Erreurs médicamenteuses - Agences Régionales de Santé

Transcription

Erreurs médicamenteuses:
une base de données pour
l’amélioration des
2007-2012
Joëlle Faucher-Grassin, Gilles Chapelle
5 mars 2013 journée régionale : risques associés aux soins
Contexte
• Entre 2007 et 2012, 2 428 déclarations ont été
transmises à l’OMEDIT Poitou-Charentes.
• Ces erreurs ont été déclarées par les établissements
hospitaliers de la région Poitou-Charentes, sur la base
du volontariat, grâce à la «Fiche régionale de
signalement de risque d’erreur médicamenteuse » puis
analysées par l’OMEDIT.
• Données anonymisées (patients et établissements)
classées en fonction du type d’erreur, des causes, de
l’étape du circuit du médicament, des conséquences
pour le patient etc…
2
Travail réalisé sur la base 2007-2012
• 1ère étape : homogénéisation de la base
Objectifs : Uniformiser les données de la base afin d’effectuer une
exploitation fiable des données.
• 2ème étape : exploitation des données
Objectifs :
 Cibler les étapes du circuit où ont lieu les erreurs
médicamenteuses.
 Pointer les types d’erreurs les plus fréquents.
 Identifier les classes les plus touchées.
 Cibler les médicaments nécessitant une attention particulière.
3
Approche des erreurs par classe
médicamenteuse: quels
enseignements pour la pratique ?
• Identifier les classes/médicaments nécessitant une
vigilance accrue.
• Les 2 428 déclarations ont été regroupées en 33
familles thérapeutiques pour permettre l’analyse.
4
0
50
Antiparasitaire
150
200
250
300
41
Anesthésie/Gaz médicaux
Antidote
100
5
6
9
Antiviraux
35
23
121
341
7
10
Endocrinologie/Troubles métaboliques
41
Gastro-entérologie
8
Hématologie
133
182
110
47
267
Neurologie/Psychiatrie
8
7
Pneumologie
Préparation magistrale
Radiothérapie
Sevrage tabagique
Urologie
68
25
8
4
1
1
14
171
69
52
Inconnu
Ophtalmologie
400
354
Cardiologie
Dispositifs Médicaux
350
69
48
143
5
Classes thérapeutiques les plus concernées par les
déclarations
Classe
Infectiologie
Cardiologie
Hématologie dont MDS et EPO
Douleur/Inflammation
Stupéfiants
Endocrinologie/Troubles
métaboliques
Cancérologie
Nombre d’erreurs
Pourcentage
354
14,58 %
341
14,04 %
267
11,00 %
182
7,50 %
171
7,04 %
143
5,89 %
133
5,48 %
121
4,98 %
6
Les anti-infectieux
354 déclarations 14.58% des déclarations
totales
Répartition des erreurs médicamenteuses par classes d'antibiotiques
0
10
20
30
70
80
90
9
Carbapénèmes
73
Céphalosporines
81
Fluoroquinolones
24
Glycopeptides
7
Lincosanides
5
Lipopeptides
15
Macrolides
1
8
7
Nitro-imidazolés
Non précisé
3
Oxazolidinones
79
Pénicillines
9
Plusieurs classes ATB
Sulfamides
60
6
Antibiotiques phosphoniques
Streptogramines
50
20
Aminosides
Nitrofuranes
40
1
6
7
Etapes de survenue des erreurs dans le circuit des
antibiotiques
Stockage/
Rangement 3%
Administration;
18%
Commandes
4%
Prescription 60%
Défaut Qualité
Délivrance 13%
Préparation 1%
Livraison
Informatique 1%
8
Les anti-infectieux
Erreurs les plus fréquentes :
 Erreur de dose/de posologie administrée ou prescrite :
Multiples (double dose; 3gr 3x/j au lieu 1gr 3x/j ); doses aberrantes (ex: 20g
Augmentin;); réitère l’administration lors du transfert dans un autre service
etc….. Déclarations très diverses.
 Erreur de médicament lors de la délivrance ou la
prescription car ressemblance des noms: Sonorité
Confusions des « CEF »: (Céfotaxime/Ceftriaxone/Céfazoline/Cefixime…)
 Attention aux dénominations des associations:
Amoxicilline-Acide Clavulanique et Amoxicilline
Piperacilline-Tazobactam et Piperacilline
 Doses non adaptées à la fonction rénale: (Fluoroquinolones,
Aminosides..).
