2 TRANS - COREVIH Haute

Transgenre : Toute personne dont l’identité de genre,
l’expression ou le comportement est en inadéquation
avec son sexe biologique.
Travesti : Personne vivant parfois dans le sexe
opposé, qui préfère conserver l’identité de genre lui
ayant été attribuée à la naissance.
Hijra : Terme employé dans certaines parties de
l’Asie,
Associé à des personnes à qui a été attribué un genre masculin
à la naissance mais ayant adopté un rôle sociétal féminin
(Inde). Emasculation souvent complète.
Genderqueer:
terme anglophone utilisé dans
le nord américain pour des individus ne
s’identifiant ni comme homme, ni comme
femme, mais les deux en même temps.
Woobie : en Cote d’Ivoire
New Half : au Japon
Femminielli : en Italie
les
Shemale : en Angleterre (terme récent
souvent
associé
à
l’industrie
cinématographique).
les
Xaniths : au Sultana d’Oman.
Plusieurs
•
•
•
définitions du transsexualisme:
CIM10
Conseil de l’Europe
Cours Européenne des droits de l’Homme
En
100 av. JC, cas de changement de sexe
d'une fille en garçon rapportée par Pline
l'ancien, livre VII (4.15-16, coll. des
universités de France, t2, 1978, p.121, Ed.
Les Belles-lettres, Paris)
…
1912:
F—›M : mammectomie, hystérectomie,
ovariectomie.
1931:
Berlin: Rudolf Richter devient Dora
Richter. Avec le 1er vagin artificiel, après
avoir subi une castration en 1922
(développement des seins, diminution de la
pilosité...) : 1ère réassignation complète de
l’histoire.
Dans un contexte particulier…
Fin
des années 30: développement
disponibilité des hormones de synthèse.
et
de Benjamin : Le Dr Benjamin est
le premier à décrire avec justesse la réalité
du syndrome « transsexuel ». En 1949, il dit :
« C’est une entité nosographique qui n’est ni
une perversion, ni une homosexualité ». En
1953, il complète : « le transsexualisme est
le sentiment d’appartenir au sexe opposé et
le désir corrélatif d’une transformation
corporelle ».
Syndrome
1er
Décembre 1952: New York: George W.
Jorgensen devient Christine Jorgensen après
intervention chirurgicale. Evènement très
médiatisé, mais pas le 1er : 1 cas rapporté au
milieu du 18ème siècle.
Les
années 60: les révolutions sexuelles,
l’ évolution des mœurs, des cultures, de la
banalisation de la chirurgie esthétique…
En
•
•
France :
Dr Léon Perel , en 1971: opération d’un
F—›M.
Dr Pierre Banzet opère un M —›F (qui risquait
l’autocastration voire le suicide).
3ème sexe : ensemble des individus ne
s’adaptant pas aux genres homme/femme
destinés par la société. Principe déjà
existant dans les années 20 avec les
Garçonnes.
Le
Article 60 du code civil : indique qu’on peut
changer de prénom sans pour autant modifier la
mention de sexe portée sur l’acte civil, en cas
de dysphorie de genre ou de situation voisine:
pas
d’obligation
à
une
opération
de
réassignation. (confusion parfois dans l’esprit
des juges…)
Article L122-45 du code du travail : interdit tout
licenciement en raison des mœurs ou du sexe
des salariés.
Encore
faudrait-il
faciliter
l’accès
à
l’embauche des personnes Trans …
Article
41 du code de déontologie médicale :
il existe un paragraphe entier sur le
transsexualisme.
MAIS:
complexité du droit, démarches
administratives compliquées, lenteurs des
procédures,
formulaires
inadaptés,
personnels administratifs mal formés (ou non
formés!)…autant de freins qui relèguent
souvent au second plan la priorité des soins
et rendent l’observance parfois moins bonne.
La course à la paperasse:
l’administration a souvent des airs de
labyrinthe…
2006
: 24 abstracts sur 10000 soumis traitent
des Trans.
Aujourd’hui, multiplication des études de
cohortes. En France, aux Pays Bas (1997:
cohorte de 1109 patients: mise en évidence
d’un
nombre
d’accidents
thrombo
emboliques veineux 20 fois sup. à celui de la
population générale), en Espagne…
Prévalence
et incidence : estimations
difficiles. Ce sont des tendances que l’on
observe.
30
à 45% des Trans travaillent dans l’industrie
du sexe à Lima.
74% des Trans incarcérés à Sao Paulo vivent
avec le VIH.
Prévalence du VIH en Thaïlande chez les
Trans:13.5%
Prévalence du VIH aux Pays Bas chez les
Trans:18.2%
Prévalence du VIH en Inde chez les Trans:40%
Prévalence plus importante que chez les Gay.
Juin
2011 : l’OMS publie des lignes
directrices sur la prévention, traitant du VIH
et les IST, dans le respect des droits de la
personne.
