Guide Tuberculose - Agence Sanitaire et Sociale de la Nouvelle

Transcription

TUBERCULOSE
2  Programme de contrôle de la tuberculose – l'essentiel.
Guide de la tuberculose
en Nouvelle-Calédonie
"L'essentiel"
Ce guide rassemble les éléments essentiels de la stratégie de contrôle de la tuberculose en
Nouvelle-Calédonie.
Il développe l'ensemble des protocoles qui peuvent nous aider à venir à bout de cette
pathologie encore trop présente dans le pays, malgré l'excellence de tous ses acteurs de
santé.
Il a été remis à jour en tenant compte des recommandations des deux ateliers
d’harmonisation des protocoles de prise en charge des enquêtes dans les territoires français
du Pacifique de 2008 et 2010, ainsi que des recommandations du conseil supérieur
d’hygiène publique de France 2002-2003 et 2009.
Ces recommandations élargissent un peu le champ des enquêtes, elles pourront être revues
après évaluation de leur efficacité comparée avec les protocoles précédents.
Programme de contrôle de la tuberculose – l'essentiel.  3
SOMMAIRE
I. Situation épidémiologique ................................................................................................ 7
II. Objectifs du plan de lutte................................................................................................ 8
III. Programme de prévention et de contrôle..................................................................... 8
IV. Définitions ....................................................................................................................... 9
 1. Type de malade ............................................................................................................. 9
 2. Classification de la maladie ........................................................................................ 10
V. Surveillance de la tuberculose ...................................................................................... 10
 1. Déclaration de tuberculose (TUB 01) ......................................................................... 11
 2. Plan d'enquête (TUB 02) ............................................................................................ 11
 3. Fiche de résultats bactériologiques (TUB 03)............................................................. 11
VI. Diagnostic ..................................................................................................................... 12
VII. Traitements, protocoles et suivi................................................................................. 14
 1. Principes ..................................................................................................................... 14
 2. Avant le début du traitement ....................................................................................... 14
 3. Dès le premier contact ................................................................................................ 14
 4. Principe DOTS ........................................................................................................... 14
 5. Mise en route du traitement d’une PITL ..................................................................... 16
 6. Outils facilitant le suivi de prescription ...................................................................... 16
 7. Catégorisation des patients pour le traitement ............................................................ 16
 8. Traitement de l'adulte ................................................................................................. 17
 9. Traitement de l'enfant ................................................................................................. 18
 10. Suivi du patient tuberculeux en traitement ............................................................... 19
 11. Interactions médicamenteuses .................................................................................. 21
 12. Effets secondaires des antituberculeux ..................................................................... 22
VIII. Dépistage des sujets contacts et conduite à tenir .................................................... 26
 1. Présentation ................................................................................................................ 26
 2. Déroulement de l'enquête ........................................................................................... 27
 3. Chronologie de l'enquête ............................................................................................ 28
 4. Mode d’emploi des enquêtes ...................................................................................... 38
 5. Test de Libération de l’Interféron Gamma (TLIG) ..................................................... 39
 6. Evaluation des enquêtes .............................................................................................. 40
Fiches techniques ................................................................................................................ 41
 FICHE 1 : Action autour d’un cas de tuberculose potentiellement
contagieuse quelque soit son âge .................................................................. 43
 FICHE 2 : Action autour d’un cas de tuberculose potentiellement non contagieuse ...... 46
 FICHE 3 : Action dans tous les types d'enquêtes .......................................................... 48
 FICHE 4 : Période de recherche (PR) ............................................................................. 49
 FICHE 5 : Lister les sujets contacts ................................................................................ 50
 FICHE 6 : Classer les sujets en contacts étroits, réguliers ou occasionnels ................... 51
 FICHE 7 : Traitement préventif ...................................................................................... 52
 FICHE 8 : Guide d’entretien du cas index ..................................................................... 53
 FICHE 9 : Guide pratique de la visite à domicile (VAD) ............................................... 59
Pour en savoir plus ............................................................................................................. 61
I. Situation épidémiologique
nom bre de cas
cas
inc. pour 100000 (sans PITL)
incidence
120
200
100
150
80
100
60
40
50
20
2010
2008
2006
2004
2002
2000
1998
1996
1994
1992
0
1990
0
La situation est plutôt favorable grâce au programme mis en place depuis 1992, cependant
l’incidence reste deux à trois fois supérieure à celles des pays industrialisés.
Un sujet bacillifère non traité peut contaminer environ une dizaine de personnes par an. En
2010, on comptait 23 cas de tuberculose à examens directs positifs (bacillifères).
En 2010, le taux d'incidence des tuberculoses à examens directs positifs est de 9,4 pour
100 000 habitants.
La stratégie OMS estime qu’un programme est performant si le taux de guérison est
supérieur à 85% (sujets bacillifères).
TAUX DE GUERISON 2009 : 89,5 %
Par contre, le taux de traitements sous surveillance DOT certifiés terminés, est de 100%.
En 2009 sur 19 sujets bacillifères, 17 sont considérés guéris, un est perdu de vue. Le taux de
guérison est au-dessus des références OMS, mais attention aux taux sur de si petits chiffres.
Malgré les progrès apportés par la stratégie sur de nombreux aspects de la lutte contre la
TB, le nombre de bacillifères reste stable et encore trop important. Ceci milite pour un
diagnostic plus précoce.
II. Objectifs du plan de lutte
 Ne plus perdre de vue des TB avant la fin du traitement (surtout les bacillifères).
 Obtenir un taux de guérison supérieur à 85%.
 Obtenir un taux de traitements achevés de 100% pour les bacillifères sous DOT, et de
plus de 85% pour toutes les autres formes.
 Surveiller la co-infection TB / VIH.
 Prévenir et surveiller l’apparition des résistances aux antibiotiques, préparer une réponse
stratégique.
 Harmoniser et améliorer la performance des enquêtes autour des cas.
III. Programme de prévention et de contrôle
C'est la création ou l'amélioration d'un ensemble d'outils et de formations ayant pour but :
 La formation des professionnels de santé.
 L’amélioration de la surveillance de la maladie.
 Le renforcement et l'homogénéisation des procédures de diagnostic.
 L'assurance d’une prise en charge thérapeutique adaptée et complète.
 L'amélioration de l’efficience des recherches de contacts.
 La modification des représentations négatives de la maladie au sein de la population.
 L'évaluation du programme.
IV. DEFINITIONS
IV. 1. Types de malade
Nouveaux cas
• Le malade n'a jamais été
considéré auparavant comme
ayant une tuberculose active.
Rechute
• Le malade a pris auparavant des
médicaments
antituberculeux
pendant moins d'un mois et n'a
pas été enregistré (situation rare).
Le malade a été auparavant traité et
considéré guéri de la tuberculose
mais il est maintenant à nouveau
atteint de tuberculose.
Echec
• Un malade dont le frottis reste positif au 2ème ou 5ème mois ou dont le frottis se
positive au 2ème ou 5ème mois doit être déclaré comme un échec.
• Si le malade n'a pas arrêté son traitement, cela peut mettre en évidence une
résistance.
Autre cas
Le sujet est gravement malade, il est mis
sous traitement antituberculeux sans
preuve bactériologique ou radiologique.
Traitement après
interruption
Le malade a achevé au moins
un mois de traitement, et
recommence
un traitement
après une interruption de plus
de 2 mois : il est resté ou
devenu frottis négatif.
IV. 2. Classification de la maladie
Malade
potentiellement contagieux
• Tout patient à examen direct positif (BAAR+) sur au
moins un prélèvement respiratoire (crachat, tubage
gastrique) quel que soit le degré de positivité.
A noter qu'un patient dont le LBA seul est positif
n'est
pas
considéré
comme
un
malade
potentiellement contagieux.
• Tout patient avec tuberculose laryngée confirmée.
• Tout patient avec image de caverne active à la RP.
Autres cas,
à priori non contagieux
Tuberculose extra-pulmonaire
• Malade ayant un échantillon
provenant d'un site extrapulmonaire
positif pour le Mycobacterium
tuberculosis.
Autre tuberculose pulmonaire
• Tuberculose à examen direct
négatif (ED-).
• Tuberculose à (BAAR+) au LBA.
• Ou malade présentant des résultats
histologiques
et/ou
cliniques
compatibles avec une tuberculose
évolutive et pour lequel la décision
de mise sous traitement a été prise.
V. Surveillance de la tuberculose
Elle est centralisée au service des actions sanitaires de la DASS-NC en ce qui concerne les
déclarations (registre de la tuberculose) qui sont à adresser au :
Médecin responsable du service des actions sanitaires, DASS-NC :
• par courrier : BP N4 - 98851 Nouméa cedex
• ou par fax aux numéros dédiés à la veille sanitaire : 05 11 33 ou 24 37 14.
Le rôle des médecins responsables des registres provinciaux est primordial.
Cette surveillance est le fruit du travail de tous les acteurs de santé impliqués lors de chaque
nouveau cas découvert.
Médecin traitant ou médecin mettant en route
