modèle - fliers varces

Annexe 4
Formulaire de demande d’autorisation de survol et d’atterrissage
Appareils non motorisés
1.
Renseignement de l’organisateur
Nom et prénom
: Ollivier Loïc……………………………
N° du passeport ou CIN pour les nationaux : 10AC136515……………………………
Nationalité
: française……………
Coordonnée de contact :
Adresse : Breugnou – 29550 Plomodiern – France // Chez Ahmed Lamzoughi – Gîte Aguergour
Tel fixe : 00 33 (0) 2 98 51 50 27
GSM : 00 33 (0) 6 80 32 47 34
// 00 212 (0) 645 915 777
E-mail : [email protected]
2.
Programme détaillé des vols
Aérodrome
ou site
Jour/date
Du 1er octobre au Aguergour
30 avril
Du 1er octobre au
30 avril
Du 1er octobre au
30 avril
Du 1er octobre au
30 avril
Du 1er octobre au
30 avril
Coordonnées
géographiques du site
Latitude
Longitude
31° 18’ 36,00 N 008° 05’ 30,00 W
31° 18’ 47,48 N 008° 04’ 12,01 W
31° 18’ 23,40 N 008° 03’ 21,62 W
31° 17’ 39,38 N 008° 04’ 29,31 W
Province
Localité
Aguergour
Ouzguita
Marrakech
Aït Ourir
Aït Barka
M’Zouda
Tizguine
Altitude
d’évolution
Horaire de
l’activité
Entre 500
et 800 mètres
Du lever au
coucher du soleil
Entre 500
et 800 mètres
Entre 500
et 800 mètres
Entre 500
et 800 mètres
Entre 500
et 800 mètres
Du lever au
coucher du soleil
Du lever au
coucher du soleil
Du lever au
coucher du soleil
Du lever au
coucher du soleil
3. Liste des appareils
3.1. Les ballons et les planeurs
3.2. Les parachutes, les parapentes et les deltaplanes
Type d’appareil
parapente
parapente
parapente
deltaplane
Parapente
Caractéristique de l’appareil
Nervures / Kailash L 30 m²
Aérodyne / Cherokee 40 m²
Nova / Ibex 19 m²
Tecma / F1 142
Nervure / Valluna 31
Validité
assurance
Etat néant
Etat néant
Etat néant
Etat néant
Etat néant
Couleur de l’appareil
Pilote
Orange, rouge et blanc
Orange, rouge et blanc
Rouge et blanc
Bleu et blanc
Rouge et blanc
Ollivier Loïc
Ollivier Loïc
Ollivier Loïc
Ollivier Loïc
Ollivier Loïc
4. Liste des participants
4.1. Des ballons et des planeurs
4.2. Des parachutes, des parapentes et des deltaplanes
Nom et prénom
Ollivier Loïc
N° passeport ou CIN pour les
nationaux
Passeport n° 10AC136515
validité 10/12/2020
Nationalité
Assurance
française
FFVL 0013277F
attestation de licence imprimée le 15/11/2010 à l'adresse http://federation.ffvl.fr/attestation_licence/0013277F
2010
Loic OLLIVIER
licence Volant n° 0013277F
13233-CLUB CELTIC DE VOL
LIBRE
09/12/2009 au 31/12/2010
Cotisation Fédérale, Cotisation Vol Passion,
Assistance Rapatriement, IA Pratiquant, IA Passager,
RC Moniteur, Elève moniteur, Biplace,
IPPI level 5
AXA Assistance
N°contrat 500 389202
Tel. +33(0)1.55.92.24.42.
Nous soussignés Fédération française de vol libre, certifions par la présente que :
Loic OLLIVIER
a obtenu les qualifications suivantes :
-
Brevet Pilote Delta obtenu le 30/03/1985 sous le numéro 3100
Brevet Pilote Parapente obtenu le 14/05/1988 sous le numéro P020084
Qualification Biplace Delta obtenu le 02/01/1991
Qualification Biplace Parapente obtenu le 02/01/1991 sous le numéro 13002
Moniteur Fédéral Delta obtenu le 01/07/1990 sous le numéro 1990/06
Moniteur Fédéral Parapente obtenu le 05/07/1990 sous le numéro 1990/09
Qualification Treuil obtenu le 01/01/1900 sous le numéro T13005
Moniteur BEES 1er degré Delta obtenu le 03/11/1992 sous le numéro 38920777
Moniteur BEES 1er degré Parapente obtenu le 15/10/1993 sous le numéro 31.93.0269
Formateur Treuil obtenu le 17/02/1992 sous le numéro VALIDE2008
UCC Hand'icare biplace Parapente obtenu le 19/09/2010 sous le numéro H10042
Tuteur Treuil obtenu le 17/02/1991
Fait à Nice le 15/11/2010
Pour faire valoir ce que de droit.