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Les e-Rendez-vous de
l’Allergologie Moléculaire
L’allergologie moléculaire en pratique : l’alpha-Gal
Habib Chabane (Paris)
4 et 10 septembre 2015
Les e-Rendez-vous de
l’Allergologie
Moléculaire
Liens d’intérêt
• Contrat orateur avec la société Thermo Scientific
Informations
• Les cas cliniques présentés sont des cas réels qui ont été rapportés au réseau
d’allergo-vigilance.
• Pour des raisons didactiques la présentation des données a été adaptée pour
mieux répondre aux besoins de la formation.
Cas clinique 1
Femme 34 ans, anaphylaxie 3h après pizza au poulet
• Consulte suite à urticaire, œdème du visage, dyspnée sifflante et
hypotension, 3h après repas avec pizza poulet et préparation à base de soja
parfumée à la viande de mouton.
• Prise en charge par SAMU : oxygène, aérosols ß2-m, anti-H1 et corticoïde IV
• Antécédents :
− depuis 1998 : 5 épisodes d’urticaire et malaise après viande de bœuf, de
mouton, requin et calamar. Évite d’en consommer.
− Diarrhées après ingestion de laitages, mais tolère le fromage
− Végétarienne jusqu’en 1998
− Tégrétol (carbamazépine) pour douleurs neuropathiques
Quels diagnostics évoquez-vous ?
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Moléculaire
Cas clinique 1
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Moléculaire
Femme 34 ans, anaphylaxie 3h après pizza au poulet
Diagnostics possibles
• Allergie aux viandes de mammifères ?
− clinique compatible, mais certains aliments suspectés incompatibles
• Allergie au blé (LTP ou isolats de blé) ?
− possible mais délai trop long, pas de notion d’exercice physique
• Autre allergie alimentaire ?
− poulet, poisson, calamar : non consommés à chaque épisode
− enquête alimentaire nécessaire,
Que recherchez-vous à l’interrogatoire ?
Cas clinique 1
Femme 34 ans, anaphylaxie 3h après pizza au poulet
Ce qu’il faut rechercher à l’interrogatoire :
• Prise de médicament :
− allergie au médicament
− médicament favorisant une anaphylaxie (AINS, IPP)
• Prise d’alcool
• Exercice physique
• Délais lors des épisodes précédents
• Réaction éventuelle à la gélatine (desserts, confiserie…)
• Présence d’un chat ou chien au domicile
• Morsures de tiques dures
• Groupe sanguin
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Cas clinique 1
Femme 34 ans, anaphylaxie 3h après pizza au poulet
Prick tests cutanés :
− Histamine
: 6 mm
− Viande de bœuf*
: 6 mm
− Viande de mouton*
: 8 mm
− Viande de porc*
: 6 mm
− Lait de vache
: 6 mm
− Gélatine alimentaire
: 8 mm
− Poils de chat
: 6 mm
− Poils de chien
: 6 mm
− Requin, calamar, poulet, soja,
blé, fromage à pizza*
: 0 mm
(*) apportés par la patiente
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Moléculaire
Cas clinique 1
Femme 34 ans, anaphylaxie 3h après pizza au poulet
IgE spécifiques :
− Bœuf (f27)
: 8,60 kUA/l
− Porc (f26)
: 8,00 kUA/l
− Mouton (f88)
: 0,20 kUA/l
− Lait de vache (f2)
: 5,00 kUA/l
− Chat (e1)
: 3,00 kUA/l
− Alpha-Gal
: 8,10 kUA/l
Conclusion :
•
•
•
•
Anaphylaxie récidivante de grade 2 et grade 3
Allergie aux viandes de mammifères par sensibilisation à l’alpha-Gal
Pas d’allergie au poisson, ni aux phanères de chat et chien
Eviction alimentaire et trousse d’urgence avec adrénaline
Cas clinique 2
Homme 53 ans, anaphylaxies multiples grade 1 à 3
• Consulte suite à une dizaine d’épisodes d’anaphylaxie de grade 1 à 3
apparaissant le plus souvent en début de nuit ou dans la soirée.
• Début par rash cutané évoluant vers urticaire généralisée et parfois
angioedème laryngé voire malaise dont un avec perte de connaissance.
