Dossier d`inscription au BPJEPS 2016 / 2017
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Dossier d`inscription au BPJEPS 2016 / 2017
DOSSIERD’INSCRIPTIONBPJEPSMonovalentVoile SESSION2016-2017 NOM :___________________________________________________________________ PRENOM :___________________________________________________________________ DATEDENAISSANCE :___________________________________________________________________ LIEUDENAISSANCE :___________________________________________________________________ N°DEDEPARTEMENTDENAISSANCE:___________________________________________________ NATIONALITE :___________________________________________________________________ SITUATIONFAMILIALE(Surligner):célibataire/veuf/marié/séparé/concubinage/divorcé/pacsé NOMBRED’ENFANTS:_____________________________ Dateetlieud’obtentiondesTEP: Jesouhaitem’inscrireàlaformation: ! NON ! NON Animateur/triceActivitésNautiques(Surligner): OUI CertificatdeSpécialisationcroisière(Surligner): OUI ! ! COORDONNEES ADRESSEHABITUELLEAVANTL’ENTREEENFORMATION:_______________________________________ _______________________________________________________________________________________ ADRESSEPENDANTLAFORMATION(siconnue):_______________________________________________ _______________________________________________________________________________________ N°DETELEPHONE1:_____________________________________________________________________ N°DETELEPHONE2:_____________________________________________________________________ ADRESSE MAIL : ______________________________________________________________________ 1 VALIDATIONPROJETPROFESSIONNELPARMISSIONLOCALE(SIMOINSDE26ANSAL’ENTREEEN FORMATION) NOMDUPRESCRIPTEUR :______________________________________________________________ VILLEPRESCRIPTEUR :______________________________________________________________ TELEPHONE :______________________________________________________________ COURRIEL :______________________________________________________________ SITUATION/POLEEMPLOI(àl’entréeenformation) ESTDEMANDEURD’EMPLOI (Surligner) : OUI / NON INSCRIPTIONPOLEEMPLOI(Surligner) : OUI / NON DATED’INSCRIPTIONPOLEEMPLOI(JOUR/MOIS/ANNEE):______/_______/________ BENEFICIAIRED’UNEALLOCATIONASSEDICàl’entréeenformation(Surligner) : OUI /NON/ NESAITPAS* SiOUI:datedefindedroits(JOUR/MOIS/ANNEE): SiNONouNESAITPAS,remplirletableausuivant(indiquerenpartantdelaplusrécente,vosactivités professionnellessalariées,nonsalariées,deformationoudechômageprécédantl’entréeenformation): PERIODE DU INTITULEDUPOSTE EMPLOYEUR ADRESSEDE L’EMPLOYEUR AU EncasderémunérationparlaRégionBretagne,ilvousfaudrajustifierd’unepériodedetravailde910hcumuléessur12mois consécutifspourprétendreauniveauderémunérationsupérieur.Vousdevreznousfournirlesattestionsd’emploioucontrats detravaildespériodesconcernées.Répéterautantdelignesquenécessairedansletableau. *Dès la fin de votre dernier emploi précédent le début de formation, inscrivez-vous au plus vite auprès de pôle emploi afin de réaliser la demande de calcul de droits. 2 BENEFICIAIREDURSA(Surligner) : OUI / NON SUIVIDANSLECADRECIVIS(Surligner) : OUI /NON/NESAITPAS TRAVAILLEURHANDICAPE(Surligner) : OUI / NON I II III IV FORMATIONINITIALEETPARCOURSANTERIEUR NIVEAUDEFINDESCOLARITE(Surligner) : V VI DERNIERECLASSESUIVIE(Surligner): -Primaire,6ème,5ème,4ème,CPA,CPPNouCLIPA -3èmeoupremièreannéeCAPouBEP -2de,1èredel’enseignementgénéralou2èmeannéedeCAPouBEP -Terminale -1èreou2èmedeDEUG,DUT,BTS,écoledesformationssanitairesetsociales -Classesde2èmeou3èmecycledel’enseignementsupérieur DATEDEFINDESCOLARITE(MOIS/ANNEE):________/________ DIPLOMELEPLUSELEVEOBTENU(Surligner): -Aucundiplôme -Certificatd’EtudesPrimaires(CEP) -BrevetdesCollègues(BEPC) -CAPouBEP -Baccalauréatgénéral,technologiqueouprofessionnel -DEUG,DUT,BTSouautrediplômedeniveauBac+2. ANNEED’OBTENTIONDUDIPLOME :_______________ INTITULEDUDIPLOME :___________________________________________________ EMPLOIANTERIEUR DERNIEREMPLOIOCCUPE(POSTEOCCUPEETEMPLOYEUR):_____________________________________ _______________________________________________________________________________________ TYPEDECONTRATDETRAVAIL(Surligner): " CDI/CDD/Interim/ContratenAlternance/ContratAidé/ContratNouvelleEmbauche/Autre " TEMPSPLEIN / TEMPSPARTIEL 3 ANNEEDEFINDECONTRAT :______________________________________________________ DUREEDUDERNIERCONTRATDETRAVAIL:________________________________________________ Inférieurà6mois / de6à11mois / de12à24mois / 24moisetplus Piècesàfournirauplustardle13septembre2016: □AttestationpôleemploiouASSEDICdemoinsde3mois □Validationduprojetprofessionnel*parpôleemploi(+de26ans)oumissionlocale(-de26ans) □ Attestation de droits Assedic (mentionnant la date de fin de droits) ou notification de refus de droitsdemoinsde3mois □Copiedeladernièrecartededemandeurd’emploi □AttestationdeCPAMoucopiedecartevitale □AttestationdeRSA(pourlestitulairesduRSA) □RIBàvotrenom(saufsivousavezdesdroitsASSEDICàl’entréeenformation) □ Copie des Bulletins de salaire et certificats de travail (précisant le nombre d’heures travaillées) saufsivousavezdesdroitsASSEDICàl’entréeenformation. □Photod’identité □CopieduCQP-AMVouMonitoratFédéral □Certificatmédicaldemoinsde3mois(àladated’entréeenformation)denoncontre-indication àlapratiqueetl’enseignementdelavoile *Utiliserlafiche«validationduprojetprofessionnel»enpagesuivante. DOSSIERARENVOYERCOMPLETA: LESGLENANS-Centredeformation BP504 PlacePhilippeViannay 29185Concarneaucedex Pourtoutrenseignement,vouspouvezcontacter: ChristianLelevier:responsableservicerelationmoniteurs–[email protected]–01.53.92.86.30 BenoitFournié:FormateurréférentBPJEPS–[email protected]–07.89.65.17.80 YoannMenot:responsabledelaformation–[email protected]–06.88.12.86.79 4 PROGRAMME BRETAGNE FORMATION 2015 – CCTP - ANNEXE N°2 FICHE « VALIDATION DU PROJET PROFESSIONNEL» Le candidat demandeur d’emploi ! ! ! NOM Prénom: ………………………………………………… Adresse : ……………………………………......................... Structure :……………………………………........................ ……………………………………...………............................. Tél. : Pôle emploi, ! Mission locale, Cap emploi, ! Conseil général ou organisme de formation du DRIP Coordonnées de la structure : ….............................. ……………………………………………………………. …................................................................................ Inscription Pole Emploi en cours de validité : Nom du conseiller: ……………………………................... o OUI o NON Tel-Couriel : ……………………………….......................... ………………………………………………............................. Métier choisi : …........................................... …......................................................................... Formation qualifiante envisagée Code Rome : ….................................................. Intitulé de la formation …………………………………………………………… …………………………………………………………………….. Secteur d'activité : Organisme de formation pressenti ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ……………………………………......................................... …................................................................................ ÉLEMENTS DE VALIDATION DU PROJET PROFESSIONNEL #Expérience professionnelle et bénévoles dans le domaine (emploi, contrat aidé, Évaluation en Milieu de Travail, stage d’immersion en entreprise, …) #Actions d'orientation déjà suivies (DRIP, Pôle emploi, bilan de compétences...) #Autre (préciser) : #Argumentaire du conseiller : Fait à le / / 5