No. رﻗﻢ Date: ﺗﺎرﻳﺦ ﻁﻠﺏ ﺍﻟﺤﺼﻭل ﻋﻠﻰ ﺘﺄﺸﻴﺭﺓ ﺩﺨﻭل

No.
Date:
‫رﻗﻢ‬
‫ﺗﺎرﻳﺦ‬
‫ﺍﻟﺼﻕ ﺼﻭﺭﺓ ﺸﻤﺴﻴﺔ ﻫﻨﺎ‬
‫ﺴﻔﺎﺭﺓ ﺠﻤﻬﻭﺭﻴﺔ ﻤﺼﺭ ﺍﻟﻌﺭﺒﻴﺔ ﻓﻲ ﺒﺭﻴﺘﻭﺭﻴﺎ‬
Embassy of the Arab Republic of Egypt in Pretoria
Ambassade de la République Arabe d’Egypte à Pretoria
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‫ﻁﻠﺏ ﺍﻟﺤﺼﻭل ﻋﻠﻰ ﺘﺄﺸﻴﺭﺓ ﺩﺨﻭل‬
ENTRY VISA APPLICATION FORM
DEMANDE DE VISA D’ENTRÉE
‫ﺍﻟﻠﻘﺏ ﺃﻭ ﺍﻟﺠﺩ‬
Family name
Nom de Famille
‫ﺍﻻﺴﻡ‬
First name
Prénom
‫ﺍﺴﻡ ﺍﻟﻭﺍﻟﺩ‬
Middle name(s)
Autres noms
‫ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺍﻟﻤﻴﻼﺩ‬
Date of birth
Date de naissance
‫ﻤﺤل ﺍﻟﻤﻴﻼﺩ‬
Place of birth
Lieu de naissance
‫ﺍﻟﻨﻭﻉ‬
Sex
Sexe
‫ﺍﻟﺠﻨﺴﻴﺔ ﺍﻟﺤﺎﻟﻴﺔ‬
Present nationality
Nationalité actuelle
‫ﺭﻗﻡ ﺠﻭﺍﺯ ﺍﻟﺴﻔﺭ‬
Passport number
Numéro du passeport
‫ﺍﻟﺠﻨﺴﻴﺔ ﺍﻷﺼﻠﻴﺔ‬
Nationality of origin
Nationalité d’origine
‫ﻨﻭﻉ ﺠﻭﺍﺯ ﺍﻟﺴﻔﺭ‬
Passport type
Type du passeport
‫ﺍﻟﻤﻬﻨﺔ‬
Occupation
Profession
‫ﻤﺤل ﺍﻹﺼﺩﺍﺭ‬
Issued at
Delivré à
‫ﺍﻟﺤﺎﻟﺔ ﺍﻻﺠﺘﻤﺎﻋﻴﺔ‬
Marital status
Statut familial
‫ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺍﻹﺼﺩﺍﺭ‬
Issued on
Délivré le
‫ﺍﻨﺘﻬﺎﺀ ﺍﻟﺼﻼﺤﻴﺔ‬
Expires on
Expire le
‫ﻋﻨﻭﺍﻥ ﺍﻹﻗﺎﻤﺔ ﺍﻟﺤﺎﻟﻴﺔ‬
Present address
Adresse actuelle
‫ﻋﻨﻭﺍﻥ ﺍﻹﻗﺎﻤﺔ ﺍﻟﺩﺍﺌﻤﺔ‬
Permanent address
Adresse permanente
Phone number/Numéro de telephone/‫ﺭﻗﻡ ﺍﻟﻬﺎﺘﻑ‬
Phone number/Numéro de telephone/‫ﺭﻗﻡ ﺍﻟﻬﺎﺘﻑ‬
‫ﺍﻟﻐﺭﺽ ﻤﻥ ﺍﻟﺯﻴﺎﺭﺓ‬
Purpose of visit
Motif du voyage
‫ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺍﻟﻭﺼﻭل ﺇﻟﻰ ﻤﺼﺭ‬
Date of arrival in Egypt
Date d’arrivée en Egypte
‫ﻤﺩﺓ ﺍﻹﻗﺎﻤﺔ ﺒﻤﺼﺭ‬
Duration of stay in Egypt
Durée du séjour en Egypte
‫ﻋﺩﺩ ﻤﺭﺍﺕ ﺍﻟﺩﺨﻭل ﺍﻟﻤﻁﻠﻭﺒﺔ‬
Number of entries required
Nombre d’entrées demandées
‫ﻤﻨﻔﺫ ﺍﻟﺩﺨﻭل ﺇﻟﻰ ﻤﺼﺭ‬
Port of entry to Egypt
Port d’entée en Egypte
‫ﺍﻟﻌﻨﻭﺍﻥ ﻓﻲ ﺠﻤﻬﻭﺭﻴﺔ ﻤﺼﺭ ﺍﻟﻌﺭﺒﻴﺔ‬
Address in Egypt
Adresse en Egypte
‫ﺃﺴﻤﺎﺀ ﺍﻷﻗﺎﺭﺏ ﺃﻭ ﺍﻷﺼﺩﻗﺎﺀ ﻓﻲ ﻤﺼﺭ‬
Names of relatives or friends in Egypt
Noms de relatifs ou d’amis en Egypte
1.
‫ﻋﻨﻭﺍﻥ ﺍﻷﻗﺎﺭﺏ ﺃﻭ ﺍﻷﺼﺩﻗﺎﺀ ﻓﻲ ﻤﺼﺭ‬
Addresses of relatives or friends in Egypt
Adresses de relatifs ou d’amis en Egypte
2.
