Présentation - Formation continue Jeudi 31 mars 2011

Patients HIV et médecins de
premier recours
Quelques questions fréquentes
Olivier Clerc
31 Mars 2011
Homme de 55 ans qui a eu un rapport sexuel non
protégé avec une prostituée à Bangkok 24 heures
auparavant. Il a été vacciné contre l’hépatite B. Il
vous consulte dès son retour inquiet. Vous…
1. Le tranquillisez et proposez un test HIV à 3 mois
2. Proposez vu les risques l’introduction d’une
prophylaxie post-expositionnelle de l’infection HIV
3. Renoncez à une prophylaxie vu le risque très faible de
transmission pour ce type de rapport
4. Informez sa femme de suite
Source HIV positive
Risques en fonction du type de contact
Recommandations OFSP 2006
Rationnel de la prophylaxie?
• Théorie: interruption de la réplication muqueuse et
lymphatique régionale avant dissémination
• Etudes de prophylaxie chez les primates: efficacité
maximale si administration durant 28 jours
• Etude cas-contrôle rétrospective:
Cardo DM, NEJM 1997
PEP: critères de décision
Notion de groupes à risque
Prescription d’une trithérapie: en général Combivir- Kaletra
MMWR 2005
Suivi en cours de PEP
Consultation en urgence en cas de symptômes
compatibles avec une primo-infection !
Recommandations OFSP 2006
Important !
• Faire tester la source en urgence si possible
• Ne pas oublier: hépatite B, syphilis, chlamydia,
gonocoques. Hépatite C en cas de rapports
homosexuels
• Rapports sexuels protégés jusqu’aux résultats
finaux
• La décision de prendre une PEP revient au
patient
Homme de 55 ans qui a eu un rapport sexuel non
protégé avec une prostituée à Bangkok 24 heures
auparavant. Il a été vacciné contre l’hépatite B. Il
vous consulte dès son retour inquiet. Vous…
1. Le tranquillisez et proposez un test HIV à 3 mois
2. Proposez vu les risques l’introduction d’une
prophylaxie post-expositionnelle de l’infection HIV
3. Renoncez à une prophylaxie vu le risque très faible de
transmission pour ce type de rapport
4. Informez sa femme de suite
Patient de 43 ans qui vous fait part d’un rapport
homosexuel non-protégé 6 semaines auparavant.
Manifestement très anxieux, il vous demande un test
HIV. Quelle proposition est correcte?
1. Le risque pour ce type de rapport est négligeable, vous
le rassurez
2. A 6 semaines de la prise de risque, le test HIV est fiable
à 100%
3. Il faut attendre 3 mois après la prise de risque pour
pouvoir faire un test HIV définitif
4. Il faut attendre 6 mois après la prise de risque pour
pouvoir faire un test HIV définitif
Diagnostic HIV:
Evolution des marqueurs sérologiques
2-6 sem
1-3 sem
Cohen, J Infect Dis 2010
Diagnostic HIV:
Recommandations françaises
Octobre 2008
Diagnostic HIV:
Recommandations anglaises
HIV testing using the latest (4th generation) tests detect HIV
antibodies and p24 antigen simultaneously. They will detect the
great majority of individuals who have been infected with HIV at
one month (4 weeks) after specific exposure.
Patients attending for HIV testing who identify a specific risk
occurring more that 4 weeks previously, should not be made to
wait 3 months (12 weeks) before HIV testing. They should be
offered a 4th generation laboratory HIV test and advised that a
negative result at 4 weeks post exposure is very reassuring/highly
likely to exclude HIV infection. An additional HIV test should be
offered to all persons at 3 months (12 weeks) to definitively
exclude HIV infection.
Mars 2010
Diagnostic HIV:
Concept de test
Laboratoire de confirmation
+/- Centre National pour les Rétrovirus (Zürich)
Patient de 43 ans qui vous fait part d’un rapport
homosexuel non-protégé 6 semaines auparavant.
Manifestement très anxieux, il vous demande un test
HIV. Quelle proposition est correcte?
1. Le risque pour ce type de rapport est négligeable, vous
le rassurez
2. A 6 semaines de la prise de risque, le test HIV est fiable
à 100%
3. Il faut attendre 3 mois après la prise de risque pour
pouvoir faire un test HIV définitif
4. Il faut attendre 6 mois après la prise de risque pour
pouvoir faire un test HIV définitif
Patient de 62 ans, HIV positif sous traitement
antirétroviral efficace (Truvada-Kaletra), hospitalisé
pour un infarctus du myocarde. Quelle affirmation est
correcte?
1. Il s’agit d’un effet secondaire médicamenteux, il faut
interrompre la trithérapie
2. A 62 ans, il a le droit de faire un infarctus sans qu’on en
fasse tout un plat
3. Une modification de son traitement antirétroviral doit
se discuter
4. Il n’y a pas d’interaction entre HIV et maladie
coronarienne
HIV et infarctus
Un risque augmenté
Currier, Top HIV Med 2009
Trithérapie et infarctus:
Etude SMART (?)
Interruption de traitement
Les interruptions séquentielles de traitement augmentent
le risque d’événement cardiovasculaire de 60 % !
Currier, Top HIV Med 2009
Trithérapie et infarctus:
Impact différentié selon molécules
Traitement avec profil métabolique favorable
ART
Calcul du profil de risque (Framingham, score Agla)
Gestion agressive des facteurs de risque cardiovasculaires
Patient de 62 ans, HIV positif sous traitement
antirétroviral efficace (Truvada-Kaletra), hospitalisé
pour un infarctus du myocarde. Quelle affirmation est
correcte?
