Fiche d`inscription Saison 2015-2016

Fiche d’inscription Saison 2015-2016
Éléments à fournir :
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Cette fiche d’inscription remplie
Une photo d’identité pour les nouveaux adhérents et les jeunes (nom et prénom au dos)
Le certificat médical spécifique de la FFBaD (disponible en téléchargement sur notre site) datant de moins de 3 mois
L’autorisation parentale pour les mineurs (disponible en téléchargement sur notre site)
Le chèque de cotisation à l’ordre du Montpellier Badminton Club ou MBC
Les formulaires demandés sont téléchargeables ici :
http://www.montpellier-badminton.org/infos-pratiques/inscription-et-tarifs/
Renseignements à compléter :
□ Première adhésion au MBC
□ Renouvellement (si oui, des coordonnées ont-elles changées ? □ non □ oui )
Nom :
………………………………………………………..
Prénom : ………………………………………………………..
Date de naissance : …… / …… / …………
Adresse :
Sexe (M ou F) : …..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Tél . fixe :
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E-mail :
…………………………………………………………………………………………………..
N° Licence
(si connu)
Tél. mobile : ………………………………
Classement : Simple
Double
Mixte
Cotisation
Catégorie
Tarif
Jeune (poussin à junior)
145 €
Loisir (jeu libre sans entraîneur)
115 €
Compétiteur intermédiaire : niveau P3 à D8 (= ancien NC à D2)
145 €
Compétiteur confirmé : minimum D7 (= ancien C4/D1)
145 €
Réduction de 10 € pour un 2ème adhérent de la même famille
-10 €
Réduction de 15 € (demandeur d’emploi, étudiant) sur présentation
d’un justificatif
-15 €
Règlement par chèque à l’ordre du Montpellier Badminton Club
Total
Je suis intéressé(e) à m’investir au sein du club concernant :
Montant à régler
€
□ Créneaux □ Jeunes □ Compétiteurs □ Loisirs
□ Animations □ Organisation tournois
Demande d’adhésion
Je soussigné(e), ……………………………………………………………….., demande mon adhésion ou celle de mon enfant
…………………………………...…………. au Montpellier Badminton Club et en accepte les statuts et règlement intérieur en
vigueur.
Fait à ................................................... , le .................................
Signature :