bulletin_inscrip_crosstriathlonXS_benjamins minimes2014

CROSS TRIATHLON DE LA CORNICHE D’OR format XS catégorie benjamins et minimes
SAMEDI 3 MAI 2014 – ESPLANADE DU DRAMONT
A RETOURNER
AVANT LE
30/04/2014
BULLETIN D’INSCRIPTION INDIVIDUEL
250 m natation/4.4 km vélo/2 km course à pied
DEPART 12H00 : Plage du Débarquement – Le Dramont – 83530 SAINT-RAPHAEL
Epreuve ouverte aux licenciés et non licenciés Triathlon. Age requis : être né en 2001/2002 Benjamins et 1999/2000 Minimes (Pour les mineurs non licenciés, signer l’autorisation
parentale)
Date limite des inscriptions : le 30 avril 2014
(*) = renseignement obligatoire
Nom (*) :
Adresse(*) :
Prénom (*) :
Date de Naissance (*) :
Sexe (*) :
H
F
Code Postal (*) :
Nationalité (*) :
Ville(*) :
Tel (*) :
Pays (*) :
Email :
Remplir la colonne correspondante
LICENCIE TRIATHLON :
NON LICENCIE TRIATHLON (*)
N° Licence (*) :
Pass Journée compétition : joindre un certificat
médical de moins de six mois autorisant la
pratique du Triathlon en compétition.
Club (*) :
Tarifs : 10 €
Tarifs : 10 € + PASS journée 2 € = 12 €
AUTORISATION PARENTALE POUR LES
MINEURS (*)
Je
soussigné,……………………………………
autorise mon enfant à participer à l’épreuve
du Cross Triathlon du 3 mai 2014
FAIT A :
DATE ET SIGNATURE :
Inscription à retourner dûment complétée avec un chèque au tarif correspondant à l’ordre du SRNT à l’adresse suivante :
ST RAPHAEL NATATION TRIATHLON – STADE NAUTIQUE – AVENUE DE L’EUROPE - 83700 SAINT-RAPHAËL
Ou par www.timingzone.com
Droit à l’image : Tous les coureurs autorisent expressément les organisateurs à utiliser les images fixes ou audiovisuelles prises à
l’occasion de leur participation au Cross Triathlon de la Corniche d’Or du 3/05/2014 sur lesquelles ils pourraient apparaître, sur tout support
y compris les documents promotionnels et/ou publicitaires, dans le monde entier et pour la durée la plus longue prévue par la Loi.
*Pas de remboursement en cas de désistement
Je déclare avoir pris connaissance du règlement de l’épreuve. DATE ET SIGNATURE :