9
Les anti-infectieux
 Redondance de prescription: plusieurs FQ et Céphalosporines
prescrites au même patient
Autre exemples d’erreurs:
 Prescription de Monuril en monothérapie chez une
femme avec un E.coli multiresistant urinaire.
 Prescription de Vancomycine alors que
l’antibiogramme montre que le germe est sensible à
l’Amoxicilline.
10
Cardiologie
341 déclarations 14.04% des déclarations totales
Répartition des erreurs par familles de médicaments en cardiologie
0
Activateur canaux K
Alphabloquant
Antiangoreux
Antiarythmique
Antihypertenseur central
Anti-ischémique
ARAII
Bbloquant
Correcteur des bradycardies
Correcteur des hypotensions
Dérivés Nitrés
Digitaliques
Diurétique
Hypokaliémiants
Hypolipémiant
IEC
Inh Calcique
Inh Rénine
Mélange classes cardiologie
Multiples classes (cardiologie et autres)
Non précisé
Potassium
Statine
Tonicardique
Veinotonique
10
1
20
30
40
50
60
70
6
3
19
1
12
4
3
3
1
21
13
41
5
24
1
2
2
30
65
13
10
11
32
18
11
Etapes de survenue des erreurs dans le circuit de
cardiologie
Retranscription
Stockage
2%
/Rangement 5%
Prescription 50%
Administration
20%
Commandes 2%
Délivrance 17%
Informatique; 1%
Prélèvement0%
12
Préparation 3%
Cardiologie
• Posologie d’amiodarone: 6/j au lieu 6j; prescription le week-end
sans pause thérapeutique.
• Erreurs de délivrance/administration car sonorité
du
nom est similaire:
Néostigmine/ Néosynéphrine ; Isorythm/ Isoptine
• Confusions entre d’Adrénaline et Atropine ainsi que
dans leurs différents dosages respectifs.
• Aucune classe ne s’exprime plus qu’une autre, mais
la multiplicité des spécialités/formes/dosages ainsi
que la présence simultanée de génériques et
princeps entrainent des confusions:
Tahor 20mg et 40mg; Preterax/Bipreterax ; Administration du princeps et
du générique.
13
Cardiologie
Exemple d’erreurs:
• Non prescription d'un bêta-bloquant chez un patient
en post IDM. Signalement et ajout du Bisoprolol à la
prescription.
• Prescription de Detensiel en plus du traitement
habituel de Temerit. Administration de deux bêtabloquants sur 3 jours.
• Patiente surdosée en Zyloric et en Flecaine en raison
d'une insuffisance rénale sévère (20ml/min) avec
risque accru d'effets indésirables.
14
267 déclarations 11% des déclarations totales
Répartition des erreurs par familles médicamenteuses en Neurologie/psychiatrie
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
43
Anticonvulsivants
25
Antidépresseurs
2
Antimigraineux
Antimyastenique
1
23
Antiparkinsoniens
Antispastiques
1
36
Anxiolytiques
Autre médicament du système nerveux
1
42
Hypnotiques
7
Médicaments de la maladie d'Alzheimer
17
Multiples neurologie et autres classe
20
Multiples Neurologie/Psychiatrie
42
Neuroleptiques
Non précisé
1
3
Normothymique
Psychostimulant
Toxine botulique
1
2
15
Etapes de survenue des erreurs dans le circuit
Retranscription
3%
Stockage/
Rangement
8%
Administration
31%
Prescription
30%
Commandes
2%
Préparation
2%
Organisation du
service
0%
Délivrance
17%
Informatique
3%
Etiquetage
4%
16
Très peu de redondance dans les erreurs, toutes sont différentes,
aucune classe thérapeutique ne se distingue par un type d’erreur
spécifique.
• Erreurs de doses diverses:
administration de 37,5mg au
lieu LP 75mg Venlafaxine.
• Erreurs de délivrance/Administration:
Dépakote/Dépakine Chrono/Depamide.
• Erreurs de dosage: midazolam 5mg/5mL
et 50 mg/10 mL.
• Erreur de médicament lors de la délivrance ou la prescription
car ressemblance des noms (Sonorité): Néostigmine/Néosynéphrine;
Lamotrigine/Laroxyl etc…
• Redondance de prescription d’hypnotiques: Zopiclone et Zolpidem
17
Exemple d’erreurs:
• Prescription de Seroplex et Sotalol : Contre
indication : allongement de l'intervalle QT
• Association contre indiqué Seropram et
Amiodarone : risque de torsade de pointe.
