Pré-étude expérimentale : Effets de la méthode McKenzie chez des

IFPEK RENNES
INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE
Pré-étude expérimentale :
Effets de la méthode McKenzie chez
des lombalgiques chroniques suivant
un programme RFR
En vue de l’obtention du diplôme d’Etat de masseur-kinésithérapeute
KAROUMBATA Mélissa
Année 2012-2013
1
Selon le code de la propriété intellectuelle, toute reproduction intégrale ou partielle
faite sans le consentement de l'auteur est illégale.
IFPEK RENNES
INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE
Pré-étude expérimentale :
Effets de la méthode McKenzie chez
des lombalgiques chroniques suivant
un programme RFR
Sous la direction de Mr PIETTE Patrice
En vue de l’obtention du diplôme d’Etat de masseur-kinésithérapeute
KAROUMBATA Mélissa
Année 2012-2013
2
Remerciements :
A Mr PIETTE, directeur de mémoire
A Gérard MOISAN, masseur-kinésithérapeute ayant permis la réalisation du
protocole dans un cabinet libéral à Ploufragan
Et tous les patients qui ont participé et qui ont permis à ce travail d’aboutir.
3
SOMMAIRE
INTRODUCTION ........................................................................................................................................................1
PARTIE 1 : CONTEXTE DE L’ETUDE ...........................................................................................................................3
I. La lombalgie ..................................................................................................................................................... 3
I.1 Définition ................................................................................................................................................... 3
I.2 Classification .............................................................................................................................................. 3
I.3 Recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) .......................................................................... 4
I.4 Recommandations du Québec .................................................................................................................. 5
II. Programme de Restauration Fonctionnelle du Rachis (Vanvelcenaher 2003) ............................................... 5
II.1 Gain de flexibilité ...................................................................................................................................... 6
II.2 Gain de force ............................................................................................................................................ 7
II.3 Proprioception .......................................................................................................................................... 9
II.4 Gain d’endurance ..................................................................................................................................... 9
III. La méthode McKenzie ................................................................................................................................. 10
III.1 Historique .............................................................................................................................................. 10
III.2 Evaluation .............................................................................................................................................. 10
III.3 Classification selon les 3 syndromes ..................................................................................................... 11
III.4 Centralisation et direction préférentielle .............................................................................................. 12
III.5 Modèle discal ........................................................................................................................................ 13
III.6 Traitement ............................................................................................................................................. 14
IV. Hypothèses de recherche ............................................................................................................................ 15
PARTIE 2 : « METHODES, RESULTATS, DISCUSSION » ............................................................................................16
I. Méthodes ....................................................................................................................................................... 16
I.1 Sujets ....................................................................................................................................................... 16
I.2 Traitements ............................................................................................................................................. 16
I.3 Mesures ................................................................................................................................................... 17
I.4 Modalité de traitement des données (analyse statistique) .................................................................... 18
II. Résultats ....................................................................................................................................................... 19
II.1 Carte des patients .................................................................................................................................. 19
II.2 Présentation des résultats ...................................................................................................................... 19
III. Discussion .................................................................................................................................................... 23
III.1 Analyse des résultats ............................................................................................................................. 23
III.2 Les limites de l’étude ............................................................................................................................. 27
III.3 Intérêts de la méthode McKenzie sur la lombalgie chronique ? ........................................................... 27
CONCLUSION ..........................................................................................................................................................30
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ..........................................................................................................................31
4
Résumé
Contexte :
Summary
La
lombalgie
représente
une des
Background: The low back pain represents one of
premières causes de maladies professionnelles
the first causes of recognized professional diseases.
reconnues. Le traitement qui est préconisé selon les
The medical treatment, which is advocated, is
recommandations est l’exercice physique mais il n’y
physical activities but there is no clarification on the
a pas de précision sur le type d’exercice. La méthode
type of activity. The McKenzie method made its
McKenzie a fait ses preuves sur la lombalgie aiguë.
proof on the acute low back pain treatment. As for
Pour ce qui est de la lombalgie chronique les
the chronic low back pain the current data of the
données actuelles de la littérature sur l’efficacité de
literature on the efficiency of this method are
cette méthode sont variables et précisent qu’il
variable and specify that studies are lacking on this
manque d’étude à ce sujet.
subject.
Objectif de l’étude : Evaluer les effets de la méthode
Objective: Estimate the effects of the McKenzie
McKenzie ajoutée à un programme de restauration
method
fonctionnelle du rachis (RFR) chez des lombalgiques
restoration of the rachis (RFR) to the persons
chroniques.
affected by chronic low back pains.
Méthode : Treize patients atteints de lombalgie
Method: Thirteen patients affected by chronic low
chronique (< 3 mois) ont été randomisés en 2
back pain (< 3 months) were randomized in two
groupes : le groupe A traité par le programme RFR
groups: the group A treated only by the program RFR
seul (n=7) et le groupe B a été traité par la méthode
(n=7) and the group B was treated by the McKenzie
McKenzie + RFR (n=6). Les patients ont été suivis,
method + RFR (n=6). The patients were followed in a
dans un cabinet libéral, sur une période de 6
liberal cabinet, over a period of 6 weeks with 3
semaines avec 3 évaluations (J0, J15 et J45). Les
evaluations (D0, D15 and D45). Assessment criteria
critères de jugements étaient : l’intensité et la
were: the intensity and the topography of the pain
topographie de la douleur puis la qualité de vie
then the quality of like (Dallas pain questionnaire).
added
to
a
program
of
functional
(questionnaire de Dallas).
Résultats-Discussion : Les 3 critères de jugements
Results and debating: The three assessment criteria
ont diminués remarquablement chez tous les
on all patients have decreased outstandingly but
patients mais aucune différence significative n’a été
there were not a significant difference recorded
notée entre les 2 groupes de traitement.
between the two treatment groups.
Conclusion : La méthode McKenzie ne semble pas
Conclusion: The McKenzie method does not seem to
apporter d’effets bénéfiques supplémentaires en
provide beneficial effects in addition to a RFR
complément
program on people affected by chronic low back
d’un
programme
RFR
chez
les
lombalgiques chroniques.
Mots-clés :
chronique
Méthode
–
pains.
McKenzie
Centralisation
Restauration fonctionnelle du rachis
–
–
Lombalgie
Exercice
–
Key words: McKenzie method – Chronic low back
pain – Centralization – Exercise – Functional
rehabilitation of low back pain
5
INTRODUCTION
La lombalgie commune est actuellement un réel problème de santé publique. En effet, elle concerne
un pourcentage important de la population générale. Plusieurs études ont essayé d’en définir la
prévalence mais les résultats sont variables d’une étude à l’autre.
D’après une étude réalisée dans les pays nordiques : environ 60-65% des hommes et femmes, de 30
à 50 ans vivant dans ces pays, ont signalé au moins un incident de douleur au bas du dos au cours de
leur vie (Leboeuf-Yde et al. 1996). En France plus de la moitié de la population des 30 à 64 ans a
présenté au moins un épisode de lombalgie au cours des 12 derniers mois (Gourmelen et al. 1987).
L’INRS nous dit que « les lombalgies représentent la première cause d’invalidité au travail chez les
moins de 45 ans » et que « de nombreux métiers sont concernés par les lombalgies et [que] les
facteurs de risque sont présents, à des degrés divers, dans la majorité des situations de travail »
(“INRS - Lombalgies”).
Il y a donc un fort impact économique en lien avec une perte de productivité au travail, les coûts des
traitements et les prestations d’invalidité (Truchon 2001), (Haldeman & Dagenais 2008).
De plus, cette pathologie entraine de nombreuses répercussions sur les patients concernés,
notamment au niveau socioprofessionnel et psychique, avec une qualité de vie diminuée.
D’après l’INRS : un tiers des patients ayant eu une lombalgie aiguë serait victime de récidives (“INRS Lombalgies”).
Ce travail écrit de fin d’étude s’intéresse à une technique particulière de rééducation appelée la
méthode McKenzie. Lors d’un de mes stages j’ai suivi la prise en charge d’une patiente atteinte de
lombalgie depuis plusieurs mois et pour laquelle la rééducation classique des lombalgies ne suffisait
pas à la soulager.
Mon maître de stage a donc décidé de faire quelques séances basées sur la méthode McKenzie qui se
sont révélées très efficaces sur la douleur de cette patiente.
J’ai décidé d’effectuer des recherches dans la littérature concernant cette méthode. Il s’avère que de
nombreuses études en montrent l’efficacité sur la lombalgie aiguë (Clare et al. 2004), (L. A. C.
Machado et al. 2006a), (L. a C. Machado et al. 2005)(Dunsford & Kumar 2011) (Busanich &
Verscheure 2006).
