Fiche de souscription pour votre domiciliation bancaire

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Fax2620-2424
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OIS
Fiche de souscription pour votre domiciliation bancaire
Chère cliente, cher client,
Grâce à votre domiciliation bancaire une remise de 1 euro par mois sur la prime mensuelle vous sera accordée sur vos factures Leo. A
ces fins, nous vous prions de compléter ce formulaire avec vos coordonnées bancaires et de nous le retourner dûment signé par courrier
à Leo S.A. L-2013 Luxembourg. Leo s’engage à faire suivre cette demande de domiciliation à votre institut bancaire. Veuillez noter que
toute facture émise avant la date de cette demande est à régler par virement bancaire.
Lieu de consommation:
Nom de l’institution bancaire:
N° de compte à débiter:
Titulaire du compte à débiter:
Téléphone titulaire du compte:
J’autorise la société Leo S.A. à encaisser mes factures auprès du CCP ou de l’institution bancaire désignée ci-dessus.
Date:
Signature titulaire du compte:
(Réservé à Leo)
Référence banque:
(Réservé à la banque)
Date:
Lieu:
Signature(s) pour accord:
A renvoyer à:
Leo S.A.
B.P. 371
L-2013 Luxembourg
Leo S.A.
Adresse postale :
T (+352) 2639-4848
9, bd Roosevelt
Leo S.A.
F (+352) 2620-2424
L-2450 Luxembourg
L- 2013 Luxembourg
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TVA LU 19597485