CESAR-BIKE DH

3 et 4 avril 2010
CESAR-BIKE DH
Bulletin d'inscription à retourner avant le 31 mars 2010 accompagné du règlement total , à l'ordre du
" César bike "
chez Mr Vissac Benoit 16 rue sérane 34000 Montpellier
Tèl : 06 72 25 15 69 Mail: [email protected]
NOM :
…………………………………………………………. PRENOM :
………………………………………………………..
ADRESSE : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CODE POSTAL : ……………………………………………………..
TEL FIXE :
VILLE :
………………………………………………………..
…………………………………………………………. PORTABLE : …………………………………………………………
DATE DE NAISSANCE : ………../………../…………………
SEXE :
H
F
signature des
N° DE LICENCE : …………………………………………………….. parents pour les mineurs
CATEGORIE :
Minimes ( 13 - 14 ans )
Cadets ( 15 - 16 ans )
Juniors ( 17 - 18 ans )
Seniors ( 19 - 29 ans )
Masters 1 ( 30 - 39 ans )
Masters 2 ( 40 - 49 ans )
Juniors Dame (15 - 18 ans)
Dames ( 15 ans et + )
SPORT
CLUB
TARIF
TARIF
………………………………………………………..
PRO
TEAM
……………………………………………………..
22 euros licencié FFC
TARIF
30 euros non licencié + certificat medical - 3 mois
25 autres licences
pour les teams qui souhaitent un emplacement le faire savoir rapidement , places limitées .
attention pas d'engagement sur place , limité à 250 pilotes