Demande d`admission (renseignements administratifs) page

CENTRE DE REEDUCATION FONCTIONNELLE PASORI
Demande d’admission (renseignements administratifs) page 1/3
ETAT CIVIL
□
□
MONSIEUR
□
MADAME
NOM : …………………………………………………
MADEMOISELLE
PRENOM :…………………………………
Nom de Jeune Fille :…………………………………
DATE DE NAISSANCE : …./…./……..
Lieu :…………..
Département :………………………………
Nom du conjoint :…………………………………….
ADRESSE :…………………………………………… ………………………………………………
………………………………………………………….
Situation familiale
Téléphone :…………………………………
□
Célibataire
□
Divorcé(e)
□
Veuf / Veuve
□
Marié(e)
□
Séparé(e)
□
Enfants
Personne à prévenir :………………………….
Téléphone :…………………………………….
…………………………....................................
PROFESSION :…………………………………
EMPLOYEUR :…………………………………
□ A.T. (date : ……/……/……..)
COUVERTURE SOCIALE
CAISSE :……………………………………
Adresse :……………………………………
……………………………………………….
N° d’Immatriculation :……………………..
MUTUELLE :…………………………………………
Adresse :……………………………………………..
…………………………………………………………
N° d’adhérent :……………………………………….
Date d’admission souhaitée : …./…../…..
Option chambre indivuelle : □ OUI □ NON
Accompagnant : □ OUI □ NON
Corformément à la loi 78-17 du 06 janvier 1978 la personne concernée pourra obtenir communication et rectification de toute
information de ce questionnaire qui figurait dans un fichier informatique. Ce droit d’accès pourra être exercé auprès du CFR PASORI.
Il est signalé que les réponses aux questions sont facultatives mais que leur absence peut entraver la prise en charge du dossier.
9 ter, rue Franc Nohain – 58200 Cosne-sur-Loire – SARL au Capital Social de 150 000 €
RCS Nevers n° B 350 293 221 – Tél. : 03 86 28 43 89 – Fax : 03 86 28 08 66 – email : [email protected]
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Demande d’admission (renseignements médicaux) page 2/3
Concernant :……………………………………………
Etablissement ou médecin demandeur :
……………………………………………….
Téléphone : ………………………………….
Pathologie justifiant la rééducation :
Date d’intervention :
Prévisions pour le devenir :
□ Retour au domicile
□ Hébergement par la famille
□ Aide-ménagère
□ Départ en Institution. Laquelle ?
…………………………………..
…………………………………..
Aides :
Etat locomoteur
□ Hémiplégie
□ Paraplégie
□ Tétraplégie
□ Traumatologie
□ Amputation
Localisation :…………………………………
Transfusion :
□ NON
□ OUI
Date : ………………...
□ Cannes
□ Déambulateur
□ Fauteuil roulant
□ Autre :…………….
Appui : □ Total à gauche et à droite
□ Partiel(% :…….) □ Gauche
□ Droite
□ Pas d’appui
□ Gauche
□ Droite
Infections :
□ BMR
□ Autres
ANTECEDENTS
Médicaux :
Chirurgicaux et obstrétricaux :
Maladies en cours :
Allergies et intolérances :
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Demande d’admission (renseignements médicaux) page 3/3
Concernant :……………………………………………
TRAITEMENT EN COURS
Etat cutané
□ Plaie opératoire : ………………………….............
□ Escares :
Localisation :
P.O. :
……………………………………………………..
□ Pansements :
1…………………………………
2…………………………………
Protocole :………………………..
Fréquence :………………………
3…………………………………
4…………………………………
Etat psychologique
□ Etat dépressif
□ Troubles du comportement : lesquels ?
5…………………………………
……………………………………………………..
6…………………………………
□ Tutelle ou curatelle
7…………………………………
Divers
Régime alimentaire
Mode alimentaire
Prothèses :
□ Normal
□ Hypocalorique
□ Diabétique
□ Sans sel
□ Sans résidus
□ Autres :
………………………….
□ Normal
□ Mixé
□ Haché
□ Sonde
□ Dentaire
□ Auditive
□ Autres :
…………………………
8…………………………………
9…………………………………
Injectable : 1…………………………………
2…………………………………
3…………………………………
Autres :
1…………………………………
2…………………………………
Incontinence :
□ Urinaire
□ Fécale
□ Stomies
□ Sondes
Poids:……………………. Taille : ………………………
AUTRES OBSERVATIONS
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