le traitement antituberculeux
• du secteur libéral
• du secteur public. : CHT, CHN, CMS, …
TUB 03
TUB 01
Laboratoire
TUB 02
TUB 03
Médecin chef du service des actions sanitaires
DASS-NC
TUB 01
TUB 02
TUB 03
TUB 01 à M6
Médecin responsable du registre provincial
sous couvert du médecin coordonnateur provincial
TUB 01
TUB 02
TUB 03
Déclaration de
tuberculose
Plan d'enquête
Fiche de résultats
bactériologiques
Elle doit être
• remplie initialement par
le médecin qui met en
route le traitement et
envoyée à la DASS-NC,
• puis complétée par le
médecin référent et
renvoyée en fin de
traitement à la DASSNC.
Il est établi par le
médecin responsable du
registre provincial ou par
délégation par le médecin
de santé publique de la
résidence du patient. Il est
adressé en même temps à
tous les médecins devant
intervenir dans l'enquête
et transmis à la DASSNC.
Elle est adressée par le
laboratoire au service des
actions sanitaires de la
DASS-NC, et en même
temps,
au
médecin
traitant.
VI. Diagnostic
Contexte et
anamnèse
Clinique
IDR
Radio
Biologie
Bactériologie
Adultes (≥16 ans)
Toux persistante suivie
d'expectoration (> 15-21 j)
Erythème noueux
Hémoptysie
Kérato-conjonctivite phlycténulaire
Amaigrissement
Anorexie
Anorexie
Asthénie
Asthénie
Amaigrissement
Fébricule
Broncho-pneumopathies traînantes
Sueurs nocturnes
Fièvre
Douleur thoracique
Utilité + / Utilité +++
aide au diagnostic si ≥ 15 mm
cf. tableau page suivante
ou phlycténulaire
Diversité +++
Diversité +++
Infiltrat apical
Infiltrat
Epanchement pleural
Ganglion médiastinal/hilaire
Caverne
Miliaire
Formes associées
Epanchement pleural,
Miliaire
Pneumonie
Pneumonie
Syndrome inflammatoire
+/+++
BK (direct (ED) et/ou culture)
BK (direct (ED) et/ou culture (C))
TLIG
(Quantiferon )
Arguments
diagnostics
principaux
Argument de
certitude
Enfants (< 16 ans)
cf. p 39
Bactério
Clinique
Radio
Clinique
IDR
Radio
Bactériologie
Le caractère contagieux d'une tuberculose est basé sur la bactériologie
(identifié : Mycobacterium tuberculosis) :
• ED+ C+ = tuberculose contagieuse
• ED– C+ = tuberculose peu contagieuse
• ED– C– = tuberculose non contagieuse
TILG :
Dans le cadre d’indications individuelles, l’utilisation des TLIG (Test de Libération de
l’Interféron Gamma) est possible dans l’aide au diagnostic d’exclusion des TB maladies
dans les cas difficiles, notamment TB extra pulmonaires (voir point p 39).
IDR :
 L'intra dermo réaction est la technique de référence décrite car elle est quantitative.
 Il n’y a pas de corrélation entre la protection apportée par le vaccin BCG et la réaction
tuberculinique.
 Le produit (Tubertest®) fourni dorénavant par le laboratoire Sanofi-Pasteur-MSD et
utilisé pour les IDR, en place de l’ancienne Tuberculine Mérieux entraîne des réactions
beaucoup plus spécifiques.
Les IDR systématiques de dépistage en milieu scolaire ont disparu du calendrier vaccinal
calédonien. Aujourd'hui, les IDR ne sont réalisées que dans le cadre des enquêtes ou des
procédures de diagnostic.
Guide d'interprétation de l'IDR de dépistage dans le cadre d'une enquête :
(IDR (Tubertest®) : lecture à 72 heures ; en cas de nécessité, la lecture est possible selon le
fabricant et le Vidal dès 48h).
Nouvelle IDR
0 ou < 5mm
Négative
0 ou < 5 mm
IDR de
référence
(= dernière
IDR en date)
Négative :
pas de contact
avec le BK
≥ 5 et <15mm
 15 mm
Positive :
PIT latente ou PIT patente
Positive :
Positive :
Si stable/ IDR PIT latente ou
de référence = patente
pas de contact
Négative :
Positive
pas de contact avec le BK
≥ 5 et < 15mm
avec le BK
Si augmentation de 10
mm ou + entre les deux
IDR : PIT latente ou PIT
patente
Attention aux faux négatifs pouvant être liés à la technique ou au terrain : dénutrition,
baisse de l’immunité, vaccin viral vivant ou infection virale récente (4-6 semaines).
VII. Traitements, protocoles et suivi
VII. 1. Principes
Tout malade débutant un traitement antituberculeux devrait faire l’objet d’un carnet de
suivi thérapeutique de la tuberculose. Ce carnet, élaboré par le médecin et le centre
référent, doit contenir toutes les informations nécessaires :
• à la supervision du traitement
• à l’évaluation de l’autonomie du patient par rapport à son traitement
• à la réalisation de l’enquête autour du malade
• à une liaison efficace avec les différents intervenants.
VII. 2. Avant le début du traitement, il est important d'interroger soigneusement le patient sur
ses antécédents éventuels de tuberculose : "Avez-vous déjà pris ces médicaments, pendant
combien de temps, quand...". Ceci est essentiel pour la prescription (traitement initial ou de
récidive).
VII. 3. Dès le premier contact avec le malade, il sera important de lui faire connaître :
• ce qu'est la tuberculose
• quels médicaments il prendra, la durée du traitement
• l'importance de la supervision (possibilité de DOT)
• la nécessité des examens complémentaires
• la nécessité d'aller jusqu'au bout du traitement prescrit.
VII. 4. Principe DOTS (Direct Observed Treament Short course)
La stratégie DOTS est le passage obligatoire pour un contrôle correct de la tuberculose, il a
été décidé cependant de ne l’appliquer obligatoirement que pour certaines catégories de
patients. Son extension au cas par cas à d’autres catégories de patients peut bien sûr être
envisagée.
Les groupes de patients auxquels le système DOT doit être appliqué :
• les bacillifères,
• les récidives,
• les rechutes,
• les personnes en grande difficulté,
• les arrêts de traitement,
• les chimio-prophylaxies primaires chez les enfants de moins de 5 ans sur décision de
l'équipe de soins.
Une liste de relais possibles est proposée, en sachant que :
• L'identification définitive du relais sera faite par le médecin ou l'équipe mettant en route
le traitement, en accord avec le patient, son mode et lieu de vie et avec le concours
technique du médecin ou de l'équipe prenant en charge la suite du traitement s'il y a lieu.
• Un membre de la famille représente exceptionnellement le bon choix, il vaut mieux
privilégier :
- infirmiers libéraux
- auxiliaires de vie
- conseillères familiales et sociales
- responsable coutumier
- milieu associatif
- infirmiers scolaires
- centre d'accueil familial
- personnel municipal.
• Ce relais de proximité doit être encadré par un responsable de traitement qui
supervise son activité sur un rythme hebdomadaire.
• Ce responsable de la supervision du traitement sera représenté par la structure de
santé publique la plus proche du domicile.
• Il semble primordial que le service public soit responsable de la supervision de la
prise du traitement de tous les sujets susceptibles d'êtres mis sous régime DOT.
Les conditions d'alerte :
S'il existe un relais de proximité:
• du patient au relais de proximité : plus de deux jours d'absence du patient,
• du relais de proximité au superviseur : pas de réception du rapport hebdomadaire.
S'il n'existe pas de relais de proximité:
• du patient vers le superviseur hebdomadaire : absence au rdv,
• du patient vers le superviseur mensuel : absence au rdv.
VII. 5. Mise en route du traitement d’une PITL
La stratégie fixe l’âge limite supérieur de mise en route d’un traitement pour PITL à 16 ans.
Il faut s’assurer que les conditions de suivis de traitement soient optimum, quitte à mettre
en place un suivi DOT.
Le traitement de la PITL de l’adulte n’est pas recommandé par la stratégie.
Les médecins qui décident de dépasser cette limite d’âge, doivent s’assurer d’un suivi
parfait du traitement.
Un traitement non terminé est une source potentielle de résistance aux antibiotiques dont les
effets peuvent être dramatiques.
VII. 6. Outils facilitant le suivi de prescription
La fiche de prescription avec les photos des différents médicaments.
Le carnet de suivi du traitement de la TB.
La prise en charge des moyens de déplacement ne doit pas être négligée.
VII. 7. Catégorisation des patients pour le traitement
Le régime de catégorie 1 est prescrit aux nouveaux malades pulmonaires examen direct
positif ou négatif dans un état grave ou non, ou nouveaux malades extrapulmonaires (c’està-dire tous les malades n’entrant pas dans la 2ème catégorie).
Le régime de catégorie 2 est prescrit aux cas présentant une PIT latente de l’enfant
(traitement non recommandé chez l’adulte).
Le régime de catégorie 3 est prescrit aux malades qui sont considérés comme un cas de
rechute, d'échec, ou de retraitement. Tous les cas spécifiques (grossesses, résistances au
traitement, insuffisance rénale chronique, goutte avérée, insuffisance hépatique grave,
allergie, patient atteint d’une infection à VIH) doivent être gérés par les médecins
spécialistes. Le traitement est élaboré et mis en route, selon un protocole particulier, adapté
au cas par cas.
VII. 8. Traitement de l'adulte (≥ 16 ans)
Les traitements antituberculeux doivent être pris tous les jours à la même heure et à distance
des repas.
Catégorie 1 :
ADULTE (≥ 16 ans) - TRAITEMENT DISSOCIE
Poids
kg
< 35
Phase intensive initiale
chaque jour (mois 1, 2)
Z
H
R
(Pyrazi(Isoniazide) (Rifampicine)
namide)
cp
cp
gel
sirop
cp
150
50
300
100
500 mg
mg
mg
mg
mg sécables
1
1
2
Phase de continuation
chaque jour (mois 3, 4, 5, 6)
E
H
R
(Etham(Isoniazide) (Rifampicine)
butol)
cp
cp
cp
gel
sirop
400 mg 150
50
300
100
sécables mg
mg
mg
mg
1,5
1
1
35-44
1
1
1
1
2,5
2
1
1
1
1
45-54
1
2
1
2
3
2,5
1
2
1
2
55-64
2
3,5
3
2
 65
2
4
3,5
2
2
1
2
1
2
1
2
1
ADULTE (≥ 16 ans) - TRAITEMENT COMBINE
Phase intensive initiale
chaque jour (mois 1, 2)
Poids
kg
Rifater® (cp non sécable)
H=50 mg, R=120 mg, Z=300 mg
30-40
3 cp
40-50
4 cp
Phase de continuation
chaque jour (mois 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Rifinah® (cp non
E
Poids
sécable)
400 mg
kg
H=150mg, R=300mg
1,5 cp
Traitement
<30
dissocié
2 cp
50-65
5 cp
2,5 cp
30-50
dissocié
65-80
6 cp
3 cp
>50–<80
2 cp
>80
7 cp
3,5 cp
>80
dissocié
Catégorie 2 : non recommandée chez l'adulte.
Catégorie 3 : cas particuliers : le traitement adapté est élaboré et mis en route par le
médecin spécialiste au cas par cas.
VII. 9. Traitement de l’enfant (< 16 ans)
Catégorie 1 :
PITP
Trithérapie (H+R+Z)
Isionazide + Rifampicine + Pyrazinamide
x 2 mois
puis
bithérapie (H+R)
Isionazide + Rifampicine
x 4 mois
Catégorie 2 :
PITL
Bithérapie (H+R)
Isoniazide + Rifampicine
x 3 mois
Catégorie 3 : cas particuliers : le traitement adapté est élaboré et mis en route par le
médecin spécialiste (pédiatre) au cas par cas.
Ne pas oublier le traitement préventif des enfants ≤ 5 ans, contacts de tuberculose
contagieuse, clinique RAS, IDR négative = bithérapie (H+R) 3mois.
Les posologies pour l'enfant :
Isoniazide H
(RIMIFON®)
max 10 mg/kg/j
quel que soit l'âge
jusqu'à un maximum
de 300 mg/j
Rifampicine R
(RIFADINE®)
max 10 mg/kg/j
jusqu'à un maximum
de 600 mg/j
Pyrazinamide Z
(PIRILENE®)
max 30 mg/kg/j
jusqu'à un maximum
de 1800-2000 mg/j
(comprimés
à 500 mg)
VII. 10. Suivi du patient tuberculeux en traitement
C'est un traitement long, six mois au moins, pendant lesquels le patient peut à diverses
occasions éprouver le besoin ou l’envie de suspendre ou d'arrêter sa médication.