• Prise en charge : anti-H1 + corticoïdes. 1 utilisation d’adrénaline auto-jectable
• Antécédents :
− Toxicomane sous Subutex
− Amateur de champignons (cueillette)
Quel diagnostic évoquez-vous ?
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Cas clinique 2
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Homme 53 ans, anaphylaxies multiples grade 1 à 3
Diagnostics possibles
• Allergie aux viandes de mammifères ?
− clinique compatible, facteur de risque (cueillette de champignons)
• Allergie aux LTP ?
− possible chez un toxicomane (cannabis et réaction croisée aliments)
• Autre allergie ?
− alimentaire : enquête alimentaire nécessaire
− médicament
Que recherchez-vous à l’interrogatoire ?
Cas clinique 2
Homme 53 ans, anaphylaxies multiples grade 1 à 3
Ce qu’il faut rechercher à l’interrogatoire :
• Consommation de viandes de mammifères ou abats/épisodes
• Prise de médicament : allergie au médicament ou médicament
favorisant une anaphylaxie (AINS, IPP)
• Prise d’alcool au moment de l’incident
• Exercice physique
• Délais lors des épisodes précédents
• Réaction éventuelle à la gélatine (desserts, confiserie…)
• Présence d’un chat ou chien au domicile
• Morsures de tiques dures
• Groupe sanguin
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Cas clinique 2
Homme 53 ans, anaphylaxies multiples grade 1 à 3
Prick tests cutanés :
Aliment cru
Aliment cuit
− Viande de bœuf*
1 mm
2 mm
− Viande de mouton*
2,5 mm
1 mm
− Viande de porc*
1 mm
2,5 mm
− Rognon de porc*
4 mm
3,5 mm
− Foie de porc*
2,5 mm
− Viande de veau*
3 mm
− Dinde, poulet, canard, lapin*
0 mm
− Histamine
: 5 mm
− Poils de chat
: 2 mm
− Fraise Tagada
: 0 mm
(*) apportés par le patient
3 mm
Prick test à l’Erbitux : 3,5 mm
IDR à la Gélofusine : positive à 10-2
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Moléculaire
Cas clinique 2
Homme 53 ans, anaphylaxies multiples grade 1 à 3
IgE spécifiques :
− Bœuf (f27)
: 14,60 kUA/l
− Gélatine (c74)
: 8,00 kUA/l
− Vache (e4)
: 0,43 kUA/l
− Chat (e1)
: 1,19 kUA/l
− Fel d 1
< 0,10 kUA/l
− Fel d 2
: 0,63 kUA/l
− Alpha-Gal
> 100,00 kUA/l
Consomme parfois de la viande
de bœuf sans incident.
Conclusion :
• Anaphylaxie aux viandes de mammifères par sensibilisation à l’alpha-Gal
• Pas d’allergie aux autres viandes (volailles), ni aux phanères de chat
• Eviction alimentaire et trousse d’urgence avec adrénaline
Commentaires des cas cliniques
• Anaphylaxies récidivantes d’intensité variable, non corrélées à la
concentration d’IgE anti-alpha-Gal
• Délai souvent retardé des manifestations d’anaphylaxie
• Parfois, manifestations cliniques inconstantes lors de la consommation
de viandes rouges de mammifères
• Parfois, déclenchement des symptômes avec de faibles quantités de
viande ou de gélatine : rôle de facteurs favorisants (alcool, effort
physique…). Autre facteur ?
• Sensibilisation à l’alpha-Gal parfois associée à une sensibilisation à
l’albumine
• Positivité des TC et IgE spécifiques aux phanères d’animaux à fourrure
sans allergie respiratoire
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Le syndrome porc-chat
Décrit en 1994 par Drouet et al.
• 30 patients avec IgE anti-porc
• 14 allergies à la viande de porc (11 anaphylaxies)
• Anaphylaxie non systématique après consommation de
viande de porc. Rôle de co-facteurs
• 16 sensibilisations sans signes cliniques
• 90% ont des IgE anti-chat
• 77% IgE anti-viande de bœuf (10/13 cas)
• 58% IgE anti-lait de vache (7/12 cas)
Le syndrome porc-chat : Réactivité à une protéine de 67 kDa
chez tous les patients = albumine
Drouet et al. Allergie Immunol 1994;26:166-72
Sabbah et al. Allergie Immunol 1994;26:173-80
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AA et facteurs de risque
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Rôle des facteurs de risque dans l’anaphylaxie par allergie alimentaire
Source : Synthèse des 150 cas d’anaphylaxies alimentaires sévères déclarés en 2014 au RAV.
