questionnaire devis MRH

Coordonnées du cabinet (cachet)
PROXIA - Service production MRH
10 ESPACE BOCAPOLE - 79301 BRESSUIRE
Fax : 05 49 74 00 54
Mail : [email protected]
QUESTIONNAIRE PREALABLE POUR TOUTE DEMANDE D'ETUDE D'UN CONTRAT D'ASSURANCE HABITATION
Informations relatives au proposant:
NOM: ………………………..
PRENOM: ………………………..
SEXE: O
F
O
M
ADRESSE: ………………………..………………………..………………………..
CODE POSTAL: …./…./…./…./….
VILLE: …………………….……...…..
DATE DE NAISSANCE: ……../……../………….
PROFESSION: ……………………………………
VOUS ÊTES:
D'UN(E ):
O PROPRIETAIRE
O LOCATAIRE
O MAISON
A USAGE:
O COLOCATAIRE
O APPARTEMENT
O PRINCIPALE
O SECONDAIRE
O LOUEE VIDE
O LOUEE MEUBLEE
O INOCCUPEE
Informations relatives à l'habitation:
NOMBRE DE PIECES PRINCIPALES: ……..
SURFACE DES DEPENDANCES: ……… M2
(Construction: O DUR
SI APPARTEMENT: O REZ DE CHAUSSEE
O ETAGE INTERMEDIAIRE
VALEUR DU CONTENU: …………………..€
PRESENCE D'UNE VERANDA: O OUI
PRESENCE D'UNE PISCINE: O OUI
SOL :
O BOIS
O BOIS )
O DERNIER ETAGE
VALEUR DES OBJETS DE VALEUR: …………….€
O NON
O NON
O BETON
PRESENCE D'INSTALLATION D'ENERGIES RENOUVELLABLES : O OUI O NON
VALEUR: ………………...……………..
SI OUI LESQUELLES: …………………….….
PRESENCE D'UNE CHEMINEE A FOYER FERME, INSERT, OU CHAUFFAGE D'APPOINT: O OUI
PRESENCE D'EXTINCTEUR: O OUI
PRESENCE D'UNE ALARME: O OUI
O NON
O NON
O NON
Pour les opérations de courtage en assurances, notre garantie financière et assurance de responsabilité cvile professionnelle sont conformes aux articles L512-6 /L5177 et à l'article R530-11 du Code des Assurances, N°ORIAS 07 036 487.
PRESENCE DE DETECTEUR AUTOMATIQUE DE FUMEE NORMALISE : O OUI
PRESENCE D'ANIMAUX : O OUI O NON
SI CHIEN CLASSE: O CATEGORIE 1
O NON
SI OUI LESQUELS: …………………………………….
O CATEGORIE 2
NOMBRE: ………………………..
PRESENCE D'UN STOCK DE PAILLE, FOURRAGE OU MATERIEL AGRICOLE: O OUI
L'HABITATION EST ELLE UN CHALET: O OUI
O NON
O NON
ANNEE DE CONSTRUCTION OU DE TRAVAUX DE RENOVATION COMPLETS: …………………….
L'HABITATION EST ELLE CLASSEE OU INSCRITE AUX MONUMENTS HISTORIQUES ? O OUI
UNE ACTIVITE PROFESSIONNELLE EST ELLE EXERCEE DANS L'HABITATION ? O OUI
SOUHAITEZ -VOUS UNE GARANTIE VALEUR A NEUF : O OUI
O NON
SOUHAITEZ -VOUS UNE ASSURANCE BUREAUTIQUE : O OUI
O NON
O NON
O NON
SOUHAITEZ -VOUS UNE ASSURANCE TOUS RISQUES (INST MUSQUE, VELOS…) : O OUI O NON VALEUR: ……..... €
SOUHAITEZ -VOUS NOUS INDIQUER TOUTE AUTRE INFORMATION CONCERNANT CETTE HABITATION ? (option)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
SOUHAITEZ -VOUS UNE ASSURANCE EXTRA SCOLAIRE: O OUI O NON
NOM - PRENOM - DATE DE NAISSANCE
o ……………………………………..
o ……………………………………..
o ……………………………………..
o ……………………………………..
o ……………………………………..
NOM DE L'ASSUREUR ACTUEL OU DERNIER ASSUREUR: ………………………………………….
DATE DE SOUSCRIPTION DU PRECEDENT CONTRAT : ………../…………./…………..
ECHEANCE PRINCIPALE: ….. / …..
PRIME D'ASSURANCE: ………………… €
FRANCHISE: ………………… €
SINISTRE (DATE-NATURE-COUT)
o ……………………………………..
o ……………………………………..
o ……………………………………..
o ……………………………………..
AVEZ-VOUS FAIT L'OBJET D'UE RESILIATION COMPAGNIE: O OUI O NON
SI OUI POUR QUEL MOTIF: ………………………………. A QUELLE DATE: …./…./……..
SI RESIL POUR NON PAIEMENT : CONTENTIEUX REGULARISE O OUI O NON
Toute réticence, fausse déclaration, omission ou déclaration inexacte faite par le proposant pour le risque ainsi décrit, l'expose aux sanctionsprévues,
selon les cas aux articles L113.8 ou L113.9 du Code des Assurances.
Fait à : ……………………..
Le : ……/……/………….
Pour les opérations de courtage en assurances, notre garantie financière et assurance de responsabilité cvile professionnelle sont conformes aux articles L512-6 /L5177 et à l'article R530-11 du Code des Assurances, N°ORIAS 07 036 487.