Le suivi d'un patient tuberculeux en traitement est primordial à plus d'un titre, afin de :
• Constater l'amélioration clinique.
• Adapter celui-ci à l'état du malade (état clinique, poids, tolérance).
• Guetter l'apparition d'effets secondaires.
• Eviter l’apparition de résistances
L'ensemble de cette surveillance est résumé dans les tableaux suivants.
Outre les personnels médicaux et paramédicaux, elle pourra faire intervenir le réseau des
travailleurs sociaux.
POUR LES ENFANTS
(Protocole du service de pédiatrie du C.H.T.)
Initial
J15 M1 M2 M3 M4 M5 M6
Déclaration
obligatoire (DO)
Consultation
Consultation
spécialiste
Radio pulmonaire
x
x
x
x
x
P
Transaminases
Acide urique
x
x
L
P
P
P
P
P
P
P
x si suspicion clinique
si Z
Bactériologie (BK)
P
Cs ophtalmologique
Déclaration
complémentaire
si E et si possible (âge*)
si positif M0 refaire M2, M6
x : dans tous les cas
P : forme patente
L : forme Latente
Z : Pyrazinamide
* si l’enfant peut répondre aux questions
consultation du spécialiste si tuberculose maladie
POUR LES ADULTES
Tableau de surveillance sous traitement antituberculeux
pour un traitement court 2 HREZ/4 HR
(pour 2 HRZ/4 HR : idem mais pas de bilan ophtalmologique)
J0
J7*
J15
J21*
M1
J45
M2
M3
Déclaration
+
Clinique
+
NF plaq. VS
+
Acide urique
Créatinine
TGO-TGP
Bilirubine
Radio des
poumons
Ophtalmologie
Bactériologie
(recherche
BK)
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
(+)
M4
M5
M6
post
trt
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
consultation du spécialiste souhaitable
* selon les possibilités du terrain
(+) = à discuter
+
+
+
+
(+)
+
+
+
+
Pyrazinamide
Streptomycine
Ethambutol
Isoniazide
Rifampicine
VII. 11. Interactions médicamenteuses
Médicaments
Anticoagulants
oraux
Contraceptifs
oraux
Digitoxine,
digoxine
Cortisol
Effets indésirables
 effet anticoagulant
 effet contraceptif
Conduite pratique
réajuster les antivitamines k,
surveiller ++ la coagulation
prévenir la patiente ; modifier
la contraception
 taux environ 50%
ajuster dose digitoxine
 demi-vie du cortisol
ajuster dose cortisone
répéter glycémie, ajuster dose
de dolipol
ne pas associer
ne pas associer
ne pas associer
ne pas associer
ne jamais associer
voir spécialiste
Tolbutamide
 taux environ 50%
Novobiocine
Tréoléandomycine
Phénobarbital
Benzodiazépine
Probénécide
Antirétroviraux
Antiacides
gastriques à base
d’aluminium
Disulfirame
Phénytoïne
Dérivés salicylés
Probénécide
Ambilhar
Perhéxiline
Anesthésie
 risque ictère
 risque ictère
 taux de Rifampicine
 taux de Rifampicine
 toxicité de Rifampicine
- effet de l'Isoniazide
ne pas associer ; utiliser la
“ dose ajustée ” d'Isoniazide
 psychose, ataxie
 taux phénytoïne
 toxicité de l'Isoniazide
 toxicité de l'Isoniazide
 psychose
 risques toxiques
 risque d’ictère
ne jamais associer
ne pas associer, ou réajuster
éviter ; prévenir le malade
ne jamais associer
ne jamais associer
ne pas associer
arrêter 15 jours l'Isoniazide
Disulfirame
 risque névrite optique
ne jamais associer
Perhéxiline
ne jamais associer
Chloramphénicol
ne pas associer
Autres aminosides
Céfaloridine
Curarisants
Cisplatine
 néphrotoxicité
 néphrotoxicité
 effet curarisant
 néphro et ototoxicité
Furosémide
 risque néphro et ototoxicité
ne pas associer
ne pas associer
ne pas associer
ne pas associer
ne pas associer ; surveiller
hydratation et fonction rénale
Recherche de
cétonurie par
bandelette Acetest
ininterprétable
autre technique
VII. 12. Effets secondaires des antituberculeux
Ils sont nombreux et importants à connaître, certains majeurs pouvant entraîner l'arrêt de la
molécule responsable, d'autres mineurs demandant explications auprès du patient et/ou
traitement symptomatique, afin d'éviter de sa part un arrêt inopiné du traitement.
Les principaux effets secondaires de chaque antituberculeux
effet majeur
hépatite (0,5 % des cas),
confirmée par le bilan
hépatique
↓
avis spécialisé pour
éventuel arrêt du
traitement
Isoniazide
autres effets
• signes de neurotoxicité
• syndrome pseudo-pélagreux
• éruptions cutanées diverses
Rifampicine
effets mineurs
• syndrome cutané
• syndrome grippal
• syndrome abdominal
effets majeurs
• purpura
• hépatite rare → arrêt du traitement avis spécialisé
• syndrome respiratoire
avec collapsus et choc
→ hospitalisation d'urgence
• anémie hémolytique aiguë
• insuffisance rénale
Pyrazinamide
effet majeur
hépatite
effets mineurs
• douleurs articulaires
• crises de goutte
• fièvre
• éruptions cutanées
• réactions diverses
Streptomycine
effets majeurs
• lésions vestibulaires apparaissant
dans les deux premiers mois avec
tintements, vertiges et ataxie
 avis spécialisé
• à ne pas utiliser pendant la grossesse
• réactions d'hypersensibilité (fièvre,
céphalées, vomissements et éruption
érythémateuse)
 hospitalisation
effets mineurs
• réaction locale à
l'injection
• engourdissement au
niveau de la bouche
Ethambutol
effets majeurs
troubles de la vue surtout si les
doses dépassent 25mg/kg/jour
Les conduites à tenir devant certains effets secondaires
Effet secondaire
(E.S.)
Nausées
Type
d'E.S.
mineur
Arthralgies
mineur
(épaules, genoux,
doigts)
Capsulite rétractile
mineur
de l'épaule (douleur,
enraidissement)
favorisé par âge,
OH, BBT associés
Hyperuricémie
mineur
isolée (en général,
< 1000 mcmol/l)
Coloration rouge des mineur
sécrétions (en
particulier larmes,
urines, ...)
Induction
important
enzymatique
Thrombocytopénies
* (avec ou sans
purpura)
Cholestase, ictère
( Bilirubine, des
Ph. Alcalines) (rare)
Neuropathies
périphériques
(sensitives puis
motrices avec
amyotrophie,
douleurs,
paresthésies,  des
ROT) surtout chez
les patients
acétyleurs lents,
éthyliques, dénutris,
diabétiques
Médicament
en cause
Rifampicine
CAT
Observations
- donner le traitement 2h après le petit
déjeuner
- associer un antiémétique.
Pyrazinamide - aspirine, AINS, antalgiques, Zyloric
- rarement *, arrêt du Pyrazinamide
Isoniazide
AINS, infiltrations
Pyrazinamide pas de modification du traitement
(Ethambutol)
Rifampicine
Rifampicine
important
Rifampicine
important
Rifampicine
important
à
majeur
Isoniazide
pas de modification du traitement,
avertir les porteurs de lentilles
hydrophiles du risque de coloration
définitive des lentilles cornéennes
questionner sur les traitements déjà en
cours et adapter les posologies en
suivant le tableau "interactions
médicamen-teuses"
arrêt définitif de la Rifampicine
- surveiller
- si persiste et important* : avis
spécialiste
- prévention par association
systématique de Vitamine B1 B6 (3
cp/j) au traitement antituberculeux.
- neuropathie débutante : poursuivre le
TrT anti inchangé,  la vit B1 B6 à 6
cp par jour et doser l'INH-émie
(protocole spécial à respecter)
- neuropathie persistante * : EMG et
éventuellement, arrêt de l'Isoniazide.
Névrite optique
( acuité visuelle,
scotome central,
dyschromatopsie)
favorisé chez les
patients dont le taux
sérique du zinc est
bas.
Important
à majeur
Ethambutol
++
(Isoniazide)
Immunoallergie *
(Sd grippal
survenant 2h après
le trt [au 3è-6è mois
du trt anti surtout],
dyspnée, choc,
anémie, insuffisance
rénale aiguë)
Hépatite cytolytique
( TGO et TGP)
surtout pendant les 2
premiers mois du trt
anti, rarement
après.
majeur
Rifampicine
Important
à
majeur
- mieux surveiller les patients ayant
des ATCD ophtalmo, alcoolotabagiques, diabétiques.
- prévention par association
systématique de Vitaminé B1B6 (3
cp/j) au traitement antituberculeux
- névrite débutante : poursuivre le TrT
anti inchangé,  la vit B1B6 à 6 cp
par jour et doser l'INH-émie
(protocole spécial à respecter).
- névrite persistante * : discuter de
l'arrêt de l'Ethambutol (ou de
l'Isoniazide)
- favorisé par les arrêts / reprises de
traitement
- arrêt définitif de la Rifampicine.
Isoniazide
- vérifier les doses des anti
Pyrazinamide - normale < taux de transa < normale
(Rifampicine) x2:
. surveillance accrue : 2 fois/sem.
. traitement : inchangé.
- Normale x2 < tx de transa <normale
x5:
. surveillance : 3 fois/sem. + TP TCA
. traitement : inchangé
- taux de transa> normale x5 :
. stop traitement
. surveillance hebdomadaire + TP
TCA
. reprise du TrT après normalisation en
milieu spécialisé
* = avis nécessaire du spécialiste qui a débuté le traitement
BBT = barbituriques
La résistance aux antibiotiques
Une étude exhaustive menée par l'Institut Pasteur de Nouvelle-Calédonie de janvier 95 à
octobre 96 (105 souches), et en 2000 (63 souches) n'a pas montré l'existence de souche
multirésistante.
Cependant, il existe des résistances primaires et secondaires qui doivent nous inciter à
une vigilance accrue des suivis de traitement.
Cette situation favorable ne peut en effet perdurer que si les protocoles thérapeutiques
sont strictement appliqués jusqu'à leur terme.
Pour répondre en partie à cette problématique, l’IPNC a mis en place depuis 2006 une
surveillance continue des sensibilités des souches de mycobactéries aux antibiotiques antituberculeux.
VIII. Dépistage des sujets contacts et conduite à tenir
VIII. 1. Présentation
Les enquêtes de dépistage autour d'un cas index doivent permettre un diagnostic précoce de
la tuberculose avant que les sujets ne deviennent contagieux, afin de diminuer l'extension
de la maladie.
Un fonds spécifique créé par la délibération n°10 du 8 septembre 2004 permet de financer
les examens nécessaires à ce dépistage (les modalités pratiques de ce fonds sont disponibles
sur le site Internet de l’ASS-NC : www.ass.nc).
Les enquêtes de dépistage feront appel à l'ensemble du tissu médico-social.
Ce chapitre est un essai de systématisation des enquêtes afin d'en faciliter la réalisation et la
reproductibilité. Il a été revu et modifié à la suite d’un atelier d’harmonisation des
protocoles d’enquêtes qui s’est déroulé à la CPS en novembre 2008 en collaboration avec
des experts français et australiens, l’IPNC et la présence des responsables des programmes
tuberculose de Polynésie Française, Wallis et Futuna et de Nouvelle-Calédonie.
Cependant, le système des enquêtes ne doit pas être figé, et l'extension ou non de celle-ci
aux sujets contacts réguliers autour d'un index ED+/C+, doit être le fruit d'une décision
collégiale des médecins : enquêteurs, responsables du fichier et traitants.
Dans certains cas, cette réflexion pourrait déboucher sur une demande d'intervention lourde
(personnel supplémentaire, camion radio photo, etc..).
Les principes fondamentaux :
• Personnel formé.
• Protocole de visite de santé publique formalisé.
• Relance des services à J+15 pour vérifier le démarrage de l’enquête.
• Plan d’investigation formalisé.
• Standardisation du recueil d’information sur les contacts.
• Rétro-information sur la fin d’enquête et ses résultats au service de veille sanitaire, au
médecin traitant et/ou déclarant.
• Un seul centre responsable même si l’enquête est éclatée sur plusieurs territoires.
• Stratégies de communication en place.
VIII. 2. Déroulement de l'enquête
Deux types d’enquêtes sont possibles, selon les caractéristiques de contagiosité de la TB du
cas index :
Type 
Type 
Si le cas index est potentiellement
