Présentation Dr Raphaël Maire (CHUV)

12ème congrès forom écoute
Lausanne-Dorigny, 2 juin 2012
Acouphènes:
définition, thérapie et recherche
L’approche lausannoise
Dr Raphaël MAIRE, PD & MER
Unité d’Otoneurologie et d’Audiologie
Service d’ORL, CHUV, Lausanne
Acouphène
DÉFINITION
Perception d’un son
sans stimulation acoustique
externe
Symptôme
Acouphène
PRÉVALENCE
• Très fréquent
• 15 - 20 % population adulte
• Dont 5 - 15 % invalidés par le
symptôme
Acouphène
CARACTÉRISTIQUES
• Sifflement, bourdonnement, bruit blanc
• Bruit d’eau, jet de vapeur
• Tintement, vibration
• claquement, cliquetis rythmique
(non synchrone au pouls)
• Pulsatile (synchrone au pouls)
• Unilatéral, centré (dans la tête)
Acouphène
CLASSIFICATION
• Acouphène subjectif fréquent : ~ 99 %
perçu seulement par patient
• Acouphène objectif
rare : ~ 1 %
perçu par patient et examinateur
Acouphène
CLASSIFICATION
• Acouphène non pulsatile (subjectif)
• Acouphène pulsatile / rythmé
(subjectif ou objectif)
physiopathologie et
prise en charge différentes
ACOUPHÈNE PULSATILE / RYTHMÉ
• peu fréquent, subjectif ou objectif
• synchrone ou non au pouls
• émis par le corps (origine interne)
• souvent associé à lésion traitable
• parfois associé à pathologie mortelle
diagnostic étiologique important
Acouphène pulsatile
ETIOLOGIE VASCULAIRE
origine artérielle ou veineuse
• hypertension artérielle
• rétrécissement carotide (artériosclérose)
• malformation, fistule artério-veineuse
• tumeur vasculaire (tumeur glomique)
Acouphène pulsatile
ETIOLOGIE NON VASCULAIRE
• myoclonus palatin (voile)
• myoclonus m. stapédien, m. marteau
claquement rythmé (trompe d’Eustache)
causes : accident vasculaire cérébral
sclérose en plaques, encéphalite
anévrisme artère vertébrale
Acouphène pulsatile
BILAN CLINIQUE
Auscultation / palpation du cou
• souffle carotidien, pré-auriculaire
• vibration
Status ORL
• lésion rétrotympanique pulsatile
tumeur glomique, artère carotide
• contraction du voile
myoclonus palatin
Acouphène pulsatile
BILAN PARACLINIQUE
• audiogramme
surdité transmission, perception, mixte
• Bilan métabolique
anémie, diabète, cholestérol
• US carotidien, écho-cardiaque
• IRM cérébrale, angio-IRM
• angiographie carotidienne
Acouphène pulsatile
CAS CLINIQUE
Homme, 54 ans
• Acouphène pulsatile droit depuis 4 ans
• Surdité progressive droite
• Légers troubles de l’équilibre
Acouphène pulsatile
CAS CLINIQUE
Status
Acouphène pulsatile
CAS CLINIQUE
IRM + angio : tumeur glomique droite
Acouphène pulsatile
TRAITEMENT
• majorité des cas
surveillance, traitement hypertension artérielle
• tumeur vasculaire
embolisation, radiochirurgie, chirurgie
• artériosclérose carotides
dilatation, endartériectomie
• fistule et malformation artério-veineuses
embolisation, radiochirurgie
• myoclonies
médicament, toxine botulique
ACOUPHÈNE NON PULSATILE
• le plus fréquent, presque toujours subjectif
• rarement associé à lésion traitable
• souvent associé à :
pathologie otologique (75 %)
anxiété / dépression (50 %)
Acouphène non pulsatile
ANAMNÈSE
• unilatéral, bilatéral, dans la tête
sifflement, bourdonnement, bruit blanc, grillons,
bruit d’eau, cocotte minute, grésillement, sirène
• intermittent, continu
• surdité, vertiges
• facteur causal éventuel
• impact psychologique
Acouphène non pulsatile
CONDITIONS ASSOCIÉES
Pathologies otologiques
• causes diverses de surdité uni ou bilatérale
presbyacousie, trauma acoustique
Menière, otosclérose, fracture du rocher
otite moyenne aiguë ou chronique, labyrinthite
médicaments ototoxiques
tumeur nerf acoustique (neurinome)
• dysfonction tubaire, barotraumatisme
• bouchon cérumen
Acouphène non pulsatile
CONDITIONS ASSOCIÉES
presbyacousie
traumatisme acoustique
Acouphène non pulsatile
CONDITIONS ASSOCIÉES
Troubles du SNC
• trauma crânien
• sclérose en plaques
• méningite
Troubles temporo-mandibulaires
Anxiété / dépression
Acouphène non pulsatile
BILAN CLINIQUE
• status ORL
• examen otoneurologique
audiogramme
examen vestibulaire
Acouphène non pulsatile
BILAN PARACLINIQUE
Indication : acouphène unilatéral inexpliqué
avec ou sans surdité
avec déficit vestibulaire
• Potentiels évoqués auditifs précoces
• IRM cérébrale
recherche lésion rétrocochléaire
Acouphène non pulsatile
CAS CLINIQUE
Femme, 51 ans
• acouphène gauche chronique, bruit blanc
• surdité gauche légère
• pas d’autre symptôme
Acouphène non pulsatile
CAS CLINIQUE
Status
tympan normal ddc
bilan vestibulaire normal
Potentiels évoqués auditifs précoces
Dysfonction rétro-cochléaire gauche
Acouphène non pulsatile
CAS CLINIQUE
IRM cérébrale
Schwannome vestibulaire
gauche
(neurinome de l’acoustique)
Traitement
surveillance
radiochirurgie (gamma-knife)
exérèse chirurgicale
L’acouphène subjectif chronique
(non pulsatile)
Que savons-nous?