Les recherches menées sur la lombalgie chronique comparent cette méthode à une autre technique :
renforcement musculaire intensif (Petersen, Tom 2004), myorelaxant (Sakai et al. 2008), stabilisation
du rachis par renforcement (Miller et al. 2005). Les données actuelles de la littérature permettent de
constater que McKenzie a une efficacité comparable aux autres techniques, ce qui signifie qu’elle a
bien des effets positifs sur la lombalgie chronique. Elles mettent également en avant le fait qu’il
manque d’études complémentaires et de bonne qualité visant à affirmer ces effets positifs afin de
1
pouvoir en faire d’éventuelles recommandations. (L. A. C. Machado et al. 2006b), (Sansonnens et al.
2011)
L’objectif de ce travail est de voir les effets que pourrait avoir la méthode McKenzie en l’ajoutant à
un programme de Restauration Fonctionnelle du Rachis (RFR) chez des patients lombalgiques
subaigus et/ou chroniques. Peut-elle apporter des résultats favorables sur l’intensité de la douleur,
sur la topographie de la douleur et sur la qualité de vie des patients ?
Problématique :
La problématique de recherche est : En quoi la méthode McKenzie peut-elle avoir des effets sur
l’intensité et la topographie de la douleur et la qualité de vie de patients lombalgiques chroniques
suivant un programme RFR en ambulatoire ?
Plan d’action :
Afin de répondre à cette problématique, une pré-étude expérimentale a été réalisée sous la forme
d’un essai randomisé comparant deux groupes de traitement.
Nous aborderons en premier lieu le contexte de l’étude afin de définir les mots clés de la
problématique posée : lombalgie, programme RFR et méthode McKenzie. Dans un deuxième temps
nous présenterons la méthode utilisée pour y répondre, ainsi que les résultats obtenus pour ensuite
les discuter.
2
PARTIE 1 : CONTEXTE DE L’ETUDE
I. La lombalgie
I.1 Définition
Le terme de ‘‘lombalgie’’ est utilisé lorsque l’on parle d’une douleur située au niveau de la région
lombaire.
La Société Française de Rhumatologie définit la lombalgie chronique comme « une douleur lombosacrée à hauteur des crêtes iliaques ou plus bas, médiane ou latéralisée, avec possibilité d’irradiation
ne dépassant pas le genou mais avec une prédominance des douleurs lombo-sacrées, durant au
moins trois mois, quasi quotidiennes, sans tendance à l’amélioration » (Duquesnoy et al. 1994)
I.2 Classification
D’après (Génot 1999), les auteurs ont classé les lombalgies en 2 grands groupes :
-
Lombalgie secondaire ou symptomatique en lien avec une affection de type
inflammation, infection, tumeur.
-
Lombalgie commune ou mécanique qui correspond à des atteintes de type musculaire,
articulaire, ligamentaire ou encore discale. C’est dans ce deuxième groupe que l’on
retrouve les lombalgies aiguës et chroniques.
On retrouve ensuite une classification de la lombalgie aiguë à la lombalgie chronique selon l’INRS :

« la lombalgie aiguë dure moins de 6 semaines » appelée plus couramment le
‘‘lumbago’’

« la lombalgie subaiguë dure entre 6 semaines et 3 mois »

« la lombalgie chronique dure plus de 3 mois »
La Quebec Task Force propose également une classification des lombalgies (ANAES 2000b) :
Classe
Symptômes
Durée depuis le début des symptômes
1
Douleur sans irradiation
a.
< 7 jours
2
Douleur + irradiation proximale
b.
7 jours - 7 semaines
3
Douleur + irradiation distale
c.
> 7semaines
4
Douleur + irradiation avec signes neurologiques
5
Compression radiculaire supposée sur une simple radiographie (par exemple :
instabilité, fracture)
6
Compression radiculaire confirmée par imagerie spécifique ou d’autres techniques
diagnostiques
7
Sténose canalaire
8
Etat postopératoire, 1-6 mois après intervention
9
Etat
postopératoire,
>6mois
après
intervention
(1.
Asymptomatique,
2.
Symptomatique)
10
Douleur chronique
11
Autres diagnostics
Dans ce travail, seules les 3 premières classes nous intéressent.
3
I.3 Recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS)
On distingue les recommandations faites pour la lombalgie chronique et celles faites pour les
lombalgies d’une durée inférieure à 3 mois. Ces recommandations concernent, dans tous les cas,
seulement les 4 premières situations de la classification Quebec Task Force.
Dans les recommandations de la HAS on retrouve divers traitements médicamenteux (ANAES
2000a) :
 par voie orale (paracétamol, anti-inflammatoires non stéroïdiens, acide acétylsalicylique,
antalgiques niveau II ou III, myorelaxants, antidépresseurs tricycliques…) qui ont plus ou
moins d’efficacité selon les traitements et les posologies
 par administration locale (infiltrations épidurales de corticoïdes, infiltrations intraarticulaires) ces traitements n’arrivent pas en première intention.
La partie médicamenteuse ne sera pas plus détaillée.
Ensuite il est question de traitements non médicamenteux (invasifs ou non) ; les 3 principales
recommandations sont l’exercice physique, les programmes multidisciplinaires et les thérapies
comportementales (ANAES 2000a).
La HAS nous dit que « l’exercice physique est efficace à court terme dans le traitement à visée
antalgique et fonctionnelle de la lombalgie chronique par rapport à l’absence de traitement ou à un
placebo », et que « l’exercice physique, quelle que soit sa forme, est donc recommandé »(ANAES
2000a).
Concernant les programmes multidisciplinaires, la HAS nous affirme que « les prises en charge
multidisciplinaires associant […] des séances d’éducation et de conseils, des exercices physiques
intensifs […] à une prise en charge psychologique sont recommandées pour le traitement à visée
antalgique, fonctionnelle et dans une moindre mesure pour le retour au travail »(ANAES 2000a).
Pour les thérapies comportementales, elle nous dit qu’elles «sont efficaces sur l’intensité de la
douleur et le comportement vis-à-vis de la douleur », mais également que « les thérapies
comportementales associées à un autre traitement (exercice physique, kinésithérapie, etc.) semblent
plus efficaces sur la douleur que ce même traitement seul »(ANAES 2000a).
On note également quelques thérapeutiques secondaires qui peuvent être efficaces ou à l’inverse
non recommandées selon la HAS dont :
 les manipulations vertébrales à visée antalgique pour les lombalgies chroniques mais aussi
pour celles inférieures à 3 mois (ANAES 2000a) (ANAES 2000b)
 « le thermalisme peut être proposé dans la prise en charge du lombalgique chronique car il a
un effet antalgique et contribue à restaurer la fonction »(ANAES 2000a)
4
 « le repos au lit n’est pas recommandé » dans tous les cas (ANAES 2000a)(ANAES 2000b)
 « les exercices en flexion n’ont pas démontré leur intérêt. En ce qui concerne les exercices en
extension des études complémentaires sont nécessaires » pour les lombalgies inférieures à 3
mois (ANAES 2000b).
I.4 Recommandations du Québec
Le guide pratique Clinique des Lombalgies Interdisciplinaire en Première ligne appelé CLIP nous
donne des recommandations concernant la prise en charge des lombalgies, qui sont plus récentes
que celles données par l’HAS. (Rossignol & Arsenault 2006)
On note que les 3 recommandations principales à niveau de preuve élevé sont les mêmes que celles
citées dans l’HAS : l’approche multidisciplinaire, la thérapie comportementale et l’exercice.
On trouve ensuite des types d’interventions « non recommandables » : le repos au lit, la traction, le
TENS et l’infiltration facettaire.
II. Programme de Restauration Fonctionnelle du Rachis (Vanvelcenaher 2003)
Le protocole a été réalisé au cabinet libéral de Monsieur Moisan. Il utilise la Restauration
Fonctionnelle du Rachis (RFR) décrite par Jacques Vanvelcenaher qui est donc utilisée comme
référence dans cette partie. (Vanvelcenaher 2003)
Ce programme débute par une évaluation globale du patient lombalgique par différents tests. « Ces
tests servent de guide tout au long du séjour et sont suffisamment parlants pour mettre en évidence
la progression et la récupération fonctionnelle ». On retrouve les tests suivants :
-
bilan de la douleur
-
évaluation de la flexibilité lombo-pelvi-fémorale
-
évaluation musculaire analytique
-
évaluation fonctionnelle
-
évaluation de la dépense énergétique
-
bilan socioprofessionnel
-
bilan psychique
Le programme RFR a pour objectif de « récupérer une capacité, une aptitude à réaliser les
performances imposées par la vie courante et notamment professionnelle ».
« Le patient lombalgique chronique qui a réduit considérablement son activité quotidienne et
professionnelle n’échappe pas aux lois de la désadaptation » physique, d’où la nécessité d’un
programme de restauration physique.