contagieux
Dans tous les autres cas, à priori
non contagieux dont (BAAR+) au
LBA
 Tout patient a examen direct positif
(BAAR+) sur au moins un
prélèvement respiratoire quel que
soit le degré de positivité et le type
de prélèvement sauf LBA (crachat,
tubage gastrique).
 Tout patient avec tuberculose
laryngée confirmée.
 Tout patient avec image de caverne
active à la RP.
Objectifs :
• Recherche et traitement de
tuberculose maladie.
• Recherche et éventuel traitement
d’infection chez les sujets les plus à
risque de développer une tuberculose
maladie.
• Traitement préventif des enfants de
moins de cinq ans, des immunodéprimés selon avis du spécialiste de
la pathologie immunosuppressive.
• Information.
 fiche 1 p 43
En cas de contexte favorable à une
transmission accrue, l’enquête pourra
être transformée en type 1.
Objectifs :
Parmi les contacts étroits :
• Si le cas index est âgé de 16 ans et
plus, recherche de contacts
symptomatiques (ne pas oublier les
anciens tuberculeux).
• Si le cas index est âgé de moins de
16 ans et si aucun contaminateur
n’est trouvé, recherche de contacts
symptomatiques et de PITL chez les
contacts étroits de moins de 16 ans.
• Information.
 fiche 2 p 46
Parmi ces actions, il existe une "urgence" relative autour d'un cas :
 Mise en route d’un traitement préventif autour des cas de tuberculose bacillifère
(ED+ C+) : c’est une protection médicamenteuse des enfants ≤ 5 ans (cf. FICHE 1 p 43 et
FICHE 7 p 46).
Tous les enfants de ≤ 5 ans qui sont en contact étroit d’un bacillifère devront être vus
rapidement (au mieux dans le premier mois après le début de traitement du cas index) et en
priorité. Le bilan s’effectuera :
• En milieu hospitalier pour les enfants de moins de 3 mois : considérés comme des sujets
très fragiles, ils doivent en effet bénéficier d’un bilan en milieu spécialisé, car seul le
spécialiste peut décider si le nourrisson doit être traité.
• En externe pour les enfants âgés de 3 mois à 5 ans (cependant l’avis d’un spécialiste reste
requis en cas de doute sur les signes radiologiques, cliniques ou sur l’IDR).
• Si dépistage négatif : traitement préventif de 3 mois.
VIII. 3. Chronologie de l'enquête
Première étape : confirmation du cas et entretien
1) confirmation du cas de tuberculose :
L’alerte peut être donnée par diverses sources : déclaration obligatoire, coup de téléphone,
rumeur, visites dans les services ...
La confirmation du cas (entre autre par la collecte des arguments du diagnostic) se fera
auprès du médecin ayant mis en route le traitement, et/ou auprès du médecin responsable
provincial, du laboratoire, de la DASS-NC.
2) entretien avec le malade ou ses parents s'il s'agit d'un enfant :
(cf. FICHE 8 p 53)
 L’entretien avec le cas index est à réaliser le plus tôt possible après l’alerte. Il s’agit de
réaliser un acte de santé publique, centré sur deux objectifs :
1. Le traitement
On passe en revue tous les obstacles à l’observance qui
pourront survenir en fonction du mode de vie du malade,
de ses croyances et représentations, de sa couverture
sociale et on passe en revue l’organisation du suivi
pendant le traitement (cf. module traitement).
2. L’enquête
L’entretien est à effectuer avec le plus grand soin : de la
qualité de l'entretien dépend pour une grande partie la
qualité de l'enquête. Le premier objectif sera d'obtenir la
collaboration du patient dans la conduite de l'enquête :
dans l'enquête idéale, le malade lui-même incitera sa
famille à se présenter pour un dépistage. Pour l'aider, on
pourra lister avec lui quelles personnes seraient à examiner
en priorité et lui remettre des documents comportant par
exemple :
• un dépliant décrivant le lieu où elles peuvent se présenter,
• une brochure sur la maladie tuberculeuse,
• ou tout autre document qu'on jugera utile.
Chaque fois que cela est possible, il est préférable de se rendre au domicile pour prendre
contact et discuter avec l'intéressé et son entourage.
 La conduite de l’entretien :
1. Ecoute du patient
• permettre l'expression du ressenti du
patient à l'annonce du diagnostic de
tuberculose
• le laisser exprimer ses émotions et ses
connaissances
• évaluer la représentation qu’il a de la
maladie et ses croyances thérapeutiques
• lui permettre de poser les questions qui le
préoccupent.
2. Informations données et comprises
• la maladie tuberculeuse (signes)
• la nécessité d'une bonne observance du traitement
pour obtenir la guérison
• la gravité et la contagiosité éventuelle de la
maladie, notamment pour les enfants et les
personnes fragiles
• la signification du mot : "enquête"
• l'importance de l'enquête :
- pour trouver, soigner et guérir les personnes
malades le plus tôt possible
- pour éviter la contamination d'autres personnes
proches.
• le déroulement de l'enquête : organisation des
rencontres avec l’entourage, nombre et nature des
examens pratiqués, lieux où ils seront pratiqués,
gratuité,...
3) les trois outils de l’enquête : à utiliser dans l’ordre présenté ci-dessous :
(cf. FICHES 4, 5 et 6 pp 48, 50 et 51)
1. Définir la période de recherche
C’est la période pendant laquelle on va
chercher qui a été en contact avec le
cas index. Il existe une période de
recherche du contaminateur (PRC) et
une période de recherche des infectés
(PRI).
 FICHE 4 p 48
2. Lister les contacts
Il s’agit de lister avec le cas index toutes les personnes
qui ont été en contact avec lui pendant la période de
recherche, dans 3 domaines : famille/lieu de vie, travail
ou école (selon l’âge), amis/loisirs. Il s’agit d’un
entretien minutieux et précis à renouveler à chaque
rencontre avec le cas index et à valider avec les
différentes personnes rencontrées pour le dépistage.
 fiche 5
 FICHE 5 p 50
3. Classer les contacts
A partir de la liste des contacts, définir si chacun est
un contact étroit (CE), régulier (CR) ou occasionnel
(CO) ; seuls seront vus les CE. S’il y a un fort taux
de dépistés positifs parmi les CE, on pourra décider
de voir les CR également.
 FICHE 6 p 51
Deuxième étape : staff de début d’enquête
Un fois tous ces renseignements obtenus, l’équipe se réunit pour discuter de la situation et
décider de la conduite à tenir.
1. Acteurs
L'interviewer du cas index (un infirmier le
plus souvent), un médecin, l'assistante
sociale du secteur si possible, toute personne
susceptible d'apporter des renseignements
sur l’entourage (médecin traitant, médecin
scolaire...).
2. Décisions et plan d'enquête
On décide du type d’enquête à réaliser (type 1 ou type 2
p 27), du degré d’urgence et de la faisabilité des actions
à mener.
Puis on rédige le plan d’enquête, document qui indique
les personnes à voir absolument, les lieux d'enquête, les
acteurs.
Le plan d’enquête rédigé est envoyé à la DASS - NC pour
informer le fichier territorial des décisions prises. Elle
permet de signifier le démarrage de l'enquête, et de
préciser quelles sont les Provinces concernées.
Une fois l’enquête commencée, des staffs intermédiaires
seront organisés, réunissant les acteurs du dépistage pour
faire le point sur l’avancée et les résultats de l’enquête.
3. Coordination
S'il y a lieu, des contacts
sont pris dans d'autres
circonscriptions médicales
(CM) ou avec les médecins
concernés.
Troisième étape : le dépistage
L'action de santé publique à ce stade, a deux objectifs : dépister et informer.
1. Le dépistage des sujets contacts
Une consultation :
Chaque personne à dépister doit bénéficier d’un entretien à la recherche de signes
fonctionnels de tuberculose (toux, douleurs thoraciques, dyspnée, hémoptysies,
sueurs nocturnes, asthénie, amaigrissement) et d’un examen clinique.
Au moindre doute, si la personne tousse et crache, on prescrira des recherches de
BK dans les crachats.
La radio pulmonaire : il s’agit d’un cliché de face et d’un cliché de profil
L’IDR : elle sera faite selon les recommandations des différents types d’enquêtes,
en s'assurant de la qualité technique de l'injection et de la lecture (voir interprétation
p 13).
Elle pourra en outre être utilisée comme un outil diagnostic dans certain cas.
2. L’information
Chaque fois qu’un contact est dépisté, il doit bénéficier
d’une information personnalisée sur la tuberculose afin de savoir évoquer une
tuberculose et de consulter rapidement ou de faire en sorte que les personnes
suspectes dans son entourage consultent précocement pour bénéficier d’un
traitement. Cela est d’autant plus important s’il y a déjà eu dans l’entourage des cas
de tuberculose. Une information est personnalisée lorsqu’elle tient compte des
représentations et des connaissances du malade sur la maladie.
Il faudra informer sur :
• les signes fonctionnels et cliniques de la tuberculose,
• son mode de transmission,
• l’intérêt des traitements de la tuberculose, de la durée et de l’observance,
• la guérison de la maladie si le traitement est bien observé.
On lui remettra en outre une brochure sur la maladie, et on indiquera qui
contacter en cas de symptôme et tout autre document qu'on jugera utile.
 Il est capital d’informer les personnes dans l’entourage d’un cas de tuberculose
en préservant au mieux la confidentialité. Pour cela, toujours demander l’accord du
cas index et préférer la rencontre de l’entourage à leur domicile.
 Ne pas hésiter à renouveler les rencontres afin que chacun puisse bénéficier d’une
information.
 Aller à la rencontre des personnes est essentiel afin qu’elles identifient les
soignants ressources en cas d’apparition des signes (où et qui consulter rapidement)
(cf. FICHE 9).
3. Les différents types d’enquêtes (type 1 et type 2)
Le choix de l’enquête se fait à partir des caractéristiques de la maladie du cas index
et de son degré de contagiosité basé principalement sur la bactériologie
pulmonaire.
TYPE 1
Cas index contagieux  recherche d’infectés :
Période pour la recherche des contacts : trois mois avant le début des signes
cliniques ou, à défaut, trois mois avant la mise sous traitement.
Type de contact : la sélection des contacts se fait à l’aide d’une grille de calcul qui
définit des contacts prioritaires qui répondent à la fois à des notions :
• de proximité entre le contact et le cas index
• des caractères environnementaux
• de durée et répétition d’exposition
• du terrain du contact
En cas de contact en avion se reporter aux recommandations de l’OMS.
Grille de calcul des contacts :
1 point
0 point
Durée
≥ 2 heures
< 2 heures
Répétition
≥ 2 / sem.
< 2 / sem.
Proximité
≤ 1 mètre
> 1 mètre
Environnement
lieu confiné*
lieu ouvert ou aéré
Terrain fragile
oui
non
*y compris les moyens de transports
• Contact prioritaire : ≥ 3 points.
• Contact régulier et/ou occasionnel : ≤ 2 points.
Cible de classement des contacts :
ENVIRONNEMENT
FAMILIAL
LIEU DE VIE
cas
index
AMIS
LOISIRS
TRAVAIL
ECOLE
Stratégie d’extension de l’enquête : elle doit s’envisager si dans les contacts
prioritaires/étroits, on trouve plus de 1% de TB maladie et/ou plus de 10% à 30%
d’infections latentes (ITL).
Outils diagnostiques :
 IDR
augmentation de plus
de 10 mm depuis la
dernière réalisée
≥ 15 mm