L’allergie à la viande de porc
• 13 cas d’allergie alimentaire au porc
• 12 adultes (33-75 ans) et 1 enfant (10 ans)
• 8 hommes 4 femmes
• 10/12 : rognons de porc (âge moyen : 60 ans)
• 3/12 : allergie à d’autres viandes rouges
• Réactions sévères : CA ou urticaire généralisée,
• Délai d’apparition des symptômes entre 1h30 et 8h après ingestion
• 11/13 exposition prolongée aux animaux
• Chat 9/13
• Chien 7/13
• Lapin 2/13
Tourraine et al. RFAIC 2006
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Moléculaire
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Moléculaire
Evolution des IgE anti-viande de porc
Résultats en sept 1992
• Eviction stricte viande de porc de
sept 92 à mai 93.
• Eviction du chat de mai à déc. 93
Drouet et al. Allergie Immunol 1994;26:261-2
Anaphylaxie aux rognons de porc
• 17 patients (11 H/6 F), adultes (26-75 ans) (2001-10)
• 12/17 CA (14 retenus pour l’étude)
• 7/14 tolèrent la viande de porc,
• Facteurs de risque : alcool (8), exercice (1), b-bloquant (1)
• 9/14 délai <2h (dont 2 <15 min)
• 7/13 prick test positif au rognon de porc/bœuf
• (9/9) IDR Erbitux (5-500 µg/ml) positive
• (14/14) IgE anti-alpha-Gal (0,40 à 294 kUA/l)
Morisset M et al. Allergy 2012
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Allergie aux viandes et abats en France
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Moléculaire
Incidence des aliments d’origine animale dans les
anaphylaxies graves en 2014 (n=150)
10 cas
Source : Synthèse des 150 cas d’anaphylaxies alimentaires sévères déclarés en 2014 au RAV.
Allergie à l’alpha-Gal des viandes
rouges/abats de mammifères
• L’alpha-Gal est présente dans les viandes et abats de mammifères,
• C’est parfois un allergène alimentaire masqué (gélatine) et dans
certains médicaments à base de gélatine
• Les rognons sont très riches en alpha-Gal
• Allergène résistant à la cuisson et à la digestion
• Allergène présent sur les glycolipides dans les viandes
• Absorption lente au niveau intestinal, ce qui explique les symptômes
retardés (jusqu’à 8h)
Morisset M et al. Allergy 2012
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Le syndrome porc-chat aux Etats-Unis
• Peu de cas de syndrome porc-chat décrits aux Etats-Unis (8 cas)
• Allergie à manifestations précoces touchant les adultes et
enfants >8 ans
• Sensibilisation au chat (albumine), puis réaction croisée avec la
viande de porc
• Réactions cliniques inconstantes avec la viande bien cuite
• Depuis une décennie, apparition d’allergie aux viandes rouges de
mammifères à manifestations retardées dans certains états SudEst en particulier
Posthumus J et al. JACI 2013
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Allergie au Cetuximab
(Erbitux®)
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• RCP : allergie <3%
• Depuis 2006 : anaphylaxie à la 1e perfusion de Cetuximab, mais
uniquement dans certains états : Virginie, Caroline du Nord, Tennesse,
Arkansas …
• Caroline du nord1 : 20 anaphylaxies (22%) grade 3 et 4 sur 88 patients
traités par Cetuximab
• Tennesse2 : 25 anaphylaxies (33%) sur 76 patients traités par
Cetuximab
• Indiqué dans les cancers colo-rectaux avec métastases et
les carcinomes épidermoïdes de la tête et du cou
1 - O’Neil et al. J Clin Oncol 2007
2 - Chung et al. NEJM 2008
Allergie au Cetuximab (Erbitux®)
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• Anticorps monoclonal chimérique homme/souris spécifique du
domaine extra-cellulaire à l’EGRF (facteur de croissance
épidermique humain)
• Les IgG produites dans la lignée de souris SP2O sont glycosylées,
mais pas celles produites dans la lignée CHO
• Présence d’alpha-Gal sur Asp 88 de la portion murine du Cetuximab
• L’anaphylaxie à la 1e perfusion
d’Erbitux est liée à la présence
d’IgE anti-alpha-Gal.