• Prescription de Gabapentine 300mg x 2/jour alors
que clairance est de 7mL/min (posologie doit être
comprise entre 150 et 300mg/jour si
clairance<15ml/min)
• Prescription d‘Haldol 5mg/1L tous les 15 jours à la
place d‘Haldol Decanoas à action prolongée :
risque de sous dosage
18
Hématologie/MDS/EPO
270 déclarations (182 hématologie, 41 EPO, 47 MDS) 11.12% des
déclarations totales
0
10
20
30
40
50
60
Albumine
13
Anti Xa
Antiaggrégants plaquettaires
Antianémique
Antifibrinolytique
Antithrombine III
1
2
1
16
19
20
6
Colle biologique
41
EPO
Facteur VIII
Facteur Willebrand
Fer
Fibrinogène
2
1
1
1
76
Héparines
Immunoglobulines
Inhibiteur de la C1 éstérase
1
3
4
Inhibiteur de la thrombine
20
Multiples
Non précisé
Nouveaux anticoagulants oraux
2
2
PPSB
Sang
Thrombolytique
Vitamine K
1
80
21
AVK
Chélateur du fer
70
3
3
10
19
Etapes de survenue des erreurs dans le circuit
Hématologie
Défaut qualité
Commandes
1%
Chaîne du froid 4%
0%
Délivrance
15%
Livraison
Informatique
Organisation 1%
0%
du service
1%
Préparation
2%
Administration
28%
Prescription
44%
Stockage/
Rangement
3%
Retranscription
1%
20
Etapes de survenue
des erreurs dans le circuit MDS
3
6%
Administration
38%
13%
4%
Administration
Chaîne du froid
Commandes
Délivrance
Livraison
4
9%
prescription
13%
Délivrance 15%
Préparation
Prescription
Stockage/Rangement
1
2%
Etapes de survenue des erreurs dans le circuit EPO
Prescription
Administration
20%
5%
37%
Administration
Chaîne du froid
Commande
2%
7%
Délivrance
Livraison
Prescription
Délivrance
29%
21
• Confusion dans les unités: Kaskadil confusion par l'IDE entre
la dose en mL et la dose en UI : injection de 3 flacons au lieu de 1.
• EPO: confusion entre les couleurs des différents
dosages et dans confusions fréquentes de
posologies différentes d’un millier (3000 vs
30000).
• Risques de confusions entre Octalbine et
Octagam (sonorité) ou Refacto /Benefix (lié au
boîtage similaire).
• Redondance de prescription d’héparines chez un
même patient ou prescription inadaptée chez
insuffisant rénal.
22
• Arrêts non programmés d’anti-agrégants avant une
intervention chirurgicale/examen programmé(e)
• Vitamine K: Administration de 10x la dose car mauvaise lecture
de l'ampoule; confusion entre les différents dosages.
• Confusions dans les dosages d’antiagrégants/anticoagulants: Plavix (75 et 300mg) Arixtra (2.5, 5,
7.5 et 10mg) Pradaxa (75, 110 et 150mg) etc…
• Risque de confusion entre les comprimés de Previscan
et Captopril et Coversyl du à la similitude de
forme/couleur.
23
Douleur/Inflammation
Répartition des erreurs en fonction des familles de médicaments en Douleur/Inflammation
0
10
20
30
40
5
Analgésiques centraux non morphiniques
28
Analgésiques opioïdes faibles
6
Analgésiques opioïdes forts
51
Analgésiques périphériques
1
19
Corticoïdes de synthèse
7
Multiples
36
Multiples douleurs inflammation
Non précisé
60
17
AINS
Antispasmodiques
50
1
24
Etapes de survenue des erreurs dans le circuit de douleurinflammation
Stockage/
Rangement; 5%
Administration
19%
Commandes 1%
Conservation
1%
Délivrance ; 9%
Etiquetage 1%
Prescription
64%
25
• Redondance de la prescription/administration du paracétamol
sous ses différentes spécialités et associations.
DI-Antalvic /Lamaline/Codoliprane/Ixprim/
Forme orales et injectables
• Surdosages en paracétamol. (ex: prescription 1g 6x/j)
• Confusions Profenid/Biprofenid
• Surdosages en AI, plusieurs spécialités prescrites.
Exemples d’erreurs:
• Prescription sur la même ordonnance de Paracétamol, DIAntalvic et Ixprim à la dose maximale.