5
Cette rééducation passe par différentes étapes :
-
« un gain d’amplitude articulaire et de souplesse musculo-tendineuse ;
-
une récupération du potentiel musculaire […] analytique et global ;
-
une rééducation proprioceptive ;
-
une récupération fonctionnelle ;
-
une réadaptation cardiaque. »
Au cabinet de Mr Moisan, ce programme se déroule sur 30 séances à raison de 3 séances de 1h30
par semaine.
II.1 Gain de flexibilité
Dans un premier temps, la rééducation passe par un gain de flexibilité car il s’agit d’ « une
récupération par le mouvement ». Il s’agit donc de « retrouver rapidement les qualités de souplesse
articulaire et musculo-tendineuse. »
Cette étape débute par des étirements myo-tendineux en lien avec une raideur sous-pelvienne : 20
minutes d’étirements de la chaîne postérieure. La raideur des ischio-jambiers emmène le bassin en
rétroversion ce qui a tendance à augmenter les contraintes discales ; il faut donc étirer ces derniers
avec conservation de la lordose lombaire physiologique. Autrement dit « les muscles ischio-jambiers
sont mis en tension […] par une traction de l’ischion vers l’arrière, ce qui ferme l’angle coxo-fémoral.
L’antéversion du bassin augmente la tension passive. »
-
Etirements analytiques : les ischiojambiers sur tapis au sol, puis sur le
Quadrischio (photo 1) et le triceps
sural face à l’espalier. Ces exercices
varient entre « étirements en tension
passive » et étirements en contractérelâché.
Photo 1 : Etirement analytique des ischios jambiers
-
Etirements globaux de la chaîne postérieure : tout d’abord, mesure de la distance doigtssol du patient afin de déterminer la hauteur à laquelle mettre les plateaux de flexibilité
(photo 2). Selon la distance trouvée, on touche les plateaux avec le bout des doigts tout
en gardant les membres inférieurs tendus ; puis, retour vers la position de rectitude.
Pour finir le patient se penche en arrière afin de faire une hyper-lordose (photo 3).
« Cette mobilité permet : une meilleure fluidité articulaire, un déverrouillage de
l’ensemble du complexe lombo-pelvien, une extensibilité musculaire de toute la chaîne
postérieure,
en
particulier
des
muscles
ischio-jambiers,
une
désinhibition
6
neuromusculaire.» Le patient effectue cet exercice avant-arrière : 3 séries de 30
mouvements (main droite, main gauche, puis les 2 mains). Ensuite le patient écarte un
peu plus ses appuis et effectue le même exercice mais en latéral, c'est-à-dire qu’avec la
main droite il va chercher en avant à gauche puis se redresse et effectue une rotation
droite (mouvement croisé). 4 séries de 10 mouvements de chaque côté.
Au fur et à mesure des séances on descend progressivement la hauteur des plateaux en
fonction de l’évolution du patient.
Photos 2 et 3 : Exercices de flexibilité dans le plan sagittal
II.2 Gain de force
« Le gain de force se conçoit ensuite par la nécessité de solidifier un ou plusieurs maillons d’une
chaîne biomécanique qui vient de gagner en mobilité. »
Généralement chez les patients lombalgiques chroniques on trouve des stabilisateurs musculaires
qui sont insuffisants d’où la nécessité d’effectuer un renforcement musculaire global : les muscles du
tronc, les membres supérieurs et les membres inférieurs.
Ce renforcement musculaire s’effectue selon la méthode pyramidale : on recherche la force
maximale, appelée Fmax, des muscles en augmentant de 5 kg en 5 kg, c'est-à-dire « sur chaque
machine, on évalue la charge maximale que la personne est capable de déplacer 3 fois de suite sans
compensations. » Une fois que l’on a déterminé Fmax, le patient effectue 6 séries de 20 mouvements
à 50% de Fmax, puis 6 séries de 10 à 15 mouvements à 75-80% de Fmax. Cette force maximale va
augmenter au fur et à mesure des séances ; il faudra donc la recalculer régulièrement afin que le
programme de renforcement soit adapté durant toute la rééducation.
Ce renforcement s’effectue sur machines afin de pouvoir chiffrer les progrès, ce qui motive les
patients.
7
Les groupes musculaires renforcés :
-
Membres
inférieurs :
quadriceps
et
ischio-jambiers
(photos
4
et
5)
Photos 4 et 5 : Renforcement des membres inférieurs
-
Membres supérieurs : grands dorsaux et inter-scapulaires (photos 6 et 7)
Photos 6 et 7 : Renforcement des membres supérieurs
-
Abdominaux : transverse, obliques, grand droit (Rotary Torso photo 8, Abdominal Crunch
photo 9, Doabdo photo 10)
Photos 8,9 et 10 : Renforcement des abdominaux
-
Spinaux (Banc lombaire et Doabdo)
8
Les différents modes de contraction utilisés sont : concentriques, excentriques et isométriques.
II.3 Proprioception
Les patients ont besoin de prendre conscience des mouvements qu’ils peuvent faire avec leur rachis
et de savoir quels mouvements sont bons ou nocifs. Cette prise de conscience peut se faire sur le
Mobidos (photos 11 et 12) ou bien sur un ballon de Klein. Il s’agit d’un apprentissage de l’antéversion
et la rétroversion du bassin afin de pouvoir équilibrer les contraintes entre les disques et les
articulaires postérieures. De plus, il y a utilisation d’un miroir afin que le patient ait un retour visuel
de ce qu’il fait.
Photos 11 et 12 : Atelier de proprioception
II.4 Gain d’endurance
« Il faut exploiter les gains de flexibilité et de force en les transposant dans un plan de travail, où le
principe est l’utilisation d’un grand nombre de répétitions d’exercices ». Cette étape permet au
patient de se mettre en situation réelle et d’appliquer tout ce qui a été appris au préalable. « C’est
ainsi une façon d’adapter le lombalgique aux efforts de longue durée. »
Il s’agit d’exercice de ports de charges à différentes hauteurs. La charge est définie en fonction du
« Test de Soulever de Charges (TSC) [qui] est l’adaptation du test américain PILE (Progressive
Isoinertial Lifting Evaluation) ». (Photo 13)
Photo 13 : Atelier de ports de charges
Le patient porte une caisse qu’il déplace d’un plan à
hauteur jusqu’au sol, et doit être capable de faire 4
allers/retours en 20 secondes. Pour les hommes le port
de charge débute à 5 kg et pour les femmes à 2,5 kg ;
on augmente tant que le patient réussi à faire les 4
allers/retours dans les temps. Dans un premier temps
le thérapeute observe le port de charge fait par le
patient et sa capacité, puis au cours des autres séances
il va le corriger au niveau de sa posture.
9
« La philosophie est commune à tous les malades mais le programme est personnalisé. »
III. La méthode McKenzie
III.1 Historique
Cette méthode a été conçue en 1956 par Robin McKenzie, un physiothérapeute Néo-Zélandais.
Il prenait en charge un patient X « qui avait une douleur lombaire droite descendant vers la fesse et
la cuisse jusqu’au genou [et qui] avait subi un traitement pendant trois semaines sans amélioration.»
(R Donelson 2005).
Lors d’une séance il demanda au patient X d’aller s’installer sur la table et de se mettre sur le ventre,
or l’extrémité de la table était restée en position surélevée pour le patient précédent. Monsieur X
« s’allongea sur le ventre avec son dos en hyper-extension pendant environ cinq minutes ». Lorsque
Robin McKenzie entra dans la pièce et découvrit son patient dans cette position, il fût donc surpris et
inquiet car à cette époque l’extension lombaire était considérée comme nuisible pour le dos. Il
questionna alors le patient sur sa douleur et ce dernier répondit «qu’il n’avait jamais été aussi bien
depuis trois semaines» et que «la douleur du dos s’était déplacée depuis le côté droit vers le centre».
(R Donelson 2005)
III.2 Evaluation
L’évaluation débute par un interrogatoire du patient afin d’obtenir des informations plus précises sur
le type de douleur, l’apparition, l’intensité et la topographie de celle-ci. De plus l’interrogatoire
permet d’avoir déjà une idée des directions et positions qui soulagent les douleurs ou bien qui les
aggravent, ainsi que le ou les mécanismes lésionnels responsables en fonction des activités du
patient.
La méthode d’évaluation selon McKenzie est une approche non invasive, peu coûteuse qui utilise les
signes physiques et l’évolution des symptômes en réponse à des mouvements tests répétés et des
postures qui permettent ensuite de classer les patients dans 3 syndromes (Kilpikoski et al. 2002).
L’utilisation de mouvements tests répétés se justifie car « la réponse à la douleur après dix
répétitions est souvent très différente si ce n’est tout à fait opposée à ce qui est ressenti et rapporté
avec une seule exécution. »(Ron Donelson 2005)
L’examen s’effectue alors par séries de 10 mouvements dans les différentes directions possibles : la
flexion, l’extension, l’inclinaison droite, l’inclinaison gauche, la rotation droite, la rotation gauche,
puis association de directions flexion/rotation droite… « Si les symptômes augmentent ou
‘‘périphérisent ’’, le patient a pour instruction d’interrompre le test. Si l’effet d’une première série de
10 mouvements est ambigu, une deuxième ou une troisième série sont effectuées. » (G Sagi et al.
