demande d`engagement Run Show Moto
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demande d`engagement Run Show Moto
DEMANDE D’ENGAGEMENT 12ème RUN DES ARDENNES Run Show Moto A remplir avec soin et à retourner accompagnée du montant des droits d’engagement à : RUDY WESSELY - 12 Rue de Nandreville - 08460 SAINT MARCEL PILOTE : Nom : ………………………………………………………….. Prénom : …………..…………………………………..……. Adresse : N° : …………… Rue : ….…………….……………………………………………………………..……. Code Postal : ……………………….…. Ville : ……………….……………………………………………………………… Date de naissance : ………………… Tél fixe : ………………………………… Gsm : ………………………….… Adresse Mail : ..…………………………………………………………………………………………………………………… PERMIS DE CONDUIRE VOITURE N° DE PERMIS MARQUE DELIVRE LE IMMATRICULATION LIEU COULEUR Je certifie, exacts les renseignements figurants sur la présente demande d'engagement, et reconnais ne pas avoir d'handicap physique ème contre-indiquant la pratique du Sport Automobile. Je m'engage à respecter la règlementation du 12 Run des Ardennes du 31 août 2014. Je renonce de manière définitive et irrévocable et me porte fort de la renonciation par l’ensemble de mes ayants droit, à toute réclamation, demande, plainte, instance, intervention, procédure, action directe ou indirecte et/ou tous recours, présent ou future de quelque nature que ce soit à l’encontre des organisateurs administratif et technique, du propriétaire et gestionnaire du site et de ses intervenants. Ces renseignements feront l'objet d'un traitement automatisé dans le respect de la loi Informatique et libertés du 6/10/1978. Vous pouvez accéder à ces informations et en demander la rectification si nécessaire. Si vous ne souhaitez pas que vos coordonnées soient transmises à d'autres organismes, cochez ici : □ Fait à ……………………………………………… le……………………… Signature du pilote OBLIGATOIRE : DROITS D’ENGAGEMENTS Fournir avec cette demande d’engagement la photocopie de votre permis de conduire. Avant le 14 août 2014, je joints à ma demande d’engagement le montant des droits obligatoires fixés à : 5O€ Après le 14 août 2014, je joints à ma demande d’engagement le montant des droits obligatoires fixés à : 80€ Date de réception Visa Administratif Remarque Cachet de la poste Visa Technique N° de Course