en faveur d’une PITL

pas en faveur d’une PITL
phlycténulaire
< 10 mm
entre 10 et 14 mm
interprétation difficile ;
l’utilisation des TLIG
 (Quantiferon ), si disponibles,
peut être envisagée
 RX : poumons face et éventuellement profil ; double lecture souhaitable.
 Clinique : présence ou absence de signes.
 Biologie : recherche BK crachats essentielle.
Outils pour l’élaboration du plan d’investigation :
-
La période de recherche (cf. FICHE 4 p 49)
Le listing des sujets contacts (cf. FICHE 5 p 50).
Dans un premier temps seuls les contacts étroits sont à investiguer, l’extension
de l’enquête est une décision de santé publique prise selon le contexte et les
résultats de cette première phase.
début traitement
dépistage
1,5
4,5
mois
période M0
période M3
fin d’enquête
Stratégie à M0
Mise en route des traitements préventifs.
Pas de tubages systématiques, quelque soit l’âge.
 Contact < 16 ans : examen clinique, radio, et IDR systématiques.
 Contact ≥ 16 ans : examen clinique et radio systématiques. Selon la clinique et la
radio, l’IDR est à envisager si la personne contact ≥ 16 ans est diabétique,
insuffisante rénale, dialysée, sous corticothérapie au long cours (>15mg/j) ou
usager de drogue par voie intraveineuse.
Stratégie à M3
Mêmes examens qu’à M0.
Si l’enquête démarre à M3, pas de visite ultérieure.
Le classement dans la période du dépistage (M0, M3) est calculé grâce à la date du
début de traitement et à la date du dépistage.
Stratégie à M6
Clôture de l’enquête et classification en complète ou incomplète.
Mise en place des suivis individuels des contacts traités et des contacts suspects
non traités.
Si des personnes dépistées sont potentiellement contagieuses, elles sont
considérées comme de nouveaux cas index et sont le point de départ d'une
nouvelle enquête.
Sujets ≥ 16 ans, considérés plus à risque de passage à la maladie pouvant
notamment justifier la mise en route d’un traitement préventif ou de primoinfection latente :
• diabétique
• insuffisant rénal
• dialysé
• sous corticothérapie au long cours (>15mg/j)
• usager de drogue par voie intraveineuse.
TYPE 2
Cas index non contagieux  recherche de symptomatiques (contaminateurs) :
Evaluation du cas index : évaluation du contexte social, de la présence de jeunes
enfants parmi les contacts étroits, ou de manœuvres médicales à risques.
Type de contact : utilisation de la grille de calcul qui définit les contacts étroits qui
répondent à la fois à des notions :
•
•
•
•
de proximité entre le contact et le cas index
des caractères environnementaux
de durée et répétition d’exposition
du terrain du contact
Contact étroit : ≥ 3 points.
Contact régulier et/ou occasionnel : ≤ 2 points.
Outils diagnostiques :
• Interrogatoire standardisé du cas index et des contacts étroits à la recherche de
signes cliniques dans l’entourage (cf. FICHE 8).
• IDR chez les < 16 ans, contacts étroits d’un cas index < 16 ans, si pas de
contaminateur retrouvé.
Cette recherche de contaminateur sera effectuée d'autant plus soigneusement que la
notion d'infection est récente (cas index jeune).
L’entretien doit être attentif et précis, afin de dépister les personnes
symptomatiques et les anciens tuberculeux.
Si des signes cliniques chez un contact sont évoqués lors de l’interrogatoire, ce
contact bénéficiera :
• d’un examen clinique
• de recherche de BK dans les crachats
• d’une radiographie des poumons.
Stratégie M0
L’interrogatoire et les explorations éventuelles se font au démarrage de l’enquête.
Pas de visite ultérieure prévue. Stratégie de communication.
Stratégie M3
Clôture et classification de l’enquête.
Mise en place des suivis individuels.
L'information des personnes de l’entourage doit être privilégiée afin de
développer les dépistages spontanés et précoces des personnes.
VIII. 4. Mode d'emploi des enquêtes : les étapes à suivre
Délai optimum
48 h
dans la semaine
Description des étapes
à partir de l’alerte
1 - investigation initiale :
 confirmation du cas
 et renseignements médicaux et
sociaux, pour déterminer :
 le type d’enquête
 la période de recherche
 visite de santé publique au patient
(traitement, dépistage) :
 évaluer l’observance
 demander une aide au dépistage
 lister les contacts
 classer les contacts
2 - réunion de décision (en staff) :
 déterminer le type d’enquête
 déterminer le degré d’urgence
 indications de traitement préventif,
définir la faisabilité
J7
3 - enquête :
 VAD à l’entourage
 organisation du dépistage
M3
4 - fin d’enquête :
 synthèse de l’enquête
 évaluation
M6
5- rendu des résultats :
 DASS / CMS, médecins
M9
6 - archivage :
 fichier provincial
Fiches de
référence
TUB 03
TUB 01
(DOT)
FICHE 1, 2, 3
FICHE 4
FICHE 8
FICHE 5
FICHE 6
FICHES 1, 2, 3
FICHE 7
FICHE 9
VIII.5. Tests de libération d’interféron gamma (TLIG) ou Quantiferon® - mise à jour 2010
Performance des tests dans le cadre des enquêtes :
• Pour le diagnostic de l’infection tuberculeuse latente (ITL), les TLIG sont au moins aussi
sensibles que L’IDR.
• Les TLIG sont plus spécifiques que l’IDR pour le diagnostic de l’ITL ou de la TB
maladie surtout en zone de forte couverture BCG.
• La lecture est moins subjective que celle de l’IDR.
• Dans l’état actuel des connaissances, les TLIG ne sont pas prédictifs d’une évolution vers
la maladie.
• Les performances ne sont pas encore totalement évaluées dans certains groupes de
population (enfants en bas âge, immunodéprimés, certaines ethnies).
Recommandations :
Malgré l’intérêt de ces tests en zone de faible incidence de la TB et où le BCG est
obligatoire, les restrictions opérationnelles et l’état actuel des connaissances n’incitent pas à
recommander l’utilisation des TLIG dans le cadre des programmes de santé publique en
dehors d’études scientifiques.
Dans le cadre d’indications individuelles, l’utilisation des TLIG est possible dans les
indications suivantes :
• Aide au diagnostic d’exclusion des TB maladies dans les cas difficiles, notamment TB
extra-pulmonaires.
• Aide au diagnostic des ITL chez les adultes (≥ 16 ans) dans le cadre des enquêtes autour
d’un cas, et chez les < 16 ans en cas d’IDR indéterminée.
• Pour exclure une ITL avant mise sous traitement anti TNF Alpha.
Ces positions seront réévaluées annuellement en fonction de l’évolution des tests et des
connaissances.
VIII.6. Evaluation des enquêtes
Variables à collecter pour le suivi et évaluation des activités d’enquêtes :
Type 1
Nb de cas déclarés
Nb d’enquêtes initiées
Nb d’enquêtes clôturées
Nb d’enquêtes clôturées et complètes (tous contacts vus)
Nb d’enquêtes clôturées et incomplètes
Nb de contacts identifiés (nombre total)
Nb de contacts identifiés âgés de 0 à 5 ans
Nb de contacts identifiés âgés de 6 à 15 ans
Nb de contacts identifiés ≥ 16 ans
Nb de contacts investigués (nombre total)
Nb de contacts investigués âgés de 0 à 5 ans
Nb de contacts investigués âgés de 6 à 15 ans
Nb de contacts investigués ≥ 16 ans
Nb de cas tuberculose maladie identifiés
Nb d’ITL détectées
Nb de réunions collectives (≥ 2 personnes)
Nb de traitements d’ITL initiés
Type 2
FICHES
TECHNIQUES
FICHE 1