2011). L’examen continue jusqu’à trouver la direction dans laquelle le patient est soulagé. (Figure 1)
10
Figure 1 : Recherche de la direction préférentielle
Dans une étude menée pour évaluer la fiabilité inter-examinateur de l’examen de McKenzie, on
retrouve que :
-
pour le phénomène de centralisation le kappa est de 0,7
-
pour la préférence directionnelle le kappa est de 0,9. (Kilpikoski et al. 2002)
Il y a donc une bonne fiabilité pour ces 2 paramètres.
De plus, d’après cette même étude, l’accord inter-examinateur, afin de classer les patients dans les
principaux syndromes de McKenzie, est qualifié de « bon ».
III.3 Classification selon les 3 syndromes
Syndrome postural
McKenzie définit ce syndrome comme un état douloureux d’origine postural qui apparait lorsque les
tissus mous entourant la région lombaire sont en position d’étirement et/ou de tension prolongée.
Cela se produit lorsque le patient exerce des activités qui maintiennent le rachis lombaire dans une
position statique ou bien de fin d’amplitude (McKenzie 1981). Par exemple la position assise
« avachie ». Il y a donc une relation entre la position et la douleur ; dès lors que cette position est
corrigée la douleur disparait. Il ne s’agit pas de douleur irradiante dans le membre inférieur mais
seulement d’une douleur centrale, localisée.
L’apparition de cette douleur « sert de signal d’alarme avertissant qu’une lésion pourrait survenir si
la contrainte [n’était] pas diminuée » (Ron Donelson 2005).
D’après McKenzie, les patients concernés par ce syndrome sont généralement des jeunes âgés de 30
ans ou moins, qui ont un emploi plutôt sédentaire et qui manquent de condition physique. Ils
décrivent une douleur lors des positions statiques qui disparait aux mouvements et qui se voit
diminuée lorsqu’ils pratiquent une activité physique (McKenzie 1981).
Syndrome de dysfonction
Ce syndrome est décrit par McKenzie comme une douleur présente en fin d’amplitude liée à un
raccourcissement de certains tissus mous. Cette rétraction des tissus engendre une perte de mobilité
11
et donc un déficit d’amplitude. Le mouvement est stoppé avant la fin d’amplitude dû à la tension
ligamentaire qui devient douloureuse plus tôt que la normale. Cette douleur ressentie cesse
immédiatement à l’arrêt de l’étirement. Le patient fini par éviter le mouvement douloureux ce qui
accentue le déficit d’amplitude.
Il y a 2 causes possibles pour ce dysfonctionnement :
-
un traumatisme ou une luxation que le patient est capable de décrire. Toutefois la
douleur qu’il décrit au moment de l’examen ne correspond plus à ce traumatisme mais à
la perte de mobilité qui en découle.
-
une mauvaise posture, dans ce cas le patient n’est pas capable de décrire la cause de
l’apparition des douleurs. Il s’agit d’une apparition progressive.
Syndrome de dérangement
Robin McKenzie nous dit que ce syndrome correspond à une perturbation mécanique du disque
intervertébral, et qu’il concerne 95% des patients lombalgiques (McKenzie 1981).
« On observe des modifications rapides des symptômes » chez les patients concernés par ce
syndrome (Ron Donelson 2005). En effet la douleur du patient évolue en fonction des différents
mouvements : elle augmente et devient périphérique, ou bien elle diminue et se centralise selon la
direction des mouvements. Ce phénomène est en lien avec un « déplacement progressif du noyau et
la détérioration de l’annulus »(Ron Donelson 2005). Ainsi, d’après McKenzie des mouvements du
rachis peuvent être utilisés pour inverser le dérangement interne du disque tant que l’intégrité de la
paroi de celui-ci est maintenue (McKenzie 1981).
La majorité des patients ayant des problèmes de lombalgies récidivantes sont généralement
concernés par le syndrome de dérangement. Ils ont habituellement entre 20 et 55 ans (McKenzie
1981).
III.4 Centralisation et direction préférentielle
La centralisation est définit par Robin McKenzie comme « un phénomène au cours duquel la douleur
projetée distalement à partir de la colonne se retire vers une localisation plus centrale sous l’effet de
différentes forces mécaniques de mise en charge » (R Donelson 2005). Ce phénomène se produit
lorsque le patient est soumis à des contraintes mécaniques : mouvements répétés et/ou postures. Il
s’agit donc d’une modification de la topographie de la douleur. Ce phénomène se produit
uniquement dans le syndrome de dérangement, et indique en général un bon pronostic (R Donelson
et al. 1990).
Le phénomène de centralisation est en lien avec la direction préférentielle qui est déterminée lors de
l’examen initial de McKenzie. La direction préférentielle correspond à la direction du mouvement qui
engendre une diminution et/ou une centralisation de la douleur. En ce qui concerne la direction
12
opposée à la direction préférentielle, elle engendre une augmentation et/ou une périphéralisation
de la douleur.
III.5 Modèle discal
Le disque intervertébral est composé de l’annulus fibrosus en périphérie et du nucléus pulposus au
centre. D’après Kapandji, le nucléus est composé d’ « une gelée transparente, contenant 88% d’eau,
donc très hydrophile et chimiquement formé d’une substance fondamentale à base de mucopolysaccharides. […] le nucléus comporte des fibres de collagènes et des cellules d’aspect
chondrocytaire, des cellules conjonctives et de rares amas de cellules cartilagineuses. » (Kapandji
1996). Alors que l’annulus est « constitué d’une succession de couches fibreuses concentriques. »
(Kapandji 1996)
Ces structures ont un rôle précis dans la mécanique articulaire du rachis : « le nucléus répartit les
contraintes axiales dans l’anneau et maintient le disque en pression. » (Vanvelcenaher 2003)
Or, avec le temps et les différentes activités de chacun, il arrive que « les charges répétitives créent
des cycles de micro-fractures-cicatrisations qui modifient la qualité de ce cartilage et dégénèrent le
disque. » (Vanvelcenaher 2003)
De plus les lésions de l’annulus entrainent « une perte progressive de contention du nucléus, qui
peut alors se déplacer». Egalement, «avec des contraintes continues et unidirectionnelles, le
déplacement du nucléus se prolonge et peut entrainer une défaillance progressive de l’annulus avec
hernie et compression radiculaire. » (Ron Donelson 2005). Ces mécanismes sont responsables des
douleurs ressenties par le patient.
McKenzie nous dit que le nucléus se déplace en fonction des mouvements de la colonne vertébrale ;
il a une capacité à s’éloigner de l’endroit où les forces de compression sont appliquées. (McKenzie
1981)
Par exemple : en flexion on note un déplacement postérieur du nucléus, contrairement à l’extension
où le déplacement est antérieur. (Figure 2)
En effet, « l’application d’une contrainte mécanique asymétrique dans la direction vertébrale
préférentielle amène un recentrage du noyau discal » ce qui diminue la douleur et/ou la centralise.
(Ron Donelson 2005)
Figure 2 : Déplacement du nucléus
13
III.6 Traitement
La prise en charge des patients selon la méthode McKenzie est différente selon le type de syndrome
concerné.
Syndrome postural
D’après McKenzie, chaque patient doit être examiné et analysé individuellement. Celui-ci doit
prendre conscience de ses mauvaises attitudes posturales qui engendrent ce syndrome. Le
traitement est donc basé sur une éducation posturale. Cependant il précise qu’au début de la
correction d’autres douleurs peuvent apparaitre, qui ne sont que la conséquence de l’ajustement aux
nouvelles habitudes posturales. (McKenzie 1981)
« Les patients ont uniquement besoin d’éviter les mises en charge statique prolongées en position de
fin d’amplitude pour supprimer et prévenir la récidive de leur douleur. » (Ron Donelson 2005)
Syndrome de dysfonction
Comme expliqué précédemment ce syndrome apparait lorsque certains tissus mous sont rétractés et
s’accompagne d’une perte d’amplitude en lien avec ces rétractions. Le traitement consiste donc à
pratiquer des étirements réguliers. D’après McKenzie, la récupération des syndromes de dysfonction
se fait sur quatre à six semaines, pour permettre l’allongement des structures raccourcies. Il faut tout
de même être prudent afin de ne pas créer de microtraumatismes lors de l’étirement. (McKenzie
1981)
Syndrome de dérangement
Ce traitement est basé sur la réduction du dérangement au niveau discal. Selon McKenzie, il faut
laisser suffisamment de temps au nucléus déformé pour reprendre sa silhouette afin que l’inversion
des flux de gel nucléaire se fasse. Ceci est obtenu par des postures et/ou des mouvements répétés.
