Association Franconville d`Haltérophilie Musculation
Transcription
Association Franconville d`Haltérophilie Musculation
Association Franconville d’Haltérophilie Musculation Force Athlétique et Fitness Siège Social : Mairie de Franconville 11, rue de la Station 95130 FRANCONVILLE LA GARENNE N° SIRET : 340 391 986 00015 / APE : 9312 Z Salle d’entraînement : Centre de Sports et de Loisirs – Boulevard Rhin et Danube – 95130 FRANCONVILLE LA GARENNE Tél. : 01 34 37 36 90 [email protected] FICHE D’INSCRIPTION saison 2015/2016 Pour adhérer à l’A.F.H.M.A. (quelle que soit la section) il faut impérativement : Remplir cet imprimé dans sa totalité Fournir 2 Photos d’identité + 2 enveloppes timbrées OBLIGATOIREMENT un certificat d’aptitude médical à la pratique de la MUSCULATION de FITNESS et d ’HALTEROPHILIE (en compétition) le montant de la cotisation (selon tarif joint) par chèque bancaire ou postal à l’ordre EXCLUSIF de l’A.F.H.M.A 1ère Inscription Règlement Intérieur Renouvellement Certificat médical Photos (2) Enveloppes Timbrées (2) CHOIX DE LICENCE : LOISIR COMPETITION --------------------------------------Merci de bien vouloir remplir cette partie en caractères d’imprimerie Si vous avez déjà été licencié(e) à l’A.F.H.M.A, notez votre numéro de licence :................................. Nom :......................................................... Prénom :.................................................... Date de Naissance :................................... Nationalité :............................................... Adresse Complète :..................................................................................................................... Code Postal :............................................. Ville :.......................................................... :............................................................ Date et Signature : Port :.......................................................... @ : ............................................................ Autorisation parentale ou du représentant légal pour les mineurs (-18ans) (nom, prénoms, date et signature) Je sousigné(e)..............................................................autorise.........................................................….....à pratiquer la musculation Haltérophilie fitness Fait le …............................................à.......................................... Signature Contact : Bruno COLIN - 06 60 52 56 53 Déclaration Préfecture le 04 et 13 juin 1984 n° 4750 - J.O du 27 juin 1984 n° 5555 Agrément Ministériel jeunesse et sport le 1er septembre 1998 n° 95 98 S 02 R Club affilié à la F.F.H.M Crédit Lyonnais Franconville Compte n° 079048Z TOUT DOSSIER INCOMPLET INTERDIRA L’ACCES AUX APPAREILS Association Franconville d’Haltérophilie Musculation Force Athlétique et Fitness Siège Social : Mairie de Franconville 11, rue de la Station 95130 FRANCONVILLE LA GARENNE N° SIRET : 340 391 986 00015 / APE : 9312 Z Salle d’entraînement : Centre de Sports et de Loisirs – Boulevard Rhin et Danube – 95130 FRANCONVILLE LA GARENNE Tél. : 01 34 37 36 90 [email protected] Utilisation de photos de votre enfant mineur (-18ans) Nous soussignés :.............................................................................................................. Responsables légaux de l'enfant : ........................................................................................... Nous autorisons / nous n’autorisons pas* ............................................................................. les responsables de l'association à utiliser, dans le cadre pédagogique et promotionnel (site Internet, médias, publications, reportages) des photos de notre enfant prises au cours des entraînements, compétitions et manifestations sportive . * barrer la mention inutile Fait à .....................................................................,le ............................................................ signature des représentants légaux Contact : Bruno COLIN - 06 60 52 56 53 Déclaration Préfecture le 04 et 13 juin 1984 n° 4750 - J.O du 27 juin 1984 n° 5555 Agrément Ministériel jeunesse et sport le 1er septembre 1998 n° 95 98 S 02 R Club affilié à la F.F.H.M Crédit Lyonnais Franconville Compte n° 079048Z TOUT DOSSIER INCOMPLET INTERDIRA L’ACCES AUX APPAREILS