Enquête de type 1 : action autour d’un cas de tuberculose
potentiellement contagieux, quel que soit son âge……..………………...…. 43
FICHE 2
Enquête de type 2 : action autour d’un cas de tuberculose
potentiellement non contagieux………………………………………...…… 46
FICHE 3
Action dans tous les types d'enquêtes……………………………………..
48
FICHE 4
Période de recherche (PR)…………………………………………...…...
49
FICHE 5
Lister les sujets contacts………………………………………………...…... 50
FICHE 6
Classer les sujets contacts : étroits, réguliers ou occasionnels…………...…. 51
FICHE 7
Traitement préventif…………………………………………………...……. 52
FICHE 8
Guide d’entretien du cas index……………………………………...………. 53
FICHE 9
Guide pratique de la visite à domicile (VAD)………………...…….………. 59
FICHE
1
Enquête de type 1
Action autour d’un cas de tuberculose potentiellement contagieux,
quelque soit son âge
Action
Recherche d’infectés
Type
Dépistage + information
Nombre de tours de dépistage
2 tours (à M0 et à M3)
Contacts
à voir*
Examens
de 1ère
intention
Types
Contacts étroits
Age
<16 ans
16ans
Ex. clinique
oui
oui
RP
oui
oui
IDR
oui
non**
Si crache, BK crachat d’emblée
BK
 traiter le cas index
 lister les contacts étroits :
Priorités autour d’un ED+
- présentant des signes cliniques
- immunodéprimés
- entre 5 et 16 ans pour diagnostic et
traitement des PITL
- au delà de 16 ans pour le diagnostic
et traitement des PITL des sujets à
risques de passage maladie. ***
 traiter les cas étroits de moins de 5 ans
* Ce sont les contacts étroits rencontrés au cours de la période de recherche, définie au
préalable.
** IDR chez les sujets à risque de passage maladie.
*** Voir définition des sujets à risque, p 31.
URGENT et PRIORITAIRE
Les enfants de 0 à 5 ans
contacts étroits des ED+
Sont à voir dans le premier mois du diagnostic du cas index
 si aucun signe : traitement préventif de 3 mois
 si signes : mise en route du traitement de PITP
FICHE 1 – suite
Enquête autour d’un cas index ED+
voir d’abord les contacts étroits
 Première situation : si le contact étroit à dépister est un adulte ( 16 ans)
Initialement (M0) :
Examen clinique + Radio pulmonaire

Signes cliniques et/ou radiologiques en faveur d’une tuberculose


oui
non

Surveillance à 3 mois (M3) :
Examen clinique
+ Radio pulmonaire

Signes cliniques et/ou radiologiques
en faveur d’une tuberculose

oui
non
Avis
spécialisé
Si tous les contacts étroits ont été vus
et dépistés négatifs, alors
STOP ENQUETE
ont été vus et dépistés
négatifs

Discuter l’extension
de l’enquête
aux contacts réguliers
FICHE 1 – suite
 Deuxième situation : si le contact étroit à dépister est un enfant (< 16 ans)
Initialement (M0) : Examen clinique + Radio pulmonaire + IDR



IDR normale
IDR en faveur d’une PIT
IDR négative
(>15mm)
(<5mm)
(5IDR15mm)






Ex. clinique
Ex. clinique
Ex. clinique
Ex. clinique
Ex. clinique
Ex. clinique
et/ou RP en
et RP pas en
et/ou RP en
et RP pas en
et/ou RP en
et RP pas en
faveur TB
faveur TB
faveur TB
faveur TB
faveur TB
faveur TB






PIT patente
PIT latente
Doute
RAS
Doute
RAS






Avis
spécialisé
Avis
spécialisé
Avis
spécialisé
Si 5 ans : trt
préventif de 3
mois
Si > 5 ans :
surveillance
Avis
spécialisé
Si 5 ans :
trt préventif
de 3 mois
Si >5 ans :
surveillance
Surveillance à 3 mois (M3) : Examen clinique + Radio pulmonaire + IDR




IDR
IDR
IDR
IDR5mm (virage)
en faveur d’une PIT
normale ou négative
négative







Ex.
Ex.
Ex.
Ex. clinique
Ex.
Ex.
Ex.
clinique
clinique
clinique
et RP pas en
clinique
clinique
clinique
et/ou RP
et RP pas
et/ou RP en
faveur
et RP pas et/ou RP en
et RP pas
en faveur
en faveur
faveur
en faveur
faveur
en faveur







PIT patente PIT latente
Doute
RAS
RAS
PIT patente PIT latente







Avis spécialisé
Avis spécialisé
Stop surveillance
pour bilan et traitement
pour bilan et traitement
En dehors de tout signe clinique, de 0 à 5 ans un avis spécialisé est à demander seulement si
l’interprétation de l’IDR est en faveur d’un virage tuberculinique ou devant une radio
anormale.
Seuls les nourrissons < 3 mois seront hospitalisés.
FICHE
2
Enquête de type 2
Action autour d’un cas potentiellement non contagieux
Action
Recherche de contaminateur/infectés collatéraux
Type
Dépistage + information
Nombre de tours de
dépistage
1 tour (à M0)
Types
Contacts étroits
Age
tous
Examen
clinique
oui
RP
oui
IDR
non**
BK
Si crache, BK crachat d’emblée
Contacts
à voir*
Examens
de 1ère
intention
Priorités dans cette
situation
- Dépister d’abord les symptomatiques : chercher le BK chez
les tousseurs (crachats ++)
- Traiter les PITL des < 16 ans parmi les contacts étroits si pas
de contaminateur trouvé
* Ce sont les contacts étroits rencontrés au cours de la période de recherche, définie au
préalable.
** Sauf chez les < 16 ans si pas de contaminateur retrouvé.
FICHE 2 – suite
Recherche de contaminateur si l’âge du cas index est de moins de 16 ans
Interrogatoire du cas index et/ou de ses contacts étroits


Orientation vers un contaminateur
Aucune orientation

Recherche de BK crachats + Examen
clinique + Radio pulmonaire
Contaminateur trouvé Contaminateur non retrouvé


Examen clinique + Radio pulmonaire des contacts
Nouveau plan d’enquête
autour du contaminateur
étroits et plus particulièrement des  16 ans

Contaminateur non trouvé


STOP
ENQU
 La recherche du contaminateur remonte dans le temps jusqu'à
ETE la dernière IDR dite
"normale". Sinon il faut rechercher le contaminateur dans une période d'un an avant le
début du traitement : c’est la période de recherche (PR) (cf. FICHE 4).
 La population concernée à dépister systématiquement est :
- tous les adultes (≥ 16 ans) contacts étroits du cas index pendant la période de recherche
(PR)
- les personnes présentant des symptômes de tuberculose (toux, crachats, douleurs
thoraciques, dyspnée, hémoptysies, sueurs nocturnes, asthénie, anorexie,
amaigrissement)
- les personnes ayant des antécédents de tuberculose pour lesquels un contrôle est indiqué,
à la recherche d’une récidive ou d’une rechute.
 La recherche du contaminateur est souvent peu rentable, aussi il est indispensable de faire
une recherche minutieuse des personnes "suspectes de tuberculose" présentant des
signes plutôt qu’un dépistage élargi des contacts et cela quelque soit l’âge du cas index.
En effet, un contaminateur présente habituellement des signes cliniques de
tuberculose pulmonaire. Il tousse et crache, il est maigre et fatigué.
 Les questions suivantes peuvent être utiles durant les entretiens (cf. FICHES 8 et 9) :
- Dans la famille, quelqu'un a-t-il déjà été soigné pour les poumons ? Quand ? Où ?
- Dans la famille, quelqu'un présente-t-il des signes de tuberculose (les énumérer) ?
 Si le contaminateur ne se trouve pas dans les contacts étroits, la probabilité de le trouver
dans les contacts réguliers ou occasionnels est faible et dépendra essentiellement de la
qualité de la collaboration de la famille. Les entretiens avec les contacts étroits devront
être patients, confiants et réitérés autant de fois que nécessaire.
FICHE
3
Dans tous les types d’enquêtes
Recherche de personnes symptomatiques évoquant une tuberculose