L’objectif de ce traitement est la centralisation de la douleur et la réduction du dérangement.
McKenzie décrit alors quatre étapes :
1. la réduction du dérangement : par des séries de 10 mouvements et des postures dans la
direction préférentielle,
2. le maintien de la réduction : par un maintien de la lordose physiologique au niveau lombaire
tout le temps (en position assise, pendant les activités…)
3. la récupération de la fonction : il s’agit de retourner progressivement vers des mouvements
dans les autres directions que la direction préférentielle, notamment vers la direction qui
initialement était à l’origine du dérangement discal,
14
4. la prévention des récidives : le patient doit être attentif en permanence à ses postures tout
en reprenant ses activités, et doit être an capacité de réagir rapidement en cas de nouvel
épisode (auto-traitement).
(McKenzie 1981)
« L’approche de McKenzie cherche […] tous les moyens qu’ont les patients de s’auto-traiter avec
efficacité avant d’avoir recours à des traitements passifs, qui entraînent la dépendance vis-à-vis du
clinicien plutôt que l’indépendance, la liberté et la maîtrise de son problème. » (Ron Donelson 2005)
IV. Hypothèses de recherche
Les hypothèses de recherche en lien avec la problématique posée sont que la méthode McKenzie :
-
améliore l’intensité de la douleur plus rapidement,
-
centralise de façon plus importante la douleur,
-
améliore la qualité de vie des patients lombalgiques chroniques plus rapidement.
15
PARTIE 2 : « METHODES, RESULTATS, DISCUSSION »
I. Méthodes
Cette étude préliminaire a été réalisée sous la forme d’un essai randomisé. Elle s’est déroulée dans
un cabinet libéral situé à Ploufragan sur une période de 10 semaines entre novembre 2012 et janvier
2013.
I.1 Sujets
Durant cette période 29 patients se sont présentés au cabinet avec des douleurs lombaires de tous
types, seulement 13 d’entre eux ont été retenus pour participer à l’étude. Ces 13 patients ont été
sélectionnés selon des critères d’inclusion et d’exclusion qui ont été préalablement définis.
Les critères d’inclusion :
-
lombalgie subaiguë ou chronique, supérieure à 8 semaines
-
lombalgie avec ou sans douleur au membre inférieur au-dessus de genou
-
âge supérieur à 18 ans
-
douleurs lombaires de type mécanique
Les critères d’exclusion :
-
si présence d’autres pathologies associées
-
si racine nerveuse touchée (troubles sensitifs ou troubles moteurs)
-
si opération rachidienne dans les 6 derniers mois
-
si grossesse en cours
-
si dépressif
-
si d’importants problèmes de compréhension (notamment pour les consignes des
exercices par la suite).
Les patients ont été répartis selon une randomisation qui a été faite par un ordinateur et qui a
généré une liste aléatoire. Des enveloppes opaques ont été remises au thérapeute ; celles-ci
contenaient les affectations des patients (traitement A ou traitement B). Le thérapeute devait les
prendre dans l’ordre numéroté, au fur et à mesure qu’il incluait des patients dans l’étude. Il n’a pas
été possible de mettre le thérapeute en aveugle.
I.2 Traitements
Le Traitement A correspondait au programme de restauration fonctionnelle du rachis seul.
Le Traitement B correspondait à la méthode McKenzie ajoutée au programme de restauration
fonctionnelle du rachis.
16
Pour le groupe A (RFR seul), il s’agit du programme qui a été décrit précédemment. Il s’est déroulé au
cabinet de M. Moisan, qui effectue un suivi régulier de ses patients. Chaque patient avait son
programme personnalisé en fonction de ses capacités évaluées au préalable. Ils avaient 3 séances par
semaine de 1h30 chacune, pendant lesquelles ils passaient sur les différents ateliers.
Pour le groupe B (RFR+McKenzie), le thérapeute devait d’abord effectuer un examen supplémentaire
afin de définir la direction préférentielle. Cet examen se faisait en position debout. Le patient
effectuait 10 mouvements répétés du rachis dans chaque direction jusqu’à trouver la direction qui
soulageait et/ou centralisait la douleur. L’examen s’arrêtait dès lors que la direction préférentielle
était trouvée. Une fois cette direction préférentielle trouvée, le patient effectuait ses séances RFR
normales 3 fois par semaine et ajoutait à cela :
-
10 à 15 répétitions dans la direction préférentielle
-
3 séries minimum par jour (possibilité pour le patient d’augmenter le nombre de séries
selon ses besoins) exemple : matin, midi et soir
-
Durant les 3 séances de kinésithérapie au cabinet, le patient exécutait des séries qui
étaient contrôlées et corrigées par le thérapeute.
I.3 Mesures
Le suivi de chaque patient s’est fait sur une durée de 6 semaines avec 3 évaluations :
-
le jour de l’examen initial (J0)
-
15 jours après (J15)
-
puis 6 semaines après (J45).
L’évaluateur ne pouvant pas être en aveugle, il a été trouvé plus judicieux de faire ces différentes
évaluations par l’intermédiaire d’auto-questionnaires que le patient remplissait seul.
Chaque patient a donc reçu un dossier, qu’il devait remplir lui-même. Ce dossier était constitué de 3
outils d’évaluation :
-
une échelle numérique (EN) de douleur,
-
un schéma corporel permettant d’indiquer les zones douloureuses (topographie de la
douleur)
-
l’auto-questionnaire de Dallas soit le D.R.A.D. qui correspond à la version traduite et
validée par la Section Rachis de la Société Française de Rhumatologie.
Chacun de ses outils a été remis en 3 exemplaires, afin que le patient les remplisse à J0, J15 et J45.
Ces outils permettent de suivre l’évolution des 3 critères de jugement utilisés : intensité de la
douleur, localisation de la douleur et une échelle de qualité de vie.
Ces 3 outils d’évaluation sont cités par l’HAS dans « L’évaluation et le suivi de la douleur chronique
chez l’adulte en médecine ambulatoire ».(ANAES 1999)
17
Echelle numérique de la douleur (Annexe 1)
Pour évaluer l’intensité de la douleur, une échelle numérique (EN) d’auto-évaluation a été utilisée.
Cette échelle est numérotée de 0 à 10, 0 correspondant à une absence de douleur et 10 à une
douleur maximale imaginable. Le patient doit donc entourer le chiffre correspondant à l’intensité de
sa douleur.
Topographie de la douleur (Annexe 2)
Cet outil correspond à un schéma du corps humain sur lequel le patient doit indiquer la ou les zones
douloureuses. Il nous permet d’avoir des précisions sur la localisation de sa douleur. De plus, cet outil
a une grande utilité dans ce travail puisque la centralisation de la douleur est recherchée. En effet, on
peut voir l’évolution de la topographie de la douleur pour chacun des patients sur les 6 semaines de
l’étude.
Auto-questionnaire de Dallas (DRAD) (Annexe 3)
En ce qui concerne l’échelle de qualité de vie, elle comporte une série de 16 questions dont les
réponses se font sur des échelles visuelles.
L’analyse de ce questionnaire se divise en quatre parties qui correspondent au retentissement des
douleurs sur :
-
les activités de la vie quotidienne (AVQ),
-
l’activité professionnelle et les loisirs,
-
l’anxiété et la dépression,
-
la sociabilité.
« On obtient ainsi pour chaque domaine, une estimation en pourcentage du retentissement de la
douleur chronique. »
Dans chaque dossier il y avait également une fiche de renseignements concernant le patient : âge,
sexe, activité professionnelle, loisirs et durée des symptômes.
I.4 Modalité de traitement des données (analyse statistique)
Toutes les données récoltées ont été insérées dans un tableau Excel© pour pouvoir ensuite être
traitées par un logiciel de statistiques : le logiciel R®. Le choix des tests statistiques s’est fait selon la
nature des variables traitées, ainsi qu’en fonction de l’effectif et du type de distribution. Concernant
l’intensité de la douleur (EN) et les scores de qualité de vie, ils respectent tous deux des lois normales
d’après le test de Shapiro-Wilk d’où l’utilisation du Test t de Sudent afin de comparer les groupes.
Pour la centralisation de la douleur nous avons utilisé un tableau de contingence et le test Chi2 car
les valeurs de la centralisation répondent à une loi binomiale.
