ROLLERS - Sainte

Pièces à fournir :
Pour les non licenciés : certificat médical de non contre indication à la pratique du
roller de moins de 3 mois et casque.
Pour les licenciés : seules les licences FFRS seront acceptées à la place des certificats.
Pour les mineurs : certificat médical de non contre indication à la pratique du roller
de moins de 3 mois, autorisation parentale pour les non licenciés et tous les équipements de protection.
Inscription sur le site www.enduroller.fr ou par courrier :
Roller&Caux
88 rue du Commandant Abadie
76600 Le Havre
Paiement par chèque pour les inscriptions par courrier à l’ordre de Roller&Caux.
Un chèque de caution, à l’ordre de “Roller&Caux”, devra être remis au secrétariat
lors du retrait des puces et restitué à leur retour.
100 € pour les « Individuel ».
200 € par équipe de 2 patineurs et plus.
Date limite des inscriptions et des pièces complémentaires le vendredi 22 avril.
Possibilité de s’inscrire sur place dans la limite des places disponibles
ROLLERS
DAY
Dimanche 24 avril 2016
Sainte-Adresse
AUTORISATION PARENTALE
Je sousigné .......................................................................................................................
Autorise .............................................................................................................................
Né (e) le ......................................... A participer au 1er Rollers Day de Sainte-Adresse
le dimanche 24 avril 2016.
Adresse .............................................................................................................................
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A retourner avec la fiche d’inscription et certificat médical soit par mail ou courrier.
1 ROLLERS
er
DAY
Sainte-Adresse
Dimanche 24 avril 2016
ROLLERS
DAY
Sainte-Adresse
Fiche d’inscription
Dimanche 24 avril 2016
Nom de l’équipe : ....................................................................................................................
Responsable de l’équipe : ......................................................................................................
Venez relever le défi !
La Ville de Sainte-Adresse et l’association Roller & Caux s’associent autour
de l’organisation de la première édition du Rollers Day à sainte-Adresse.
Cette épreuve d’endurance se déroulera sur 2 heures, sur un circuit de
1,350 km.
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Catégorie :
Solo hommes - individuel homme de +18 ans
Solo femmes - individuelle femme de +18 ans
Duo Hommes - 2 hommes de +18 ans
Duo femmes - 2 femmes de +18 ans
Équipes jeunes - 5 patineurs entre 12 et 17ans +1 adulte pour les encadrer
Equipes femmes - 3 à 5 femmes de + 14 ans
Équipes vétérans - 3 à 5 vétérans de + 35 ans
Équipes hommes - 3 à 5 patineurs de + 14 ans
Nom - Prénom
Date de naissance
Sexe
Licenciés FFRS
Numéro de licence
oui - non
oui - non
Nous vous donnons rendez-vous dès 9h, gymnase Paul Vatine (rue Georges
Boissaye du bocage 76310 Sainte-Adresse ) pour cet événement inédit.
oui - non
oui - non
oui - non
Association des commerçants
de Sainte-Adresse
Tarif des inscriptions :
Solo - 15 euros
Ravitaillement gratuit
Duo - 25 euros
Equipe - 45 euros