Consultation et radiographie des poumons urgentes
Recherche de BK si crache
Recherche des personnes ayant des ATCD de tuberculose

Consultation et radiographie des poumons à la recherche d’une récidive
ou d’une rechute
Information sur la tuberculose de chaque contact
Informer sur :
 les signes cliniques et le mode de transmission de la tuberculose
 l’intérêt des traitements de la tuberculose et
 la nécessité de consulter si les signes évoquent une possible tuberculose
FICHE
4
1er outil
Période de recherche (PR)
Si le cas
index est :
Période de
recherche de
contaminateur
"PRC"
Période de
recherche
d’infectés
"PRI"
Infecté
Malade


PIT latente
Maladie ou PIT patente
PRC = période entre
- le début du traitement
- et la dernière IDR.
La période est limitée à un an.
Pas de recherche.
 Si IDR disponible : PRC entre
- début du traitement
- et dernière IDR normale ou
négative.
La période est limitée à un an.
 Si pas d’IDR disponible :
PRC = un an avant début
traitement.
Si cas index ED+ :
PRI = période entre
- début du traitement
- 3 mois avant le début des
symptômes (3 mois avant le
début du traitement si pas de
symptôme).
FICHE
5
2ème outil
Lister les sujets contacts
La recherche s’effectue dans les 3 domaines "F", "A" et "T" indiqués ci-dessous. Elle est à
réaliser avec le cas index, puis à vérifier avec l’entourage. Il est utile de montrer ce
document pendant l’entretien pour expliquer ce que l’on cherche.
ENVIRONNEMENT
FAMILIAL
LIEU DE VIE
F
AMIS
A
cas
index
T
LOISIRS
TRAVAIL
ECOLE
Pour le secteur "famille, lieu de vie", l’arbre généalogique est l'outil le plus adapté.
Il permet de "visualiser" les contacts et de comprendre rapidement en présence d'une
personne que l'on consulte ses liens avec le malade.
cas
index
FICHE
6
3ème outil
Classer les sujets contacts en contacts étroits (CE),
réguliers (CR) ou occasionnels (CO)
Les définitions sont bien sûr à adapter par l’équipe à chaque milieu de vie : urbain, semiurbain, rural.
ENVIRONNEMENT
FAMILIAL
LIEU DE VIE
cas
index
AMIS
LOISIRS
1 point
Durée
Répétition
Proximité
TRAVAIL
ECOLE
0 point
 2 heures
 2 / sem.
 1 mètre
< 2 heures
< 2 / sem.
> 1 mètre
lieu ouvert
Environnement lieu confiné*
ou aéré
Terrain fragile
oui
non
Terrain fragile :
• Enfant < 5 ans
• Sujet > 65 ans
• Personne atteinte de : diabète, insuffisance
rénale chronique, cancer, immuno
dépression héréditaire ou acquise, …
• Personne sous corticothérapie au long cours
* y compris les moyens de transport.
• Contact étroit : ≥ 3 points.
• Contact régulier et/ou occasionnel : ≤ 2 points.
 Un partenaire sexuel ou un flirt est toujours un contact "étroit".
 Si l’enquête est de grande envergure, on commence par les contacts "étroits" à 5 points,
puis les "étroits" à 4 points et enfin les "étroits" à 3 points.
FICHE
7
Traitement préventif
dit aussi "traitement de sujet contact"
Objectif :
Empêcher l’infection tuberculeuse d’un sujet exposé dit "à risque" lorsqu’il est au contact
étroit d’un ED+.
Concernés :
Enfants  5 ans avec contacts étroits d’un ED+ et vus dans le 1er mois après le début de
traitement du patient ED+, immunodéprimés.
Initialement (M0)
Age
IDR
Examen clinique
Radio pulmonaire
Conduite à tenir
Age
IDR
Examen clinique
Radio pulmonaire
Conduite à tenir
âge 0 – 3 mois
négative ou positive
stable*
N
N
Hospit. pédiatrie, 3 HR,
contrôle à 3 mois
âge ≥3 mois
négative ou positive stable**
N
N
3 HR, contrôle à 3 mois sans
hospitalisation systématique

Evolution à 3 mois
0 - 5 ans
l’IDR reste stable :
l’IDR évolue :
négative  négative
négative  positive (virage)
ou
ou
positive  positive
positive  très positive
avec  de moins de 10 mm
avec  de 10 mm ou plus
N
N
N
N


PITL
pas d’infection


poursuite bithérapie 3 mois
stop traitement
(H+R)
* : positive "stable" : augmentation de moins de 10 mm entre les 2 dernières IDR
** chez les sujets de plus de 16 ans l’évolution du statut IDR peut ne pas être retrouvée.
3 HR : trois mois de bithérapie (Isoniazide + Rifampicine)
Si la radio pulmonaire présente des signes évocateurs de TB à 3 mois de chimioprophylaxie  avis spécialisé ; écarter un BK résistant chez le cas index.
FICHE
8
Guide d’entretien du cas index
Objectif : obtenir la confiance et la collaboration du patient pour
 l’aider à bien prendre son traitement
 en faire un partenaire actif dans la recherche de sujets atteints dans l’entourage
I - Conditions préalables à l’entretien : mise en confiance et écoute
A – Organisation




Préparer sa visite ; avant de partir, les objectifs doivent être clairs ;
Si le patient n’est pas hospitalisé, prévenir de sa visite et convenir d’un rendez-vous ;
Etre ponctuel ;
S’assurer de ne pas être dérangé (choisir un endroit calme, arrêter le mobilis...)
B – Communication
 Principes fondamentaux :


pas de jugement de valeur, respect de la personne, de ses valeurs, de ses croyances
informations justes, simples et claires.
 Technique de communication :