18
Tableau 1 : Présentation de l’échantillon
Groupe A RFR
(n=7) (%)
Groupe B RFR + McKenzie
(n=6) (%)
5 (71,4)
2 (28,6)
37,6 ± 10,9 *
17,9 ± 14,5
4 (66,7)
2 (33,3)
44,5 ± 15,0
20,8 ± 20,8
En activité
En retraite
7 (100)
Activités loisirs
Irradiation (fesse/cuisse)
Dallas à J0 >retentissement sur :
5 (71,4)
3 (42,9)
5 (83,3)
1 (16,7)
4 (66,7)
5 (83,3)
74,1 ± 20,0
77,9 ± 15,5
55,7 ± 30,5
60,0 ± 30,7
7,9 ± 1,7
82,5 ± 11,7
85,8 ± 15,3
66,7 ± 29,1
71,7 ± 27,9
8,5 ± 0,8
Genre
Hommes
Femmes
Age moyen
Durée des symptômes (mois)
Activité prof
Activités de la vie quotidienne
Activité professionnelle et loisirs
Anxiété et dépression
Sociabilité
EN à J0
*Les valeurs correspondent aux moyennes ± l’écart type. Aucune différence statistiquement significative n’apparaît entre les deux groupes,
après comparaison de toutes les variables recueillies à l’inclusion.
II. Résultats
II.1 Carte des patients
II.2 Présentation des résultats
L’échantillon était composé de 13 patients, dont 30,8% de femmes (n=4) et 69,2% d’hommes (n=9).
La moyenne d’âge des patients était de 40,8 ± 12,9 ans et la durée moyenne de leurs symptômes
était de 19,2 ± 16,9 mois (médiane=12 mois). Sept (53,8%) des patients avaient des symptômes
depuis au moins 12 mois et pour les autres (46,2%) la durée des symptômes était comprise entre 4 et
19
12 mois, l’échantillon comprenait donc que des patients considérés comme lombalgiques
chroniques.
Huit patients (61,5%) signalaient une douleur de type irradiante au niveau de la fesse voire jusque
dans le membre inférieur, tandis que les cinq autres patients avaient une douleur étendue au niveau
lombaire. En ce qui concerne l’activité professionnelle, seulement un patient était à la retraite et
tous les autres travaillaient. Seulement quatre des patients (30,8%) n’exerçaient pas d’activités
sportives régulières. (Tableau 1)
Il n’y avait pas de différences significatives entre les deux groupes au début de l’étude.
Pour le groupe B, traité par la méthode McKenzie, les patients ont eu une étape supplémentaire lors
de l’examen initial afin de déterminer la direction préférentielle : sur les six patients il y en a 3 (50%)
qui étaient soulagés en extension et les 3 autres (50%) en flexion lombaire.
1. Résultats à 15 jours
Intensité de la douleur
Sur les quinze premiers jours la douleur a diminué de manière significative dans les 2 groupes de
traitement, avec une valeur p=0,04 pour les 2. Elle a diminué de 1,9 sur l’échelle numérique pour le
groupe A et de 1,7 pour le groupe B (tableau 3).
Qualité de vie
Les scores des questionnaires de Dallas sur la qualité de vie sont répartis en 4.
Le premier étant l’impact des douleurs sur les activités de la vie quotidienne (AVQ), il y a une
diminution du retentissement de 25,2% pour le groupe A (p=0,05) et une diminution de 21% pour le
groupe B qui passe d’un score moyen de 82,5 ±11,7 à 61,5 ±9,2 % (p=6,63e-3).
La deuxième partie du questionnaire concerne le retentissement des douleurs sur l’activité
professionnelle et les loisirs du patient : pour le groupe A il y a une évolution de 21,5% sur les 2
premières semaines qui est une amélioration significative (p=0,04), et pour le groupe McKenzie
l’évolution est de 18,3% (p=0,11).
En ce qui concerne la répercussion sur l’anxiété et la dépression, au départ le groupe A avait un score
moyen de 55,7 ±30,5% qui a diminué de 15,7% (p=0,31) en quinze jours, et pour le groupe B
initialement à 66,7 ±29,1% ce score a baissé de 20% (p=0,23).
Pour terminer, l’impact sur les activités sociales des patients, pour le groupe RFR le score moyen
initial se situait à 60 ±30,7% et est descendu à 46,4 ±29,4%, ceci constitue une différence non
significative d’après les tests statistiques puisqu’on retrouve une valeur p=0,41. Pour le groupe
RFR+McKenzie ce score moyen au départ était de 71,7 ±27,9% et a diminué de 17,5%(p=0,28).
Centralisation
Pour quatre patients (57,1%) sur sept du groupe A, la douleur a commencé à se centraliser au cours
des 15 premiers jours et pour le groupe B McKenzie, les 6 patients (100%) ont vu leur douleur se
centraliser durant ce même lapse de temps.
20
2. Résultats à 45 jours
Intensité de la douleur
Sur l’échelle numérique, l’intensité de la douleur entre les 15 premiers jours et 45 jours, a diminué de
4,4 (p=2,02e-5) pour le groupe RFR et de 4,5 (p=2,04e-4) pour le groupe RFR+McKenzie. L’intensité de
la douleur a diminué de façon significative dans les deux groupes.
Qualité de vie
Concernant la qualité de vie, la quasi-totalité des scores a diminué de manière significative dans les 2
groupes de traitement avec des valeurs p<0,05, sauf pour un des scores qui concerne la sociabilité
dans le groupe A où la diminution entre 15 et 45 jours était de 26,4% avec une valeur p=0,06
(tableau 3).
Plus précisément, pour les AVQ le score entre 15 et 45 jours pour le groupe A a diminué de 36,9%
(p=5,77e-3) soit un score final de 12,0 ±9,2% et pour le groupe B ce score moyen a baissé de 45%
(p=5,92e-6).
Au niveau du retentissement sur le travail et les loisirs le score du groupe A est passé de 56,4 ±18,2%
à 11,4 ±6,3% soit une différence de 45% (p=3,6e-3), et pour le groupe B la diminution est de 54 ,2%
(p=8,9e-4) pour arriver à un score final de 13,3 ±5,2%.
Pour la répercussion sur l’anxiété et la dépression, l’amélioration pour le groupe A entre 15 et 45
jours est de 32,9% (p=0,01) et pour le groupe B elle est de 40% (p=0,01).
Enfin pour le retentissement sur la sociabilité des patients à J45 le score moyen du groupe A était de
20 ±13,2% et pour le groupe B il était de 11,7 ±4,1% après une diminution de 42,5% (p= 7,71e-3).
Centralisation
La centralisation de la douleur concernait tous les patients du groupe B dès les quinze premiers jours
et a ensuite continué dans cette même progression. Pour le groupe RFR cinq patients (71,4%) ont eu
une centralisation de leur douleur au bout des 45 jours. Pour les deux patients (28,6%) qui n’ont pas
eu de centralisation, la douleur n’a pas pour autant « périphérisée » mais est restée sur la même
étendue malgré la diminution de l’intensité.
21
Tableau 2 : Présentation des Résultats
Groupe A RFR
(n=7) (53,8%)
Groupe B RFR+McKenzie
(n=6) (46 ,2%)
Moyenne EN J0
7,9 ± 1,7
8,5 ± 0,8
Moyenne EN J15
6,0 ± 1,3
6,8 ± 1,5
Moyenne EN J45
1 ,6 ± 1,1
2,3 ± 1,2
Score moyen AVQ J0
74,1 ± 20,0
82,5 ± 11,7
Score moyen AVQ J15
48,9 ± 24,1
61,5 ± 9,2
Score moyen AVQ J45
12,0 ± 9,2
16,5 ± 5,6
Score moyen
Travail/Loisirs J0
77,9 ± 15,5
85,8 ± 15,3
Score moyen
Travail/Loisirs J15
56,4 ± 18,2
67,5 ± 20,2
Score moyen
Travail/Loisirs J45
11,4 ± 6,3
13,3 ± 5,2
Score moyen
Anxiété/Dépression J0
55,7 ± 30,5
66,7 ± 29,1
Score moyen
Anxiété/Dépression J15
40,0 ± 24,0
46,7 ± 25,2
Score moyen
Anxiété/Dépression J45
7,1 ± 7,0
6,7 ± 6,8
Score moyen Sociabilité
J0
60,0 ± 30,7
71,7 ± 27,9
Score moyen Sociabilité
J15
46,4 ± 29,4
54,1 ± 25,6
Score moyen Sociabilité
J45
20,0 ± 13,2
11,7 ± 4,1
Centralisation à J15
Centralisation à J45
4 (57,1)
5 (71,4)
6 (100)
6 (100)
Différence entre les
groupes
(IC 95%)
P
0,6
(-0,98 à 2,27)
P=0,39
0,8
(-0,89 à 2,56)
P=0,31
0,7
(-0,69 à 2,21)
P=0,27
8,4
(-11,61 à 28,33)
P=0,37
12,6
(-10,12 à 35,41)
P=0,24
4,5
(-4,74 à 13,74)
P=0,30
7,9
(-10,93 à 26,89)
P=0,37
11,1
(-12,77 à 34,91)
P=0,33
1,9
(-5,08 à 8,89)
P=0,56
11
(-25,53 à 47,44)
P=0,52
6,7
(-23,71 à 37,04)
P=0,64
-0,4
(-8,95 à 8,00)
P=0,90
11,7
(-24,12 à 47,45)
P=0,49
7,7
(-25,22 à 40,69)
P=0,62
-8,3
(-20,69 à 4,03)
P=0,16
/
/
22
Tableau 3 : Diminution à 15 jours et diminution entre 15 et 45 jours
Groupe A
Groupe B
Dim EN 15j
-1,9 p=0,04
-1,7 p= 0,04
Dim EN entre 15 et 45j
-4,4 p=2,02e-5
-4,5 p=2,04e-4
Dim AVQ 15j
-25,2 p=0,05
-21 p=6,63e-3
Dim AVQ entre 15 et 45j
-36,9 p=5,77e-3
-45 p=5,92e-6
Dim Travail/Loisirs 15j
-21,5 p=0,04
-18,3 p=0,11
Dim Travail/Loisirs entre 15 et 45j
-45 p=3,6e-3
-54,2 p=8,9e-4
Dim Anxiété/Dépression 15j
-15,7 p=0,31
-20 p=0,23
Dim Anxiété/Dépression entre 15 et 45j
-32,9 p=0,01
-40 p=0,01
Dim Sociabilité 15j
-13,6 p=0,41
-17,5 p=0,28
Dim Sociabilité entre 15 et 45j
-26,4 p=0,06
-42,5 p=7,71e-3
Tableau 4 : Résultats statistiques sur la topographie de la douleur (Test Chi2)
Centralisation à 15j
Centralisation à 45j
Degré de liberté
1
1
Valeur p
0,24
0,51
III. Discussion
L’objectif de ce travail était de rechercher si la méthode McKenzie ajoutée à un programme de
restauration fonctionnelle du rachis pouvait apporter des effets positifs supplémentaires sur
l’intensité de la douleur, la topographie de la douleur et la qualité de vie chez des patients
lombalgiques chroniques.