Perspectives?
Acouphène subjectif chronique
PHYSIOPATHOLOGIE
(micro)lésion cochlée, nerf auditif
réaction système auditif central
activité neuronale anormale
réorganisation des circuits neuronaux (plasticité)
Acouphène subjectif sensoriel = processus central
sensation auditive fantôme
Acouphène subjectif chronique
PHYSIOPATHOLOGIE
Modifications du système auditif central
• activité zones auditives péri-lésionnelles (cortex primaire)
• filtrage sous-cortical (thalamus)
• réorganisation carte tonotopique cortex auditif primaire
• redistribution de l’information
activation voie auditive secondaire (non spécifique)
répondant à plusieurs modalités sensorielles
• activation du système limbique (émotions)
Voie ascendante sensorielle:
voie classique (A) et secondaire (B)
A
B
In Tinnitus: pathophysiology and treatment, Elsevier, 2007
Acouphène subjectif chronique
PHYSIOPATHOLOGIE
Recherche actuelle et future à Lausanne
sujet: neuro-imagerie fonctionnelle (IRMf) des voies auditives
recherche translationnelle, collaboration interdisciplinaire
- département des neurosciences cliniques, EPFL, service d’ORL
recherche publiée: Human primary auditory cortex follows the shape
of Heschl’s Gyrus. Da Costa et al, J Neuroscience 2011
projet 2012: Reorganization of Human Auditory Cortex in Tinnitus :
high-resolution functional MRI at 7 Tesla
Cortex auditif primaire
aire 41 de Brodmann = gyrus de Heschl
Cartographie fréquentielle (tonotopie) du
cortex auditif humain
IRM fonctionnelle à 7 Tesla
médial
Lo
8000 Hz
1000 Hz
125 Hz
latéral
8000 Hz
1000 Hz
125 Hz
postérieur
basses
basses
fréquences
fréquences
hautes
hautes
fréquences
fréquences
permission de M Saenz
Da Costa et al. J Neuroscience 2011
Cartographie du cortex auditif chez un patient avec
surdité sévère droite dans les hautes fréquences et
acouphène
hémisphère ipsilateral normal
hémisphère controlatéral anormal
latéral
latéral
médial
Résultat préliminaire non publié
permission de M Saenz
Acouphène subjectif chronique
TRAITEMENT ACTUEL
• pas de traitement curatif
• pas de traitement médicamenteux efficace
• traitement anxiété / dépression
• explication, réconfort, soutien psychologique
• thérapie auditive d’habituation (TRT)
Acouphène subjectif chronique
TRAITEMENT ACTUEL
Approche Bio-Psycho-Sociale (BPS)
Application clinique dans les maladies chroniques.
Tient compte des facteurs biologiques, psychologiques
et sociaux du patient pouvant interférer avec l’impact
des symptômes.
Identification du potentiel déstabilisant de ces facteurs
sur l’acouphène et des ressources du patients dans ces
3 domaines
consultation conjointe psychologue + médecin ORL
Acouphène subjectif chronique
TRAITEMENT ACTUEL
Tinnitus Retraining Therapy (TRT)
Application spécifique à l’acouphène
Basé sur un modèle neuropsychologique d’habituation
liée à des processus de plasticité neuronale
Bruitage de l’acouphène par des appareils auditifs
Consultation par médecin ORL + audioprothésiste
ponctuellement
Acouphène subjectif chronique
TRAITEMENT
Recherche actuelle et future à Lausanne
recherche translationnelle, collaboration interdisciplinaire
- service d’ORL, service de psychiatrie de liaison
- département des neurosciences cliniques
recherche terminée:
comparaison de deux stratégies thérapeutiques dans la prise en
charge des patients souffrant d’acouphène chronique: approche BPS
et TRT. Sabani et al, en rédaction
projet 2012: Etude sur le traitement de l’acouphène chronique par
la stimulation trans-crânienne électrique
Stimulation trans-crânienne électrique
(transcranial Direct Current Stimulation, tDCS)
5 cm
Permission de D Benninger
tDCS: 1-2 mA 20-40 min
Stimulation trans-crânienne électrique
(transcranial Direct Current Stimulation, tDCS)
Aujourd’hui: pas encore d’approbation thérapeutique
Potentiel d’efficacité dans la réhabilitation (AVC, Parkinson)
essai thérapeutique au CHUV pour l’acouphène chronique
(étude randomisée contrôlée, 1ère mondiale)
mécanisme d’action indéterminé
crée un flux électrique entre 2 électrodes (modulation)
anode + : excite et activité
dépolarisation
cathode - : inhibe et activité
hyperpolarisation
Effet modulateur du courant continu
sur la décharge neuronale
Permission de D Benninger
Aire dépolarisée
Permission de D Benninger
Aire hyperpolarisée
Acouphène
CONCLUSION
• presque toujours subjectif
• présentation variable
souvent sifflement / bruit blanc continu
• souvent associé à surdité neurosensorielle
• rarement associé à lésion organique
potentiellement grave