3.
4.
‫ﺃﺴﻤﺎﺀ ﺃﻓﺭﺍﺩ ﺍﻷﺴﺭﺓ ﺍﻟﻤﺭﺍﻓﻘﻴﻥ‬
Accompanying family members
Membres de la familles en compagnie
‫ﺼﻠﺔ ﺍﻟﻘﺭﺍﺒﺔ ﺒﺄﻓﺭﺍﺩ ﺍﻷﺴﺭﺓ ﺍﻟﻤﺭﺍﻓﻘﻴﻥ‬
Relationship
Lien de parenté
‫ﺘﺎﺭﻴﺦ ﻭﻤﺤل ﺍﻟﻤﻴﻼﺩ‬
Date and place of birth
Date et lieu de naissance
1.
2.
3.
4.
‫ﺃﺴﻤﺎﺀ ﺍﻷﺒﻨﺎﺀ ﺍﻟﻤﻀﺎﻓﻴﻥ ﺇﻟﻰ ﻨﻔﺱ ﺠﻭﺍﺯ ﺍﻟﺴﻔﺭ‬
Names of children endorsed on the same passport
Noms des enfants ajoutées sur le même passeport
‫ﺘﺎﺭﻴﺦ ﻭﻤﺤل ﻤﻴﻼﺩ ﺍﻷﺒﻨﺎﺀ ﺍﻟﻤﻀﺎﻓﻴﻥ ﺇﻟﻰ ﻨﻔﺱ ﺠﻭﺍﺯ ﺍﻟﺴﻔﺭ‬
Date and place of birth of children endorsed on the same passport
Date et lieu de naissance des enfants ajoutés sur le même passeport
1.
2.
3.
4.
‫ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺍﻟﺴﻔﺭﺍﺕ ﺍﻟﺴﺎﺒﻘﺔ ﻟﻤﺼﺭ‬
Date(s) of previous visit(s)
Dates de visites précedentes
1.
‫ﻏﺭﺽ ﺍﻟﺴﻔﺭﺍﺕ ﺍﻟﺴﺎﺒﻘﺔ ﻟﻤﺼﺭ‬
Purpose of previous visit(s)
Motif de visites précedentes
‫ﻋﻨﻭﺍﻥ ﺍﻹﻗﺎﻤﺔ ﻓﻲ ﻤﺼﺭ ﺨﻼل ﺍﻟﺴﻔﺭﺍﺕ ﺍﻟﺴﺎﺒﻘﺔ‬
Address in Egypt during previous stay(s)
Adresse en Egypte Durant les séjours précédents
2.
3.
4.
‫ﻤﻌﻠﻭﻤﺎﺕ ﺃﺨﺭﻯ‬
Other information
Autres informations
‫ﻤﺤل ﻭﺘﺎﺭﻴﺦ ﺘﺤﺭﻴﺭ ﻁﻠﺏ ﺍﻟﺘﺄﺸﻴﺭﺓ‬
Place and date of visa application
Lieu et date de demande de visa
‫ﺍﻟﺘﻭﻗﻴﻊ‬
Signature
Signature
‫ﻫﺫﺍ ﺍﻟﺠﺯﺀ ﻤﺨﺼﺹ ﻟﻼﺴﺘﺨﺩﺍﻡ ﺍﻟﺭﺴﻤﻲ – ﺭﺠﺎﺀ ﻋﺩﻡ ﺍﻟﻜﺘﺎﺒﺔ‬
For consular use only – Please do not write below
Espace reservé à l’usage consulaire – prière de ne rien y écrire
:‫ﺭﻗﻡ ﻭﺘﺎﺭﻴﺦ ﺍﻟﻤﻭﺍﻓﻘﺔ‬
:‫ﺃﺨﺭﻯ‬
‫ﻤﻼﺤﻅﺎﺕ‬
‫ﺩﺒﻠﻭﻤﺎﺴﻴﺔ‬
‫ﻤﺭﻭﺭ‬
‫ﺘﺸﺎﺒﻪ‬
‫ﻤﺘﻌﺩﺩﺓ‬
:‫ﺍﻟﺴﺒﺏ‬
‫ﻻ‬
‫ﺴﻴﺎﺤﻴﺔ‬
‫ﻨﻌﻡ‬
‫ﻋﺎﺩﻴﺔ‬
:‫ﺘﻤﻨﺢ ﺍﻟﺘﺄﺸﻴﺭﺓ‬
‫ﻏﻴﺭ ﻤﺩﺭﺝ‬
‫ﻤﺩﺭﺝ‬
:‫ﻨﺘﻴﺠﺔ ﺍﻟﻔﺤﺹ‬
‫ﺇﻟﻰ‬
‫ﻤﻥ‬
:‫ﺍﻟﺼﻼﺤﻴﺔ‬
‫ﺍﺜﻨﺘﺎﻥ‬
‫ﻭﺍﺤﺩﺓ‬
‫ﺭﺍﻨﺩ‬
:‫ﻨﻭﻉ ﺍﻟﺘﺄﺸﻴﺭﺓ‬
:‫ﻤﺩﺓ ﺍﻹﻗﺎﻤﺔ‬
:‫ﻋﺩﺩ ﺍﻟﺴﻔﺭﺍﺕ‬
:‫ﺍﻟﺭﺴﻭﻡ ﺍﻟﻤﺤﺼﻠﺔ‬
:‫ﺍﻟﺘﻭﻗﻴﻊ‬