III.1 Analyse des résultats
1. Les effets observés sur l’intensité de la douleur
Figure 3 : Evolution de l’intensité de la douleur
23
Les résultats nous montrent que la douleur a diminué de façon significative dans les deux groupes.
Sur les 6 semaines de traitement, l’intensité de la douleur a été divisée environ par 4 entre le bilan
initial et le bilan à 45 jours dans les deux groupes. Effectivement l’intensité de la douleur a diminué
de 6,29 (p=6,66e-6) pour le groupe A et de 6,17 (p=3,18e-6) pour le groupe B. Il n’y a pas de différence
significative entre le groupe traité par la méthode McKenzie et celui ayant reçu le programme RFR
seul. D’après les statistiques la méthode McKenzie n’a pas d’efficacité supplémentaire sur l’intensité
de la douleur des patients de lombalgies chroniques.
La taille de l’échantillon souhaitée pour qu’une différence de 2 points sur l’échelle numérique soit
significative est de 10 patients dans chaque groupe de traitement.
2. Les effets observés sur la topographie de la douleur
Tous les patients du groupe B traité par la méthode McKenzie ont vu leur douleur se centraliser dès
les quinze premiers jours contre seulement 4 sur les 7 du groupe A RFR seul. Cependant d’après les
tests statistiques, notamment le Chi2, la différence observée entre les groupes n’est pas significative
(p=0,24). (Tableau 4)
Lors du bilan à J45, pour tous les patients du groupe B la douleur a continué à se centraliser, tandis
que pour 2 des patients du groupe A elle ne s’est pas centralisée. Néanmoins statistiquement cette
différence intergroupe n’est pas significative avec une valeur p=0,51 (tableau 4).
Pour l’évaluation de la centralisation ; l’utilisation d’un schéma corporel avec des graduations aurait
pu être utilisé pour avoir plus de précisions sur l’évolution topographique de la douleur, afin de
pouvoir chiffrer les effets.
Pour des questions de facilité, il était demandé dans le protocole d’effectuer l’examen initial de
recherche de la direction préférentielle, en position debout or, d’après la littérature «certaines
hernies semblent véritablement augmenter en taille lors d’imageries dynamiques en extension
effectués en position debout. » (Gabor Sagi 2012) Ceci expliquerait peut être le fait qu’il y ait 50% des
patients du groupe B avec une direction préférentielle en flexion. En effet, ce chiffre n’est pas en
corrélation avec ce que l’on peut retrouver dans la littérature. Généralement la direction
préférentielle majoritaire est l’extension car les lésions créées se font le plus souvent en flexion lors
des activités de tous les jours et il est plutôt rare que ces activités se fassent en extension. Malgré
cela, la totalité des patients du groupe B ont vu leur douleur se centraliser dès les quinze premiers
jours. Cependant, il n’est pas possible de confirmer que cette centralisation soit bien l’effet de la
méthode McKenzie, étant donné que les résultats statistiques ne sont pas significatifs. De plus, dans
le programme RFR on retrouve l’exercice de flexibilité qui fait faire des mouvements d’extension et
de flexion lombaire, ce qui se rapproche du traitement par la méthode McKenzie. Ainsi, les patients
du groupe B avec une préférence directionnelle en flexion, effectuaient de toute façon des exercices
24
en extension à chaque séance au cabinet. Toutefois cette affirmation concerne les hernies, or l’état
discal des patients participant à l’étude n’était pas connu.
3. Les effets observés sur la qualité de vie
Concernant la qualité de vie évaluée à travers le questionnaire de Dallas, tous les scores ont diminué
de manière statistiquement significative entre le bilan initial à J0 et le bilan à J45, dans les 2 groupes
de traitement. Toutefois, il n’a pas été trouvé de différence notable significative entre le groupe
traité par McKenzie et le groupe A.
Ces résultats montrent que la méthode McKenzie n’apporte pas d’effets supplémentaires
remarquables sur la qualité de vie des patients lombalgiques chroniques.
Le score de retentissement sur les
activités de la vie quotidienne a diminué
de 62,1% (p=5,52e-5) pour le groupe A et
de 66% (p=3,85e-6) pour le groupe B. La
méthode
McKenzie
d’amélioration
n’apporte
significative
sur
pas
les
activités de la vie quotidienne.
Figure 4 : Evolution du score de Dallas sur les AVQ
Le score de retentissement sur les
activités professionnelle et loisirs a
diminué de 66,4% (p=6,38e-6) pour le
groupe A et de 72,5% (p=2,93e-5) pour le
groupe B pour arriver à un score final
quasiment identique. Il n’y a pas de
différence notable avec la méthode
McKenzie sur le travail et les loisirs.
Figure 5 : Evolution du score de Dallas sur le travail et les loisirs
25
Le score de l’impact de la lombalgie sur
l’anxiété et la dépression a diminué de
48,6% (p=5,07e-3) pour le groupe A et
60% (p=3,02e-3) pour le groupe B pour
arriver à un score final pratiquement
égal. Aucun effet supérieur de la
méthode McKenzie n’est montré sur
l’anxiété et la dépression.
Figure 6 : Evolution du score de Dallas sur l’anxiété et la dépression
Le score de retentissement sur la
sociabilité a diminué de 40% (p=0,01)
pour le groupe A et de 60% (p=3,02e-3)
pour le groupe B. On note une
différence de 20% entre les 2 groupes
en
faveur
du
groupe
McKenzie,
néanmoins cette différence n’est pas
significative statistiquement avec une
valeur p=0,16.
Figure 7 : Evolution du score de Dallas sur la sociabilité
On peut calculer la taille de l’échantillon souhaité, pour le critère de jugement de la qualité de vie,
avec le logiciel R® : il aurait fallu 25 patients dans chaque groupe de traitement pour qu’une
différence de 20% soit significative statistiquement.
Dans les 2 groupes de traitement des améliorations significatives, pour tous les critères de jugement,
ont été observées. Pour autant la méthode McKenzie ne semble pas, dans cette étude, apporter
d’effets positifs supplémentaires au programme de restauration fonctionnelle du rachis. Ce
programme RFR montre des effets déjà très probants à lui seul. Effectivement si on regarde
l’évolution de la douleur et des scores du questionnaire de Dallas sur les 45 jours, les résultats
statistiques sont très significatifs :
-
la douleur passe de 7,86 à 1,57 sur l’échelle numérique avec une valeur p=6,66e-6,
-
le score de retentissement sur les activités de la vie quotidienne passe de 74,14% à 12%
avec une valeur p=5,52e-5,
-
le score de retentissement sur l’activité professionnelle et les loisirs passe de 77,86% à
11,43% avec une valeur p=6,38e-6,
-
le score de l’impact sur l’anxiété et la dépression passe de 55,71% à 7,14% avec une
valeur p=5,07e-3,
-
le score du retentissement sur la sociabilité passe de 60% à 20% avec une valeur p=0,01.
