DOSSIER INDIVIDUEL DE PRE

Rendez-vous :
Date : ____ / ____ / ____
Date d'ouverture du dossier : ____ / ____ / ____
Heure : ____ h ____
Avec : ………………………………………………………………….
DOSSIER INDIVIDUEL DE PRE-INSCRIPTION
Formation envisagée :
 BTS Etude et Réalisation d’Agencement
(anciennement BTS Agencement de l’Environnement Architectural)
Photo
obligatoire
En  Alternance  Étudiant ou financement individuel  CIF
 BTS Design de Communication Espace et Volume
Merci
En  Étudiant ou financement individuel  CIF
 BTS Design Graphique Option Communication et Médias
numériques
En  Étudiant ou financement individuel  CIF
ETAT CIVIL
Nom ...........................................................
Prénom ......................................................
Date de naissance .........................................
Lieu de naissance ........................................
Nationalité ...................................................
Tél. portable ................................................
Tél. fixe ......................................................
E-mail .................................................................................................................................
Adresse ...............................................................................................................................
Code Postal .................................................
Ville ...........................................................
Sexe :
N° sécurité sociale .......................................
F
M
Situation de famille ......................................
Nombre d’enfants ........................................
Situation du conjoint ............................................................................................................
Profession de la mère ...................................
Profession du père .......................................
RENSEIGNEMENTS PRATIQUES
Permis de conduire : oui non en cours (date prévue : _ _ / _ _ / _ _ )
Véhicule : oui non à disposition
DOCUMENTS A FOURNIR
(à envoyer ou à apporter lors de votre entretien avec le conseiller en formation)
 Photocopie du dernier diplôme obtenu, du relevé de notes à l’examen si vous êtes titulaire du
Baccalauréat
 Bulletins de notes de 1ère et de Terminale (ceux que vous avez en votre possession à ce jour)
 Photocopie de la carte d’identité
 Justificatif de votre couverture sociale
 Photocopie de l’attestation à la Journée d’Appel de Préparation à la Défense (JAPD)
 CV et lettre de motivation
Si financement individuel ou étudiant :
 Chèque de 120 € libellé à AIFCC INSERTION couvrant les frais de pré-inscription (Il vous sera restitué si
vous n'obtenez pas votre bac)
AIFCC – 7 rue du Professeur J. Rousselot – 14077 CAEN cedex 5 / 02.31.44.32.11 / [email protected]
FINANCEUR
(à préciser si financement individuel ou étudiant) _______________________________________________________
Nom ............................................................
Prénom .......................................................
Tél. portable .................................................
Tél. fixe .......................................................
E-mail .................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Adresse ...............................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Code Postal .................................................
Ville ............................................................
INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
Dernier diplôme obtenu : .......................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Année d’obtention : ..............................................................................................................
Année en cours : .......................................... .......................................................................
Si vous recherchez un contrat de professionnalisation
Quelles sont les démarches effectuées pour votre recherche d’entreprise ?
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Avez-vous un contact entreprise ?
 non
 oui (coordonnées): ...................................................................... .
SANTE
Personne à prévenir en cas d'accident :
Prénom Nom : ......................................................................................................................
Téléphone : .........................................................................................................................
CONSEILS PRATIQUES
Nous vous invitons à vous connecter sur www.imad-caen.com afin de :
 prendre connaissance de toute information qui pourrait vous être utile dans votre démarche
 poser les questions souhaitées à votre conseiller en formation
 connaître les possibilités de covoiturage et logements (accès sécurisé)
COMMENT AVEZ-VOUS CONNU l’IMAD ?
 presse
 pôle Emploi/PAIO/Mission locale
 flyer/tract
 Internet
 forum lycée
 salon
 courrier à domicile
 journée du lycéen
 relationnel
 radio
 autre : .............................................................................................................................
J’accepte que les données fournies dans ce dossier soient conservées sur les fichiers informatiques de l’AIFCC
Date / signature :
AIFCC – 7 rue du Professeur J. Rousselot – 14077 CAEN cedex 5 / 02.31.44.32.11 / [email protected]
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