être disponible, à l’écoute, prendre son temps
être ouvert et poser des questions ouvertes
évaluer rapidement la capacité de compréhension de la personne (langue, écriture,
psychologie...)
adapter le vocabulaire à la personne qui est devant nous
la laisser s’exprimer, savoir attendre
faire reformuler les infos pour voir ce qui a été compris
se mettre au même niveau et regarder la personne
Remarque : Si l’entretien se fait en milieu hospitalier auprès d’un cas index bacillifère :
mettre un masque au patient ou en porter un.
II - Objectifs successifs et exemples de questions pour l’entretien avec le cas index :
PRESENTATION
Objectifs successifs
 se présenter et
expliquer la raison de cette
visite de santé publique ;
présenter la structure où
l’on travaille (lui remettre
une brochure)
Précisions et exemples de questions
- bonjour, je suis...
- savez-vous pourquoi je viens vous voir ?
- expliquez votre démarche, qui est de parler de la
tuberculose, du traitement, du suivi nécessaire, et
de la recherche dans l’entourage des contacts à
dépister.
- avez-vous compris notre rôle et le pourquoi de
cette enquête ?
 expliquer que l’entretien
est confidentiel et que l’on
est soumis au secret
professionnel ; tenter
d’obtenir l’accord du
patient pour en parler à
l’entourage
 faire du cas index un
partenaire relais dans
l’enquête pour la rencontre
avec l’entourage
- votre entourage est-il au courant de votre
maladie ? pensez-vous pouvoir lui en parler ?
cela va-t-il poser un problème si nous leur en
parlons ?
- demander au patient s’il veut informer les
contacts étroits lui-même ou s’il nous autorise à
le faire.
MALADIE
 écouter le malade et
faire exprimer son ressenti
sur le diagnostic et la
maladie
- qu’avez-vous ressenti lorsqu’on vous a dit que
vous aviez la tuberculose ?
- est-ce que cette maladie vous fait peur ? qu’est-ce
qui vous fait peur surtout ?
 rechercher les
antécédents personnels et
familiaux de la maladie
- y a-t-il eu des cas de tuberculose dans votre
entourage ? qui ? quand ?
- s’il y a eu des cas de tuberculose dans votre
entourage, comment cela s’est-il passé pour eux ?
 informer le patient sur
la maladie (remettre la
brochure sur la tuberculose)
- avez-vous déjà entendu parler de la tuberculose ?
que pensez-vous qu’est cette maladie ? savezvous comment la maladie se transmet ? pensezvous qu’on puisse en guérir ?
 évaluer la période de
recherche pour la
contamination et la
recherche d’infectés s’il y a
lieu
- quand avez-vous ressenti les premiers signes ?
- quand le traitement a t-il commencé ?
CAS INDEX
 identité du patient
(pour pouvoir le suivre,
prendre contact avec lui,
pouvoir le retrouver en cas
de "perdu de vue")
- nom, prénom, date de naissance, sexe.
- adresse (prendre précisément l’adresse géographique : BP, rue, quartier, tribu…) ; depuis
combien de temps vivez-vous à cet endroit-là ?
- travail et lieu de travail (ou école).
- numéro de téléphone (domicile et travail).
- identité et moyen de contact d’une personne à
contacter en cas de besoin (dans chaque Province,
s’il est susceptible de se déplacer).
ORGANISATION DU TRAITEMENT ET DU SUIVI
 conditions et
habitudes de vie,
autres antécédents
- état psychique, mémoire
- alcool, cannabis, tabac
- grossesse en cours ?
- autres traitements
- autres maladies, allergies
- croyances et attitude vis-à-vis des maladies et des
traitements ; que fait habituellement le patient en cas
de problème de santé ?
- maîtrise du français (parlé, lu, écrit)
 prise du traitement
et organisation du
suivi :
- connaissance : des médicaments à prendre et de la
façon de les prendre (insister sur la prise à jeun, tous
les jours et pendant la durée du traitement)
- le retour au domicile : comment cela va-t-il se
passer ?
 comment intégrer le traitement dans la vie
quotidienne de la personne (horaires) ?
 comment ne pas oublier le traitement ?
 pensez-vous que ce sera difficile de suivre votre
traitement 6 mois ?
 quelle va être l’attitude de l’entourage (soutien ou
l’inverse)
 comment le patient va-t-il se procurer les
médicaments
- éloignement des structures de soins
- moyen de locomotion
- déplacements prévus
- quel est le médecin/l’infirmière qui va vous suivre ?
- responsabiliser et
impliquer le patient dans
sa prise en charge
- expliquer que s’il
consulte un autre
médecin, il est
important de parler de
son traitement
antituberculeux
 expliquer l’intérêt
d’un suivi (évolution,
bilan, effets
secondaires)
- connaissez-vous vos prochains rendez-vous ? (avec
le médecin traitant ? le spécialiste ?
l’ophtalmologiste ? la radio, le laboratoire pour le
bilan ? …)
- expliquer les effets secondaires possibles et les
interactions avec d’autres traitements
- que faire en cas d’effet secondaire
 préciser que la
tuberculose est une
maladie prise en charge
à 100%
- quelle couverture sociale ? date de fin de validité ?
- le 100 % est il demandé ? obtenu ? quelle validité ?
LISTING DES CONTACTS
 poser les questions
essentielles pour lister
les contacts étroits
pendant la période de
recherche
 dans le secteur
"famille", établir
l’arbre généalogique
 définir les
priorités : par exemple,
voir les enfants de
moins de 5 ans d’abord
autour d’un bacillifère et
prévoir un traitement
préventif, ou dépister les
symptomatiques
rapidement
secteur famille - lieu de vie :
- le cas index a-t-il habité ailleurs qu’à son domicile
actuel pendant la période de recherche ? dans ce cas,
qui y avait-il d’autre à ce domicile et qui d’autre y a
résidé pendant la période de recherche ?
- qui habite au domicile actuel, depuis combien de
temps ? (faire la liste, prendre les noms, âge, lien de
parenté, date de naissance...) ; d’autres personnes
sont-elles venues à ce domicile pendant la période de
recherche ? faire la liste.
secteur travail - école :
- travail : personnes travaillant dans le même lieu
fermé pendant la période de recherche ; trajets
partagés dans un même véhicule fermé
- ou école : lieux, classes et instituteurs pendant la
période de recherche ; déjeuner à la cantine ? nom
des cantinières ?
secteur amis - loisirs :
- liste du (ou des) partenaires pendant la période de
recherche
- liste des loisirs (bars, sports, clubs, église, nakamal
ou autres...); avec qui partagez-vous les loisirs ?
combien de temps y passez-vous ? y rencontrez-vous
régulièrement les mêmes personnes ?
- amis les plus proches pendant la période de
recherche
- voyages effectués pendant la période de recherche
- dans votre entourage, avez-vous remarqué quelqu’un
de malade ? (signes de TBC...)
- pour les étrangers :
 quel est votre pays d’origine ?
 depuis quand êtes vous sur le territoire ?
 êtes-vous retourné récemment dans votre pays ? si
oui, quand, où exactement ? combien de temps y
êtes-vous resté ?
AUTRES
 conclusion
 remercier le patient
de sa coopération et de sa
compréhension
 l’assurer de notre
disponibilité (laisser ses
coordonnées)
- avez-vous des questions ?
- si quelque chose d’autre vous revient en mémoire,
pouvez-vous me rappeler ?
- en cas de besoin puis-je revenir vous voir ?
- n’hésitez pas à me contacter en cas de problème
avec votre traitement ou pour une autre difficulté
FICHE
9
Guide pratique de la visite à domicile (VAD)
La Visite à domicile (VAD) est un temps important de l’enquête de tuberculose dans
l’entourage du cas index :
 c’est en effet le moment d’apporter à l’entourage des informations concernant la maladie et
de préciser qui on cherche à voir pour le dépistage ;
 c’est aussi l’occasion de rechercher par l’interrogatoire (ou l’observation) les personnes
symptomatiques pouvant être suspectes de tuberculose ;
 enfin, c’est là où l’on va se rendre compte des conditions de vie (économiques, sociales),
des liens et influences entre les membres de la famille, de l’éventuelle présence de proches
que l’on ne nous avait pas décrits initialement, des représentations de la maladie par
l’entourage pouvant influencer le dépistage et le traitement, etc.
La VAD peut également permettre de rencontrer un éventuel cas index "perdu de vue", pour
une reprise de traitement.
I - Conditions préalables à l’entretien (mise en confiance et écoute)
A - Organisation
 se poser des questions utiles - avoir préparé la visite et avoir présents à l’esprit les
objectifs de cette visite
 prévenir de sa visite et convenir d’un rendez-vous
 être ponctuel
 s’assurer de ne pas être dérangé (choisir un endroit calme, arrêter le mobilis...)
B – Communication
 Principes fondamentaux :
 pas de jugement de valeur
 respect de la personne, de ses valeurs, de ses croyances
 Technique de communication :
 être disponible, à l’écoute, prendre son temps
 être ouvert et poser des questions ouvertes
 évaluer rapidement la capacité de compréhension de la personne (langue, écriture,
psychologie...)
 adapter le vocabulaire à la personne qui est devant nous
 la laisser s’exprimer, savoir attendre
 faire reformuler les infos pour voir ce qui a été compris
 se mettre au même niveau et regarder la personne
II - La préparation de la VAD
 avoir un plan et une adresse précise pour accéder aux différentes adresses
 avoir la liste des contacts à voir et l’arbre généalogique
 emporter des pots pour recherche de BK dans les crachats avec des bons pour l’analyse et
les radiologies du thorax.
 avoir un téléphone portable (qui servira à prendre des rendez-vous ou rechercher des
informations)
 avoir des brochures d’information à laisser aux contacts et à l’entourage sur la
tuberculose.
 avoir des cartes de visites ou brochures sur la structure pour laisser aux contacts
 ne pas mettre de blouse
III - La VAD en pratique
 définir les objectifs de la VAD et les garder en tête tout au long de la rencontre avec
l’entourage du cas index
prendre rendez vous avec la famille
repréciser l’adresse et faire un plan d’accès clair et précis
dès l’arrivée sur place, se présenter et expliquer la démarche
s’entretenir avec les personnes et les informer sur la tuberculose
redéfinir les liens et les types de contacts avec chacun, faire la liste des contacts étroits.
observer les lieux et les conditions de vie, la salubrité, l’hygiène et l’aération de l’habitat
pour se faire une idée de l’intensité de la contamination possible en cas de bacillifère (BK
+ au direct) et des conditions dans lesquelles le cas index va prendre son traitement
pendant au moins six mois.
 tenir compte des priorités d’action :
 action prioritaire si le cas index est bacillifère : s’assurer que le cas index a bien débuté
son traitement et faire la liste des enfants de 0 à 5 ans autour des cas bacillifères pour
envisager avec le pédiatre un traitement préventif.
 dans tous les cas : repérer les symptomatiques suspects de tuberculose pour qu’ils
bénéficient d’un bilan rapidement.
 organiser avec les personnes le dépistage (crachats, consultation, radiologie..), quand ?
comment ? quel transport possible pour la famille ?....
 redynamiser le cas index pour son suivi et évaluer l’observance.






Si la VAD sert à la recherche du cas index "perdu de vue" sous traitement





tenter de comprendre avec le cas index les raisons de ce qui lui arrive
faire exprimer les ressentis et problèmes rencontrés
l’aider à trouver la solution qui lui convient et à laquelle il aura plus de chance d’adhérer
trouver avec lui les ressources qui lui sont nécessaires
vérifier que sa prise en charge lui permet l’accès aux 100%
POUR EN SA
POUR EN SAVOIR PLUS 

VOIR PLUS  POUR EN SAVOIR PLUS  POUR EN SAVOIR
Agence Sanitaire et Sociale de la NC
Institut Pasteur de NC
(ASS-NC)
(IPNC)
BP P4 - 98851 Nouméa cedex
9 avenue Paul Doumer
 25 07 60
BP 61 - 98845 Nouméa cedex
http://www.ass.nc
 27 26 66
[email protected]
Le médecin-coordonnateur
Direction Provinciale des Affaires
Service de pneumologie
Sanitaires et Sociales de la Province
CHT Gaston Bourret
Sud (DPASS)
5 rue Gallieni
BP J5 - 98849 Nouméa cedex
 25 67 75
 24 25 85
ESPAS-CMP, Province Sud
Centre de pneumologie
du Quartier Latin
Imm. Fuji - 16 rue Bichat
 27 27 73
[email protected]
 27 70 78
Le médecin-coordonnateur, le
médecin de prévention ou le référent
Tuberculose
Direction des Affaires
Service de Pédiatrie, CHT de Magenta
Sanitaires et Sociales et des
78 rue du 18 juin
Problèmes de Société du Nord
(DASSPS)
 25 67 59
BP 41 - 98860 Koné
 47 72 36
[email protected]
Le médecin-coordonnateur
Direction de l'Action
Centre Médical du Col de la Pirogue
Communautaire
Sanatorium de Païta
et de l'Action Sociale (DACAS)
CHT Gaston Bourret
de la Province des Iles Loyauté
Antenne de Nouméa
 35 11 19
 24 27 42
Services des actions sanitaires
Direction des Affaires
Cabinet de pneumologie de Bourail
Sanitaires et Sociales de la NC
168 rue Bouquet
(DASS-NC)
BP 938 - 98870 Bourail
5 rue Gallieni
 44 14 13
BP N4 - 98851 Nouméa cedex
 24 37 00
Dépliant destiné au grand public :

Guide Tuberculose - Agence Sanitaire et Sociale de la Nouvelle

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