tél. professionnel • Work phone ................................................................................................................................... Fax ................................................................................................................................................................................ Email ............................................................................................................................................................................. Adresse à partir de septembre prochain • Address (from next September) ................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... Dossier de candidature / Application Form 1. Formation académique Academic background Année Date Nom complet de l’établissement Full name of the Institution or University Diplôme obtenu Degree earned Domaine Subject Lieu Place 2. Indiquez la spécialisation suivie pendant vos études supérieures Precise your major field of study at university ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 3. Formations complémentaires non sanctionnées par un diplôme Other courses or training programs ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ Dossier de candidature / Application Form 4. Langues Languages Langue maternelle • Mother tongue ............................................................................................................. Autres langues • Other languages Français - French Courant - Bilingual Avancé - Advanced Moyen - Intermediate Débutant - Basic Moyen - Intermediate Débutant - Basic Moyen - Intermediate Débutant - Basic Moyen - Intermediate Débutant - Basic Parlé - Spoken Lu - Read Écrit - Writen Anglais - English Courant - Bilingual Avancé - Advanced Parlé - Spoken Lu - Read Écrit - Writen Espagnol - Spanish Courant - Bilingual Avancé - Advanced Parlé - Spoken Lu - Read Écrit - Writen Autre - Other Courant - Bilingual Parlé - Spoken Lu - Read Écrit - Writen Dossier de candidature / Application Form Avancé - Advanced 5. Activités professionnelles Professionnal experience a/ Nombre d’années d’expérience professionnelle : ..... ans • Length of your professional experience: ..... years b/ Expérience professionnelle antérieure à votre emploi actuel • Employment history until your current position Entreprise Company Ville & Pays City & Country Fonction Position held Dates Dates Raisons du changement Reasons for leaving c/ Emploi actuel • Current position ............................................................................................................................. d/ Depuis • From ......................................................................................................................................................... e/ Décrivez vos missions, vos responsabilités et indiquez les résultats que vous avez obtenus dans votre poste actuel • Describe your current responsibilities and precise your role and objectives ...................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... f/ Raison sociale • Company name .............................................................................................................................. g/ Adresse • Address .................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... h/ Nombre de salariés • Number of employees ............................................................................................................ i/ Salaire actuel € • Present salary € ............................................................................................................................ Dossier de candidature / Application Form 6. Stages et emplois temporaires Part-time employment record Entreprise Company Ville & Pays City & Country Fonction Position held 7. Experience internationale et autres activités International & extra-curricular activities Description Description Dates Dates 8. Responsabilités dans le domaine extra-professionnel Extra-professional commitments Description Description Dossier de candidature / Application Form Dates Dates Dates Dates 9. Motivation Motivation a/ Quelles sont les raisons pour lesquelles vous êtes candidat à ce Master ? • Why do you apply for this Master’s degree? ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... b/ En quoi le Master Développement durable et Organisations s’insère-t-il dans vos projets ? • How the Master’s degree in Sustainable Development and Organizations is part of your projects? ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... c/ Informations complémentaires venant à l’appui de votre candidature • Additional information you consider as important for your application ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... d/ Autres candidatures pour la prochaine rentrée universitaire • Other applications for next academic year ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................. ....................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................. 10. Comment avez-vous connu l’existence du Master Développement durable et Organisations ? How did you learn about the Master’s degree in Sustainable Development and Organizations ? ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................. ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................. Dossier de candidature / Application Form 11. Coût et prise en charge de la formation Tuition fees and financial aid Par le participant • By the participant ❑ en totalité • in full ❑ partiellement • in part montant • amount:....................................... € Par un organisme payeur (OPCA, FONGECIF...) • By a fund (OPCA, FONGECIF...) : ❑ en totalité • in full ❑ partiellement • in part montant • amount: ..................................... € Précisez le nom de l’organisme, l’adresse de facturation et le nom de la personne chargée du dossier dans cet organisme : Specify the name of the fund, the billing address and the name of the person in charge of the procedure within this organization: ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Par l’entreprise • By the company ❑ en totalité • in full ❑ partiellement • in part montant • amount: ..................................... € Précisez l’adresse de facturation et le nom de la personne chargée du dossier dans l’entreprise : Specify the billing address and the name of the person in charge of the procedure within the company: ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... Nom et qualité du signataire • Name and title of the signing party: ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... Adresse, tél. et email • Address, tel. and email: ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... Le dossier complet doit être envoyé à : • The complete file must be sent to: Master Développement Durable et Organisations - Paris Secrétariat - Sabrina LEI - [email protected] Université Paris-Dauphine - Formation Continue Place du Maréchal de Lattre de Tassigny 75775 Paris cedex 16 Tél : +33 (0)1 44 05 49 71 - Fax : +33 (0)1 44 05 41 25 Dossier de candidature / Application Form D év e l o p p e m n et D u r a b l e : U n i v e r s i té Pa r i s - D a u p h i n e - A . PA D E - J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations contenues dans ce dossier The information I have provided in this form are accurate and truthful Le candidat • The applicant date & signature J a nv i e r 2 0 1 3 Pour l’entreprise • For the company cachet, date & signature stamp, date & signature