• Acupan prescrit chez un enfant de 9 ans alors que le
médicament est contre-indiqué.
26
Stupéfiants
Répartitions des erreurs médicamenteuses par molécules stupéfiantes
0
Buprénorphine
10
20
40
70
1
66
13
Multiples
1
30
Oxycodone
Sufentanil
60
22
Morphine
Non précisé
50
1
Fentanyl
Methadone
30
2
27
Etapes de survenue des erreurs dans le
circuit Stupéfiants
Stockage/Rangement;
4%
Retranscription 1%
Prescription 21%
Administration
53%
Préparation 2%
Organisation
du service 1%
Livraison 3%
Etiquetage 2%
Délivrance 11%
Défaut Qualité 1%
Commande 1%
28
• Manque de traçabilité des injections ;
• Prescription/administration de plusieurs patchs de Durogésic ;
• Erreurs d’administration de doses de Morphine par mauvaise
lecture des ampoules ;
• Confusion entre les différents dosages et formes galéniques:
Morphine per os (Skenan/Actiskenan), Oxycodone
(Oxynorm/Oxycontin)…
Exemples d’erreurs :
 Prescription de morphine chez un patient insuffisant rénal (Cl<10
ml/min). Overdose morphinique avec collapsus et bradycardie.
 Prescription d'une dose de morphine de 7mg en IVD en vue d'un
soins douloureux. Injection de 70 mg (l‘IDE a confondu 7mg avec
7mL). Décès de la patiente constaté 15 minutes après l'injection.
29
Répartition des erreurs en fonction des familles médicamenteuses
0
Antidiabétiques oraux
Antithyroidien de synthèse
Calcium
Calcium/Vitamine D
Divers
Hormone de croissance
Hormones surrénaliennes
Hormones thyroïdiennes
Hyperglycémiants
Hypophosphorémiants
Incrétinomimétiques
Inhibiteur de l'ADH
Inhibiteurs de l'hormone somatotrope ou GH
Insulines
Magnésium
Mineralocorticoides
Multiples
Non précisé
Oligo-éléments
Phosphore
Polyvitamines
Potassium
Troubles métaboliques rares
Vitamine B
Vitamine PP
5
10
15
20
25
30
35
40
21
2
1
16
1
1
2
11
1
1
3
1
7
40
2
1
3
1
2
3
1
5
2
4
1
30
• Insulines: dosages en UI, en mg. (ex: Administration de 10 fois la dose
• Confusions entre les différentes spécialités d’insuline
(Humalog/Humalog mix) et dans leurs dosages pour les mêmes
spécialités.
• Confusion entre Héparine et Insuline
• Erreurs de forme galénique et de posologie du Gliclazide Libération
Modifiée/Libération immédiate.
• Confusion entre les différents dosages d’antidiabétiques oraux
(Metformine 500, 850 et 1000mg) et des hormones thyroidiennes
(Levothyroxine 25 et 125μg).
• Surdosages en vitamine D, prescription de spécialités à prise mensuelle
tous les jours.
• Confusion entre les ampoules de NaCl et KCl
• Erreur de voie d’administration d’Octréotide avec confusion entre
Sandostatine (SC) et Sandostatine LP (IM)
31
Cancérologie
Retour 1%
Stockage/
Rangement 2%
Prescription 53%
Administration
23%
Chaîne
du froid
1%
Conservation
2%
Défaut
qualité
1%
Délivrance 11%
Informatique 3%
Préparation 3%
32
Cancérologie
• Erreurs d’administration/ de prescription de traitements
per os: Temodal et Revlimid (21 jours de traitement), Methotrexate
(hebdomadaire).
• Erreurs de calcul des dosages en mg/m²: Temodal 75mg/m²
au lieu de 175 mg/m². (Prescriptions papier, service non équipé du
logiciel de chimiothérapie)
• Erreurs de programmation des pompes pour
administration
• Oubli d’un chiffre et erreurs de retranscription :
1 700mg de Muphoran au lieu de 170mg.
• Manque de suivi thérapeutique et clinique: Prescription de
Thalidomide alors que le patient est atteint d’une pathologie
neurologique/ Cisplatine non adapté à la fonction rénale /
diminution de dose pour toxicité non faite etc…
33
Cancérologie
• Remarque: la dispensation hebdomadaire /journalière
des traitements à rythme de prise particuliers peut
entrainer des erreurs parfois graves
Prescription de 10 mg de méthotrexate 1x/semaine, le lundi.