Obstacle
•
•
au développement d’actions de
prévention:
méconnaissance
des
enjeux
et
la
problématique spécifique des Trans.
Isolement et stigmatisation: réduction non
pas à une personne à part entière mais
uniquement à une travailleuse du sexe.
Implication
des Trans aux programmes les
concernant= meilleure adhésion aux soins,
confiance plus solide, diminution des rendez
vous non honorés, meilleure intégration
sociale, et baisse du taux de tentatives de
suicides (facilité par le changement d’état
civil, et les transformations esthétiques).
Emergence d’un discours public qui intéresse
les transgenres et non plus les transsexuels
(réduction du parcours des individus à
l’intervention chirurgicale : sens plus large).
Reconnaissance
des droits dans
médiatique, politique et sociale.
Nécessité
•
•
•
•
l’arène
des
prises
en
charge
pluridisciplinaire pour les patients porteurs
du VIH et intérêts:
Recherche médicale
Interactions médicamenteuses
Prise en charge (psychologue, orthophoniste)
Traitements hormonaux
Développement
du relationnel et de la mise
en confiance avec le personnel infirmier avec
l’éducation
thérapeutique
notamment.
Initiation et maintien d’un lien essentiel avec
les patients.
ESTRADIOL
ESTRADIOL
Recours
à des hormones obtenues hors du
parcours
médical.
Problème
de
l’automédication,
du
surdosage,
des
interactions…
Il
existe des variations des taux hormonaux
selon l’effet inducteur ou inhibiteur
enzymatique du Cyt P450 (CYP 3A4):
nécessité d’un dosage régulier de l’estradiol
plasmatique.
Risques:
•
•
•
•
•
•
Insuffisance rénale
Thrombo-embolique
Cardiovasculaire
Prolactinome
Méningiome
Cancer du sein : difficile parfois à dépister si
présence de prothèse en silicone (IRM,
mammographie?)
Les
siliconomes entrainent parfois des
nécroses,
des
surinfections
à
type
d’érysipèle, de cellulite, de fascite. La
silicone migre dans les jambes : douleurs,
soucis esthétiques…
La
pose de silicone est souvent réalisée par
un personnel non habilité – gros volumes.
16/11/2011:
décès d’un jeune Trans Israélien
à Nantes, suite à l’injection de silicone dans
les fesses: choc septique.
Gels
de silicone fabriqués par la société
Poly Implant Prothèse : l’Afssaps a fait
réaliser des analyses : le test d’allongement
jusqu’à la rupture était non conforme .
le
gel des prothèses mammaires de la société
PIP a été testé, il n’était pas celui décrit
dans le dossier du fabricant. Il s’agissait bien
d’un gel obtenu à partir de matières de la
famille des silicones, mais ce gel n’atteignait
pas le degré de qualité d’un gel de silicone
destiné à des implants mammaires.
L'Afssaps
recommande :
•
un examen clinique et une échographie tous
les 6 mois, en ciblant pour chacun de ces
examens
les
seins
et
les
zones
ganglionnaires axillaires
•
que toute rupture, suspicion de rupture ou
de suintement d’une prothèse doit
conduire à son explantation, ainsi qu’à
celle de la seconde prothèse.
Anti
o
o
o
o
androgènes prescrits sont de 4 types:
Stéroidiens
Non stéroidiens
Inhibiteurs de la 5-α-Réductase
Agonistes de la GnRH (castration chimique)
En Pré opératoire:
o Acétate de cyprotérone (anti androgène, anti
gonadotrope, progestatif de synthèse)
o Spironolactone (anti androgène)
Non
stéroidiens : Anandron et Flutamide
Estrogènes
•
•
•
:
Ethinyl estradiol : estrogène de synthèse :
voie orale.
17 β Estradiol : estrogène naturel : voie
orale, patch, gel.
Estrogènes sulfoconjugués équins (extraits
d’urine de jument gravide) : voie orale.
Après réassignation chirurgicale, les estrogènes
sont maintenus et la cyprotérone peut être
remplacée par la progestérone naturelle,
réalisant ainsi l’équivalent du THS (traitement
hormonal substitutif).
MAIS:
Rapport Yéni 2010 : « Les études de
Gooren et Al. Montrent que l’éthinyl estradiol ne
doit plus être employé du fait de risque accru
d’accident thrombo embolique. »
Androtardyl
Nébido
Androgel
Dans certains cas, en pré opératoire, un
progestatif de synthèse y est ajouté pour
l’aménorrhée. Seule la testostérone est
poursuivie en post op.
Très
peu de données sur les intéractions avec
les ARV. Complexité +++
L’automédication
de corticoïdes souvent
surdosés lors de poussées inflammatoires des
siliconomes est fréquente, mais l’usage
répété peut entrainer une insuffisance
rénale, une ostéopénie, une ostéoporose…
Nécessité
d’un
suivi
(spécialiste
du
VIH,
proctologue, urologue…)
pluridisciplinaire
endocrinologue,
SOCIAL
Le
CORPS et les modifications corporelles
MEDICAL
La
BIOLOGIE
Prise en charge par un orthophoniste: 1 patient
Prise en charge par un psy.: 13 OUI, 16 NON
Pays de réalisation des chirurgies esthétiques:
Pérou, Chili, France, Espagne, Italie, Argentine, Allemagne,
Thaïlande.
