CODC Adhesion Individuelle 2016

CONSERVATOIRE DES OLIVIERS de
DURBAN CORBIERES
Bulletin d'adhésion Membre Individuel 2016
CONSERVATION et ETUDE des VARIETES ANCIENNES et LOCALES D’OLIVIERS
Des départements de l’AUDE
l’AUDE et des PYRENEES ORIENTALES
Bulletin d'adhésion 2016
Membre individuel
Je soussigné(e),
Mme, Mlle, M.
Nom : ………………..………………..…………….…………..
Prénom : ………………..………………..……………………..
Demeurant : …………………………………………………….
……………………………………………………..
Date de naissance …………….……… Nationalité………………….…………
Code postal : …………………….
Ville : ……………………………..
Adresse courriel : …………………………………..@……………………………..
Tel fixe : …………………………. Horaires de disponibilité ……..……………….
Tel Portable : …………………….Horaires de disponibilité ……..……………….
Souhaite adhérer au Conservatoire des Oliviers de DURBAN CORBIERES en tant
que :
□ Membre individuel (un chèque de 10 € vous sera demandé pour
validation de votre adhésion) 15 € pour les couples
Nom de la Banque ………………………………………..…….N° du Cheque…………….……….………
..
Verse un don de ……… euros à l’ordre du Conservatoire des Oliviers de
DURBAN CORBIERES
Adresse :
Mairie de Durban Corbières
Conservatoire des Oliviers de DURBAN CORBIERES
A l’attention de Mrs Guy SICRE / Jean-Claude ARIE
12 rue de la mairie
11360 DURBAN CORBIERES
Fait à ......................................
Le ............................................
Signature :
Le siège de l'association est fixé à la mairie de DURBAN CORBIÈRES (AUDE) rue de la
mairie ; par décision du Conseil d'Administration approuvée par l’Assemblée Générale
Ordinaire
Les statuts ont étés adoptés par l'assemblée Générale Extraordinaire tenue le 27 Janvier 2012
DURBAN CORBIERES Département de l’Aude