Dispensation de 4 cp de méthotrexate 2,5 mg par la pharmacie,
dans un sachet individuel mentionnant la posologie à 10 mg le lundi.
L’IDE répartit les doses dans le pilulier à raison de 2,5 mg par jour.
Prescription de 18mg/j de Melphalan per os pendant 4j.
Dispensation d‘une journée de traitement soit 18mg. L'IDE
administré 1/4 de 18mg le premier jour.
34
Gravité des erreurs
Gravité des erreurs déclarées
1200
1048
A et B: erreurs non parvenues au patient
C et D: erreurs parvenues jusqu'au patient
sans dommages
E et F: préjudice temporaire pour le patient
G et H: préjudice permanent ou pronostic
vital du patient engagé
I: Mort du patient
1000
760
800
600
400
244
180
91
200
29
5
0
4
67
0
A
B
C
D
E
F
G
H
I
NR
35
Erreurs ayant entrainé la mort du patient:
• Admission d'un patient aux urgences pour une tentative de suicide aux
benzodiazépines. Le médecin veut prescrire de l'Anexate mais au moment
de rédiger l'ordonnance, il écrit Naloxone. On ne connaît pas l'influence
de l'erreur quant à la mort du patient.
• Prescription réalisée et exécutée d'Innohep double dose en ville, patient
admis en réanimation pour choc hémorragique administration
concomitante d'AVK .
• Prescription d'une dose de morphine de 7mg en IVD en vue d'un soin
douloureux. Injection de 70 mg (l‘IDE a confondu 7mg avec 7mL). Décès
de la patiente constaté 15 minutes après l'injection.
• Morphine 100mg injectable délivré par la pharmacie au lieu de 50mg.
Administration de 100mg sans relecture de l’étiquetage par l’IDE.
36
Conclusion
• L’analyse de la base permet de cibler les classes les
plus à risque (corrélation avec les « never events »
de la circulaire de février 2012 ; nécessité d’une
validation pharmaceutique des médicaments « à
risque »)
• Etape cruciale : l’administration (guide de bonne
pratique de l’administration de l’HAS, sensibilisation
des IDE, audits sur cette étape du circuit à réaliser)
• Mise à disposition d’outils de bon usage et/ou de
sécurisation par l’OMEDIT sur les classes à risque et
les « never events ».
37
Axes prioritaires « Never Events »,
Annexe III de la circulaire
 Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec
des médicaments anticoagulants ;









Warfarine-Coumadine ® en pratique gériatrique ;
Warfarine-Coumadine® (adulte de 18 à 70 ans) ;
Fluindione-Previscanmg cp (adulte de 18 à 70 ans) ;
Modalités de relais AVK – héparine en cas d’intervention programmée ;
Conduite en cas de surdosage asymptomatique aux AVK Hors période
d’induction ;
Comment se procurer les carnets anticoagulants AVK
Grille d’aide à la délivrance des AVK
AVK - Conseils sortie d’établissement
Bonnes pratiques prescription héparine
 Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium
injectable ;
38
Axes prioritaires, Annexe III de la circulaire
 Erreur de préparation de spécialités injectables pour
lesquelles le mode de préparation est à risque
 procédure préparation des injectables
 administration des anti-infectieux injectables
 Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu
de la voie intraveineuse ;
 Erreur d’administration par injection parentérale au lieu
de la voie orale ou entérale ;
 Erreur de rythme d’administration du méthotrexate par
voie orale (hors cancérologie) ;
39
Axes prioritaires, Annexe III de la circulaire
 Erreur d’administration des anticancéreux notamment en
pédiatrie
 Erreur d’administration d'insuline ;
 Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie
réanimation au bloc opératoire ;
 Erreur d’administration de gaz à usage médical ;
 Erreur de programmation des dispositifs d’administration
(pompes à perfusion, seringues électriques…) ;
 Erreur lors de l’administration ou l’utilisation de petits
conditionnements unidoses en matière plastique (exemple :
unidose de sérum physiologique, solution antiseptique…)
notamment à la maternité ou en pédiatrie.
40
Continuons à déclarer pour
améliorer et sécuriser nos pratiques
Une déclaration unique des erreurs
médicamenteuses en région
Par télédéclaration via e-sante
Sur le site de l’OMEDIT ou sur le site du CRPV
Bascule simultanée sur les deux structures
• Fiche

Erreurs médicamenteuses - Agences Régionales de Santé

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