Chung et al. NEJM 2008
Infestation par les tiques aux Etats-Unis
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Missouri
Arkansas
Caroline du Nord
Etats infestés par les tiques Ixodes et Dermacentor
Allergie aux viandes rouges de
mammifères aux Etats-Unis
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• Mise en évidence d’IgE anti-alpha-Gal chez 24 patients ayant des
anaphylaxies aux viandes rouges avec manifestations apparaissant
plusieurs heures après ingestion (3-8h)
• Tous les patients ont des IgE anti-chat, chien, porc, bœuf, agneau et
lait de vache
• Ces IgE spécifiques sont inhibées par l’alpha-Gal
• Les patients vivent dans une région endémique pour les tiques :
Amblyomma americanum «Lone star» et Dermacentor variabilis
Commins et al. JACI 2009;123:426
Tiques et anaphylaxie aux viandes
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Moléculaire
Zones infestée par Ixodes
28/29 patients allergiques aux
viandes rouges de
mammifères ont eu des
réactions locales importantes
après morsures de tiques
Ixodes holocyclus
Van Nunen et al. Med J Aust 2009
Pr. Thomas Platts-Mills, mars 2011
Asthma & Allergic Disease Center, University of Virginia
• Novembre 2007 : urticaire
généralisée dans la nuit,
après avoir mangé des
côtelettes d’agneau lors
d’un séjour chez de la
famille en Angleterre.
• Août 2007 : Nombreuses
morsures de tiques au
retour de randonnée aux
Etats-Unis (Virginie).
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Moléculaire
Allergie aux gélatines animales
• 1335 anaphylaxies (1997-2011)
• 40 TC positifs à la gélatine (Gélofusine 40 mg/ml)
• 30/40 allergiques aux viandes
• 12/40 allergiques à la gélatine
• 20/22 alpha-Gal positifs
• La gélatine fluide, d’origine bovine, stérile, apyrogène, isotonique
et iso-osmotique (solutions colloïdes pour perfusion, substitut du
plasma) :
•
•
Plasmion
Gélofusine 4%
Mullins et al. JACI 2012
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Moléculaire
L’alpha-Gal c’est quoi ?
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Moléculaire
Alpha-Gal : 1er antigène histo-compatibilité
responsable d’allergie
Incompatibilité xénogénique
Allogreffe
tolérance
Rejet aigu du greffon
IgM naturelles
anti-a1-3Gal
Protéines du
complément
Cellule endothéliale de porc
Xenogreffe
tolérance
rejet
N-glycosylation chez l’homme
Les sujets de groupe sanguin B (ou AB) sont moins touchés par l’allergie à
l’alpha-Gal : ressemblance antigène sanguin B et alpha-Gal
Hamsten et al. JACI 2013
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Moléculaire
Sensibilisation croisée aux viandes de
mammifères et animaux à fourrure
Salive (IgA)
Pas d’allergie au chat ou chien
?
Alpha-Gal
Allergène thermorésistant
Les morsures de tiques induisent la synthèse d’IgE anti-alpha-Gal
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Moléculaire
Syndrome porc-chat
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Moléculaire
Allergie au chat
• Allergie respiratoire au chat
• Sensibilisation prédominante à
l’albumine de chat (et chien)
• Allergie alimentaire à la viande
Albumine
de porc dans un second
temps
• Viande de bœuf parfois
Allergie à la viande de porc
tolérée
Allergène thermorésistant
Drouet et al. Allergie Immunol 1994;26:166-72
Sabbah et al. Allergie Immunol 1994;26:173-80
Conclusion
• En pratique y penser devant adulte ou adolescent (homme le plus souvent) :
− une anaphylaxie nocturne (délai retardé de 3-8h),
− urticaire récidivante,
− anaphylaxie inexpliquée,
− réaction per-opératoire/vaccin contenant gélatine
•
Rechercher facteur de risque : morsures de tiques
•
Amateur de rognons de porc ou viandes rouges
•
Rechercher co-facteur : exercice physique, alcool, médicament
•
Possédant souvent un animal domestique à fourrure
•
Les groupes sanguins B ou AB seraient protégés
•
IDR à la Gélofusine (40 mg/ml) ou Erbitux (5-500 mg/ml)
•
IgE anti-alpha-Gal , anti-viandes et gélatine (e74)
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