26
Par conséquent ces résultats laissent peu de place pour un éventuel effet supplémentaire amené par
la méthode McKenzie, d’autant plus que l’échantillon sur lequel a été faite l’étude est petit et
diminue donc la puissance des tests statistiques utilisés.
III.2 Les limites de l’étude
Quelques limites et remarques peuvent être faites sur la conception et la réalisation de cette étude.
Taille de l’échantillon
Comme il a été dit précédemment, l’échantillon sur lequel a été réalisée l’étude est trop petit pour
pouvoir obtenir des résultats significatifs avec les tests statistiques. Car plus un échantillon est petit
plus la puissance des tests statistiques utilisés devient faible, notamment lorsque celui-ci est inférieur
à 30. L’étude a été faite dans un seul cabinet sur une période limitée de 10 semaines durant laquelle
29 patients lombalgiques se sont présentés et seulement 13 de ses patients rentraient dans les
critères d’inclusion et d’exclusion qui avaient été prédéfinis.
L’évaluateur
Le biais principal de cette étude concerne le thérapeute intervenant lors du protocole. En effet, cet
essai ayant été réalisé dans un cabinet libéral, le seul acteur auprès des patients durant la totalité du
protocole était le même thérapeute. Il n’était donc pas possible que le thérapeute soit en aveugle.
Ce même thérapeute a effectué tous les bilans et toutes les interventions lors des séances auprès des
deux groupes de traitement.
C’est donc pour cela que les évaluations des patients se sont faites par auto-questionnaires afin de
limiter au maximum ce biais.
De plus, on retrouve dans la littérature qu’il est important que le thérapeute ait suivi la formation
McKenzie, or l’intervenant dans cette étude n’avait pas suivi les différents modules de la formation
(Busanich & Verscheure 2006). Il était néanmoins bien documenté et informé sur cette méthode.
Il faut bien prendre en compte ces différents biais car ceux-ci peuvent influencer les résultats
obtenus.
III.3 Intérêts de la méthode McKenzie sur la lombalgie chronique ?
Comme évoqué dans l’introduction, les études retrouvées dans la littérature sur la méthode de
McKenzie appliquée sur les lombalgiques chroniques ne montraient pas de différence entre cette
dernière comparée à une autre méthode de traitement ; ce qui signifie qu’elle était au moins aussi
efficace qu’un autre traitement. Cette étude préliminaire recherchait l’apport potentiel que pourrait
entraîner l’ajout de la méthode McKenzie à un programme RFR ; il ne s’agissait donc pas de
comparer cette méthode à un autre traitement mais bien de l’utiliser comme seule variable qui
27
différenciait les deux groupes de traitement. Les résultats n’ont pas montré d’effets
complémentaires signifiants en faveur de la méthode McKenzie ; ainsi il ne semble pas utile d’ajouter
cette technique au traitement RFR qui paraît déjà très complet.
Les résultats de cette étude préliminaire ont tendance à montrer que l’ajout de la méthode
McKenzie à un programme RFR ne semble pas être intéressant chez les lombalgiques chroniques,
cependant ils sont insuffisants pour pouvoir l’affirmer. Il faut prendre en compte les biais présentés
précédemment, et également le fait que ces résultats auraient pu être différents avec une
méthodologie autre :
-
premièrement, un tri plus précis des patients en fonction de la classification de McKenzie
selon les trois syndromes
-
ensuite, une approche différente de la méthode ; effectivement dans cette étude,
l’examen initial de McKenzie et le traitement se faisait en position debout. D’après la
littérature il semble intéressant de tester les mouvements répétés dans d’autres
positions.
En effet « si l’extension debout périphérise la douleur, cela n’interdit en rien de tester l’extension en
décharge. Si l’extension en décharge majore les symptômes, il est souvent approprié de tester ce
même mouvement avec une position de départ modifiée ». (Gabor Sagi 2012)
De plus, Gabor Sagi nous dit que « pour la majorité des patients qui répondent favorablement en
extension, le traitement commence avec des séries d’extensions en décharge », ce qui n’a pas été
appliqué dans ce protocole. (Gabor Sagi 2012)
Le suivi des patients s’est fait sur une période de 6 semaines, il serait intéressant de voir les résultats
des deux groupes de traitement sur le long terme. Dans la méthode McKenzie « le traitement
consiste pour la plus grande part en des stratégies et des techniques d’auto-traitement » (Gabor Sagi
2011). On peut supposer que les patients du groupe B auront le réflexe d’appliquer par la suite ces
techniques lorsqu’ils en ressentiront le besoin. Ainsi, on peut penser qu’ils auront de meilleurs
résultats à long terme ; en lien avec une autogestion de leur douleur ce qui leur éviterait
d’éventuelles récidives. Egalement en utilisant la méthode McKenzie en prévention, soit en
compensant les activités contraignantes pour le rachis par des mouvements dans le sens de la
direction préférentielle, opposé à celui du sens utilisé dans les activités.
Dans les limites de cette étude, on aborde la taille de l’échantillon qui certes, était trop petit pour
pouvoir affirmer ces résultats. Toutefois on peut calculer la taille de l’échantillon nécessaire pour
avoir des résultats significatifs et analysables pour les différents critères de jugements utilisés.
28
Concernant l’intensité de la douleur, on peut noter que :
-
pour un écart de 3 points de différence significative sur l’échelle numérique il faut 5
patients dans chaque groupe de traitement critère qui est rempli dans cette étude,
-
pour un écart de 2 points sur l’échelle numérique il faut 10 patients dans chaque groupe
de traitement  l’échantillon de l’étude n’en est pas très loin,
-
pour un écart de 1 point sur l’échelle numérique il faudrait 36 patients dans chaque
groupe  critère en effet non rempli dans cette étude, mais pour autant pour un seul
point d’écart sur l’intensité de la douleur est-il réellement intéressant d’ajouter cette
méthode ?
Ces calculs de taille d’échantillon réalisés grâce au logiciel R®, permettent de penser que les résultats
obtenus dans cette étude préliminaire sont certainement proche de la réalité. En effet, l’ajout de la
méthode McKenzie au programme RFR n’apporte à priori pas de bénéfices.
29
CONCLUSION
Cette étude préliminaire cherchait les effets potentiels que la méthode McKenzie pourrait apporter
en supplément à un programme de restauration fonctionnelle du rachis chez des lombalgiques
chroniques. Elle a donc été réalisée sous la forme d’un essai randomisé, comparant deux groupes de
traitement : un groupe suivant le programme RFR seul et l’autre groupe appliquant en plus les
principes de la méthode McKenzie. Les résultats obtenus après l’étude ne montrent pas
d’amélioration notable et significative grâce à cette méthode. Les trois critères de jugement utilisés
ont été améliorés de manière significative dans les deux groupes de traitement.
On constate que les résultats à 6 semaines dans les 2 groupes sont très probants et comparables ;
tant au niveau de l’intensité de la douleur et de sa topographie, que pour la qualité de vie. On
retrouve de nombreuses fois dans la littérature, des études sur la lombalgie chronique comparant 2
techniques différentes et qui arrivent finalement à la conclusion qu’elles sont aussi efficaces l’une
que l’autre. Ces données peuvent donc laisser supposer qu’il y a des éléments de la prise en charge
qui permettent de contribuer à l’amélioration des critères de jugement qui viennent en supplément
de ces différentes techniques. Dans cette étude préliminaire, un des éléments sur lequel on peut se
questionner est l’impact de la relation avec le thérapeute ; en effet, les deux groupes de traitement
étaient suivis par le même thérapeute et leurs résultats à j45 sont semblables. On retrouve dans la
littérature une étude récente qui étudie le lien entre la qualité de la relation soignant-soigné et les
effets que celle-ci peut avoir sur l’évolution de la lombalgie (Paulo H Ferreira et al. 2013). Cette
dernière décrit donc l’alliance thérapeutique et ses 3 composantes :
-
L’accord thérapeute/patient sur les objectifs de la prise en charge,
-
L’accord thérapeute/patient sur les interventions utilisées,
-
Le lien « affectif » entre le patient et le thérapeute.
Cette étude a révélé qu’une alliance thérapeutique de bonne qualité permettait une plus grande
amélioration des effets perçus du traitement : sur l’intensité de la douleur, la fonction et l’invalidité.
On peut supposer que la qualité des échanges entre le praticien et les patients de cette étude
préliminaire a contribué à optimiser les résultats obtenus. En conclusion, il serait intéressant
d’approfondir les recherches à ce sujet.
30
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32
SOMMAIRE DES ANNEXES
Annexe 1 : Echelle numérique
Annexe 2 : Schéma corporel des zones douloureuses
Annexe 3 : Auto-questionnaire de Dallas
Annexe 1 : Echelle numérique
Annexe 2 : Schéma corporel des zones douloureuses
(ANAES 1999)
Annexe 3 : Auto-questionnaire de Dallas