demande d`engagement Run Show Moto

DEMANDE D’ENGAGEMENT
12ème RUN DES ARDENNES
Run Show Moto
A remplir avec soin et à retourner accompagnée du montant des droits d’engagement à :
RUDY WESSELY - 12 Rue de Nandreville - 08460 SAINT MARCEL
PILOTE :
Nom : ………………………………………………………….. Prénom : …………..…………………………………..…….
Adresse : N° : ……………
Rue : ….…………….……………………………………………………………..…….
Code Postal : ……………………….…. Ville : ……………….………………………………………………………………
Date de naissance : ………………… Tél fixe : ………………………………… Gsm : ………………………….…
Adresse Mail : ..……………………………………………………………………………………………………………………
PERMIS DE CONDUIRE
VOITURE
N° DE PERMIS
MARQUE
DELIVRE LE
IMMATRICULATION
LIEU
COULEUR
Je certifie, exacts les renseignements figurants sur la présente demande d'engagement, et reconnais ne pas avoir d'handicap physique
ème
contre-indiquant la pratique du Sport Automobile. Je m'engage à respecter la règlementation du 12 Run des Ardennes du 31 août 2014.
Je renonce de manière définitive et irrévocable et me porte fort de la renonciation par l’ensemble de mes ayants droit, à toute
réclamation, demande, plainte, instance, intervention, procédure, action directe ou indirecte et/ou tous recours, présent ou future de
quelque nature que ce soit à l’encontre des organisateurs administratif et technique, du propriétaire et gestionnaire du site et de ses
intervenants.
Ces renseignements feront l'objet d'un traitement automatisé dans le respect de la loi Informatique et libertés du 6/10/1978. Vous pouvez
accéder à ces informations et en demander la rectification si nécessaire. Si vous ne souhaitez pas que vos coordonnées soient transmises à
d'autres organismes, cochez ici : □
Fait à ……………………………………………… le……………………… Signature du pilote OBLIGATOIRE :
DROITS D’ENGAGEMENTS
Fournir avec cette demande d’engagement la photocopie de votre permis de conduire.
Avant le 14 août 2014, je joints à ma demande d’engagement le montant
des droits obligatoires fixés à :
5O€
Après le 14 août 2014, je joints à ma demande d’engagement le montant
des droits obligatoires fixés à :
80€
Date de réception
Visa Administratif
Remarque
Cachet de la poste
Visa Technique
N° de Course