stages multi sport 2015 autorisations et attestation
Transcription
stages multi sport 2015 autorisations et attestation
AUTORISATIONS ET ATTESTATION Je soussigné ................................................................. responsable légal de l’enfant : Soins sur mineur : Autorise, en cas d’accident, les responsables du stage à faire transporter l’enfant vers l’établissement hospitalier le plus adapté à la situation. Signature D’autre part, autorise le médecin à pratiquer tout acte rendu nécessaire par l'état de l'enfant. Signature Sortie de stage : J’autorise - Je n’autorise pas mon (mes) enfant(s) à rentrer seul(s) après le stage. Date & Signature STAGES MULTI SPORT 2015 Semaine Semaine Semaine Semaine 29 du 13 au 17 juillet 30 du 20 au 24 juillet 31 du 27 au 31 juillet 32 du 3 au 7 août Cocher la ou les case(s) correspondante(s) aux semaines choisies. NOM : Adresse : Portable 1 : E-mail : Portable 2 : TARIFS 5 jours : 120 € / à partir du 2ème enfant = 110 € TARIFS 4 jours (sem. 29) : 100 € / à partir du 2ème enfant = 90 € Pièces à joindre - Le bulletin d'inscription - Le règlement (chèque à l'ordre d’ EDGAAP avec nom prénom enfant) - Un certificat médical de non contre-indication à la pratique multi-sports datant de moins de 3 mois pour les non-licenciés à l’EDGAAP - La fiche sanitaire de liaison (1 par enfant) - Attestation de responsabilité civile pour les non licenciés à l’EDGAAP - Brevet natation 25 mètres et à retourner : au plus tard la semaine précédent le stage Autorisation de se baigner à la plage surveillée: EDGAAP – Stage multisports Centre Sportif de la Cité de l'Eau Route du Vieux Mottay 74500 Amphion Publier J’autorise - Je n’autorise pas mon (mes) enfant(s) à se baigner à la Site internet : edgaap.com / Mail : [email protected] plage surveillée. Date & Signature Je déclare avoir pris connaissance des conditions d’assurance et les accepter. Personne à prévenir en cas d’accident : Nom : Tel : Adresse : Lien avec l’enfant : STAGES MULTI SPORTS 2015 ACTIVITES PROPOSEES : - Activités à dominantes acrobatiques (Gymnastique, Trampoline…) - Sports collectifs (Basket, Hand Ball, Ultimate…) - Des sorties hors site (piscine, mini-golf…) LIEU DE STAGE : La cité de l’eau, le stade Fernand David et ses alentours. ACCES AU STAGE : Les enfants âgés de 8 ans à 12 ans. Groupe de 15 enfants ENCADREMENT : L’encadrement est assuré par des entraîneurs de l’EDGAAP HORAIRES Les activités se déroulent de 9h00 à 16h30 - Accueil possible des enfants à partir de 8h30. - Permanence le soir jusqu’à 17h00. LES REPAS Les repas et goûter seront fournis par les parents pour 4 jours de la semaine, et devront être identifiés avec le nom de l’enfant dans un petit sac. Tous les sacs contenant les repas sont mis au frigo pendant la matinée. Le repas du vendredi sera pris au minigolf lors de la ½ journée de cette activité. ASSURANCES Pendant la durée du stage, les enfants non licenciés à l’EDGAAP devront justifier d’une responsabilité civile. CERTIFICAT MEDICAL Un certificat médical datant de moins de 3 mois (à partir de la date de début de stage) pour la pratique des activités prévues sera demandé lors de l’inscription Ainsi qu'une copie du carnet de santé avec les vaccinations obligatoires à jour. RENSEIGNEMENTS : Auprès des entraîneurs ou par email [email protected] ANNULATION Tout stage commencé est dû en totalité et ne pourra faire l’objet de remboursement. En cas d’annulation moins de 15 jours avant le début du stage, il sera conservé 50% de la somme. L’inscription au stage implique le respect du déroulement des activités prévues par l’organisation. Les stages pourront être annulés s’il y a moins de 8 enfants inscrits TARIF : 120 euros la semaine par enfant, 100 € la semaine 29, Règlement par chèque de préférence Dossier d’inscription disponible sur le site internet : edgaap.com FICHE SANITAIRE de liaison : NOM – Prénom : Né(e) le : ALLERGIES : VACCINATIONS : Asthme Alimentaires (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccination de l’enfant). Dates des derniers rappels Tétanos Hépatite B Diphtérie Poliomyélite Rubéole-Oreillons-Rougeole Ou DT polio Coqueluche Ou Tétra coq Autres (préciser) Oui x Non x Oui x Non x Médicamenteuses Oui x Non x Autres Précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir (si automédication le signaler) : BCG Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires joindre un certificat médical de contre-indication Attention : le vaccin antitétanique ne présente aucune contre-indication RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT : RECOMMANDATION DES PARENTS : Votre enfant porte-t-il des lentilles, lunettes, prothèses auditives, prothèses dentaires, ... Précisez : L’enfant suit-il un traitement médical pendant le stage ? Oui x Non x Si oui joindre l’ordonnance et les médicaments correspondants (boîte de médicaments dans leur emballage d’origine marqué au nom de l’enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L’ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ? Rubéole Oui Non Rougeole Oui Non Oui Non Rhumatisme articulaire aigu Varicelle Oui Non Coqueluche Oui Non Angine Oui Non Otite Oui Non Scarlatine Oui Non Oreillons Oui Non Je soussigné,...................................................................... responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical,hospitalisation,intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Date Signature