Les lignes PMR
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Les lignes PMR
LE TRANSPORT DE PERSONNES A MOBILITE REDUITE Un service assuré de porte à porte sur l'Agglomération d'Agen du lundi au samedi La tarification du réseau s'applique sur le service TPMR TRANSPORT ET ACCOMPAGNEMENT DE PERSONNES À MOBILITÉ RÉDUITE Un service qui s’adresse aux personnes à mobilité réduite qui se déplacent dans l’agglomération d’Agen. Pour tout motif (travail, démarches administratives, loisirs, soins...) Pour bénéficier du service, IL FAUT s’inscrire en fonction des critères suivants : • Utilisateur de fauteuil roulant • Carte d’invalité 80 % et fournir les justificatifs nécessaires ainsi que deux photos d’identité. Le service est assuré, de porte à porte, par un conducteur équipé d’un téléphone mobile, avec un véhicule spécialement adapté. Chaque bénéficiaire du transport peut être accompagné dans la limite des places disponibles. Vous pouvez effectuer votre inscription et vos réservations à notre agence Point inFo 121 bis Boulevard Carnot 47000 AGen 24 h à l’avance en téléphonant au 05 53 48 90 10 ou par e-mail : [email protected] 90 SERVICE ADAPTÉ DE PORTE À PORTE sur l'Agglomération d'Agen POUR VOS SORTIES LOISIRS 1er mercredi du mois de 19 h à 23 h 1er dimanche du mois de 9 h à 14 h SUR RÉSERVATION à l’AGENCE COMMERCIALE Au plus tard le vendredi 17h pour le dimanche ; le lundi 17h pour le mercredi en téléphonant au 05 53 48 90 10 ou par e-mail : [email protected] ou sur simple visite à notre agence POINT INFO 121 bis Boulevard Carnot 47000 AGEN 91 DEMANDE D’INSCRIPTION AU SERVICE TRANSPORT PMR A transmettre à Agence Commerciale TEMPO – 1 Place Rabelais – 47000 AGEN Tél : 05 53 48 90 10 - E-mail : [email protected] Q.1 Fiche administrative Nom Nom de jeune fille Prénom Date de naissance Adresse Code postal Ville Téléphone fixe Téléphone mobile j'accepte de recevoir des SMS de TEMPO (1 X / mois environ) E.Mail j'accepte d'être contacté par e-mail de TEMPO (1 X / mois environ) Q.2 Carte d’invalidité Possédez-vous une carte d’invalidité ? Oui Non Numéro de votre carte Taux Fin de validité Mention « Tierce personne » Besoin d’accompagnement % OUI OUI NON NON Q.3 Conditions de déplacement Canne blanche Canne Fauteuil pliant Appareillage spécifique Fauteuil électrique Fauteuil manuel Autres Préciser : ………………… Q.4 Motif et type de déplacement Professionnel Médical Achats Loisirs Principale destination demandées (adresses précises) :……………………………………………… Q.5 Etes-vous sous la tutelle d’une autre personne ? Oui Non Q.6 Si oui, nom et adresse :………………………………………………………… ………………………………………………………………………………. Contact pour gérer vos réservations si différent du bénéficiaire Nom Prénom Qualité (lien parenté, ami,…) Adresse Code postal Ville Téléphone fixe Téléphone mobile E.Mail Q.5 Personne à contacter en cas de problème Nom Prénom Qualité (lien parenté, ami,…) Adresse Code postal Ville Téléphone fixe Téléphone mobile E.Mail Pièces à joindre à la demande d’inscription - Photocopie recto-verso de la carte MDPH d’invalidité……………………………………. - 2 photos d’identité………………………………………………………………………………. - Photocopie d’une pièce d’identité .................................................................................... Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à gérer les déplacements des clients du service de transport PMR. Les destinataires des données sont les salariés de KEOLIS AGEN. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous adresser à Monsieur Le Directeur – Droit d’accès Informatique & libertés – KEOLIS AGEN – Z.I. de LAVILLE – 47240 BON-ENCONTRE Fait à…………………………le……………………... Signature du demandeur CADRE RESERVE Dossier reçu le ……………………….. Accord, le……………………….. CARTE N° …………….. Délivrée le……………………… Refus