Effets secondaires: 21 OUI
Prothèses mammaires PIP: 5 OUI
Utilisation d’hormones (au moins 1 fois): 20 OUI, 11
NON (mais 2 en demandent, 13 ND)
Changement de sexe: 10 OUI, 1 en cours, 2 motivés à
le faire
Changement d’état civil: 6 faits, 2 en cours en France
(difficultés +++)
Vaginoplastie,
Prothèses
néoclitoris :10 (22%)
mammaires : 37 (85%)
Silicone hanches (5), fesses (17), cuisses
(11), jambes (9)
Retrait prothèses mammaires (4 + 1
envisagé)
Injections silicone: menton (2), front(2), boules
de Bichat (3)
Rhinoplastie (11), chirurgie dentaire avec
implant (1), lèvres (2)
Ablation cartilage cricoïde (3)
Sensibilité mammaire : 10 (parfois avec phénomène
inflammatoire)
Siliconomes : 9
Migration de silicone dans chevilles et pieds : 7
Sensibilités nasales : 4 (dont 1 lymphome)
Insuffisances veineuses sur silicone (fuite compressive) : 4
Œdèmes, taches pigmentées au niveau chevilles et dos du pied
liées au silicone : 1
Douleurs abdo-épigastriques sous cutanées au niveau passage
de canule de liposuccion, bouffées de chaleur et hypersudation :1
Condylomatose néo-vagin :1
37
Prothèses mammaires dont 5 PIP
1 Remplacement par implant microtexturé en
gel de silicone 500cc
Retrait de prothèses mammaires : 4 (dont 1
post infection)
Souhait de retrait de prothèses :1
Hernie prothèse mammaire (rupture
intracapsulaire D et G) :1
Sensibilité majeure : 10
20/44
(45%) : prise au moins 1 fois
Oestro-progestatifs ou anti-androgènes:
La liste est longue :
Provinax, Androcur, Progynova, Oetrogel
Estreva Androcur Estradiol
Oetrogène (gel/patch) par cure
Injection de progesterone
Progestérone retard
Progestrel
Gestrogel , Gestoral, Oromone
Ovule
Colpotrophine
Parfois pas de prise d’hormone… (non dit?)
Aucune particularité !
CD4
Charges
virales
Co-infection HTLV1 : 2 pos; 6 neg; 21 ND
Syphilis : TPHA pos/VDRL neg:12 ; TPHA et VDRL pos: 4 ; TPHA/VDRL neg: 15
Hépatites:
Sérologie VHC: 1 pos
Sérologie VHA : 3 neg, 11 pos, 15 ND
Sérologie VHE : Ac VHe pos:4 ; Ac VHe neg:8
Séro Hép B et C neg: 4
SéroVHB :
- immunité ancienne, guérie : 19
- Ag HBs + : 4
- AgHBe +:2
- Ac HBs douteux: 2
CMV pos : 36/44 (82%)
TOXO pos : 24/44 (55%)
ATCD les plus fréquemment rencontrés:
Infections pulmonaires diverses : 14
Herpès, zona : 9
Infections ano-génitales diverses (hors condylomes) : 7
Syphilis : 7
Infection ORL : 7 (dont 3 candidoses oro-pharyngées)
Etat dépressif : 6
Prostatite : 4
Insuffisance veineuse : 4
Dysthyroïdie : 4
Tentatives d’autolyses : 4
Anomalies du métabolisme des acides gras : 3
Troubles de la mémoire : 3
Kaposi cutané : 3
Cryptococcose : 3
Lipodystrophie : 3
Pythiriasis : 2
Intégration
sociale encore difficile
(administratif, accès à l’emploi, barrière de la
langue)
Prise en charge identique à celle des autres
patients (traitement, examens cliniques, prise
en charge sociale)
Remontée de souvenirs personnels pénibles,
enfouis, souvent jamais révélés
Comorbidités semblables à celles des autres
patients HSH (sauf celles liés aux modif.
corporelles)
Recrudescence des IST
Intérêt +++ des consultations d’observance
« Aucune injustice n'est plus grave que
celle qui interdit à un être de se réaliser
dans ce que sa nature a de plus profond et
d'essentiel »
Daniel Van Oosterwick
COREVIH Haute-Normandie : commission
recherche
COREVIH Basse-Normandie
COREVIH Nord-Pas-de-Calais (Sylvie Vandamme)
COREVIH Picardie
Dr Françoise BORSA-LEBAS, présidente du
COREVIH Haute-Normandie, initiatrice du
projet.