FICHE D`INSCRIPTION AAA du LYONNAIS

 FICHE D’INSCRIPTION AAA du LYONNAIS SAISON 2014-­‐2015 Fiche à retourner accompagnée de votre certificat médical et de votre règlement par chèque bancaire à l’ordre de l’AAA du Lyonnais à Alain SORIS 112 avenue Berthelot 69007 LYON T
él. 04 72 73 32 57 – Portable : 06 12 75 26 06 – E-­‐mail : alain-­‐soris@aaa-­‐du-­‐lyonnais.fr VOTRE ETAT CIVIL NOM : ________________________________ Prénom ____________________________ Sexe :  F  H Date de naissance : ______________________ Nationalité : ________________________________________ N° de tel fixe : __________________________ N° de tel portable : __________________________________ Adresse : ________________________________________ CP : ___________ Ville : ______________________ E-­‐mail : _______________________________ N° de licence (si renouvellement) : ______________________ Justificatif souhaité :  OUI  NON Afin de mieux orienter vos entrainements et si vous les connaissez, veuillez indiquer vos temps pour : 10 km : __________________ Semi-­‐marathon : __________________ Marathon : __________________ Cochez votre choix VOTRE INSCRIPTION Caractéristiques Cotisations  Membre licencié Athlétisme « Running » -­‐ J’ai un classement FFA inférieur à D3* et -­‐ Je participe à des courses sur route, cross country, trails, courses nature, manifestations hors stade n’étant pas des championnats officiels 75€  Membre licencié Athlétisme « Compétition » -­‐ J’ai un classement FFA à D3 ou plus* ou -­‐ Je souhaite participer à des Championnats internationaux, nationaux, inter-­‐régionaux, régionaux et départementaux, à des critériums, coupes de France et challenges, rencontres et meetings sur piste. 90€  Membre associé Sans licence -­‐ Je souhaite participer aux sorties club au tarif AAAL et -­‐ Je ne prends pas part aux entrainements encadrés et ne m’inscris pas aux compétitions sous le nom AAAL. 40€ Pour plusieurs cotisations au sein du même foyer : -­‐15€ dès la deuxième cotisation A ajouter pour tout Maillot du club :  T-­‐shirt ou  Débardeur -­‐ Taille :  S  M  L 25€ nouveau adhérent : Comment avez-­‐vous connu le club ? _____________________________________________________________ *Besoin de plus d’informations ? Rendez-­‐vous sur : http://www.aaa-­‐du-­‐lyonnais.fr, rubrique le Club > Inscriptions. Droit à l’image : Vous autorisez le club à utiliser votre image sur tout support destiné à la promotion des activités du club. Données personnelles : Conformément à la loi Informatique et Liberté du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données personnelles vous concernant. Date : __________________ Signature : AAA du Lyonnais 141 cours du Docteur Long 69003 LYON – contact@aaa-­‐du-­‐lyonnais.fr -­‐ www.aaa-­‐du-­‐lyonnais.fr Club affilié à la FFA (Fédération Française d'Athlétisme) sous le n° 069033. Club agréé Jeunesse et Sports le 29 mars 2007 sous le n° 69.07.1343. !
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CERTIFICAT)MEDICAL)
Pris)en)application)des)articles)L.)23152)et)L.)2315252)du)Code)du)Sport)
(Licences!Athlé!Compétition,!Athlé!Entreprise,!Athlé!Découverte!et!Athlé!Running)!
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Je!soussigné,!Docteur!:!! _______________________________________________________________________!!
Demeurant!à!:!!______________________________________________________________________________!!
Certifie!avoir!examiné!ce!jour!M.!/!Mme!/!Mlle!:!!___________________________________________________!!
Né(e)!le!:!_____!/_____!/______!!Demeurant!à!:!!___________________________________________________!!
Et)n’avoir)pas)constaté,)à)ce)jour,)de)contre5indication)à)la)pratique)de)l’Athlétisme)en)compétition.)
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Je!l’informe!de!l’intérêt!de!déposer!auprès!de!l’Agence!Française!de!Lutte!contre!de!Dopage!(AFLD)!une!
demande!d’Autorisation!d’Usage!à!des!fins!Thérapeutiques!en!cas!d’utilisation,!même!ponctuelle,!de!produits!
susceptibles!d’entrainer!une!réaction!positive!lors!d’un!contrôle!antidopage.!
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Cachet)et)signature)du)médecin):!
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Article)2.1.2)des)Règlements)Généraux)de)la)Fédération)Française)d’Athlétisme):)
Les!personnes!qui!demandent!une!licence,!à!l’exclusion!des!non"pratiquants!(licence!athlé!encadrant),!doivent!produire!:!
o Un!certificat!médical!de!non"contre!indication!à!!la!pratique!de!l’Athlétisme!en!Compétition!pour!les!licences!Athlé!
Compétiion,!Althé!Entreprise,!Athlé!Découverte!et!Athlé!Running!ainsi!que!pour!le!titre!de!participation!Pass’running!
o Un!certificat!médical!de!non"contre!indication!à!!la!pratique!de!l’Athlétisme!pour!la!licence!Athlé!Santé.!
Ce!certificat!médical,!établi!par!un!médecin!de!leur!choix,!doit!être!délivré!suivant!la!réglementation!en!vigueur!et!daté!de!
moins!de!trois!mois!au!moment!de!la!demande!de!création!ou!du!renouvellement!de!la!carte!d’adhérent.!
Association)Amicale)des)Athlètes)du)Lyonnais!"!www.aaa5du5lyonnais.fr)
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