1. Il s’agit d’un effet secondaire médicamenteux, il faut
interrompre la trithérapie
2. A 62 ans, il a le droit de faire un infarctus sans qu’on en
fasse tout un plat
3. Une modification de son traitement antirétroviral doit
se discuter
4. Il n’y a pas d’interaction entre HIV et maladie
coronarienne
Votre patient HIV positif, suivi en médecine 2, a
débuté une trithérapie depuis 9 mois et a une virémie
indétectable pour la première fois. Il souhaite avoir
des rapports sexuels non-protégés avec sa partenaire
séronégative dans l’optique d’une grossesse
1. Vous le découragez fortement et l’adressez en
médecine de la reproduction
2. Vous convoquez le couple et vous assurez que Madame
est au courant de la situation
3. Vous vous assurez que le patient n’a pas d’autre IST et
demandez une 2ème virémie indétectable
4. Vous l’adressez en médecine 2: qu’ils assument ce
qu’ils font.
Virémie et risque de transmission
415 couples
228 couples
187 couples
Pas de cas de transmission documentée lorsque la virémie du
partenaire séropositif était inférieure à 1500 copies/ml
Quinn TC, NEJM 2000
 Adhésion optimale au traitement antirétroviral et
suivi médical régulier
 Charge virale plasmatique indétectable depuis au
moins 6 mois
 Absence d’autre IST chez la personne séropositive
 Consentement éclairé du partenaire séronégatif!
Bulletin des médecins suisses 2008
Swiss Statement:
Impact pour les patients en couple stable
Hasse, Clin Infect Dis 2010
Votre patient HIV positif, suivi en médecine 2, a
débuté une trithérapie depuis 9 mois et a une virémie
indétectable pour la première fois. Il souhaite avoir
des rapports sexuels non-protégés avec sa partenaire
séronégative dans l’optique d’une grossesse
1. Vous le découragez fortement et l’adressez en
médecine de la reproduction
2. Vous convoquez le couple et vous assurez que
Madame est au courant de la situation
3. Vous vous assurez que le patient n’a pas d’autre IST et
demandez une 2ème virémie indétectable
4. Vous l’adressez en médecine 2: qu’ils assument ce
qu’ils font.
Votre patient est sous traitement de Truvada, Reyataz,
Norvir depuis 1 semaine. Il se plaint d’une vague
pesanteur épigastrique et de pyrosis intermittent.
Vous:
1. Introduisez un traitement empirique d’IPP en pensant à
une éventuelle gastrite
2. Introduisez un traitement de Motilium
3. Interrompez la trithérapie et adressez le patient en
médecine 2
4. Lui dites que ça va passer et qu’il ne faut rien prendre
Agents antacides
Jusqu’à 50% d’auto-médication chez les
patients symptomatiques
Falcon, Clin Pharmocokinet 2010
Absorption des antirétroviraux
Atazanavir (Reyataz) et agents antacides
Dosage (+ ritonavir)
Antacide
C maximale
C minimale
AUC
ATV/RTV 300 mg/100 mg
Omeprazol 40 mg
↓ 72 %
↓ 78 %
↓ 76 %
ATV/RTV 300 mg/100 mg
Omeprazol 20 mg
↓ 33 %
↓ 27 %
↓ 27 %
ATV 400 mg
Lansoprazol 60 mg
↓ 91 %
--
↓ 94 %
ATV/RTV 300mg/100 mg
Omeprazol 40 mg
↓ 59 %
↓ 61 %
↓ 62 %
ATV/RTV 300mg/100mg
Ranitidine 150 mg ↓ 52 %
↓ 43 %
↓ 48 %
L’emploi d’un traitement antacide nécessite le remplacement
de l’atazanavir du traitement antirétroviral
Beique, HIV Med 2007
Effets indésirables médicamenteux
Modifications dans la première année
Combivir-Kaletra
Truvada-Reyataz
Env. 30% des modifications de traitements sont liées à des
effets indésirables gastro-intestinaux
Elzi et al, Ann Int Med 2010
Votre patient est sous traitement de Truvada, Reyataz,
Norvir depuis 1 semaine. Il se plaint d’une vague
pesanteur épigastrique et de pyrosis intermittent.
Vous:
1. Introduisez un traitement empirique d’IPP en pensant à
une éventuelle gastrite
2. Introduisez un traitement de Motilium
3. Interrompez la trithérapie et adressez le patient en
médecine 2
4. Lui dites que ça va passer et qu’il ne faut rien prendre
Votre patient HIV positif sous Truvada-Reyataz-Norvir,
BPCO sous traitement de Seretide de longue date se
plaint d’une fatigue progressive et de modification de
son aspect corporel remarquez par ses proches...
Votre patient HIV positif sous Truvada-Reyataz-Norvir,
BPCO sous traitement de Seretide de longue date se
plaint d’une fatigue progressive et de modification de
son aspect corporel remarqué par ses proches.
Vous…
1) Suspectez une intéraction médicamenteuse
2) Pensez à une lipodystrophie induite par la trithérapie
3) Lui recommandez de limiter sa consommation de
bières
4) L’encouragez à augmentez son activité physique
Intéractions médicamenteuses
Inhibiteurs de protéases boostés
• Ritonavir (Norvir): inhibiteur de protéase HIV,
puissant inhibiteur du cytochrome P450 3A4
• Utilisé à faible dose (100-200 mg/j) pour
inhiber le métabolisme d’autres substances
Augmentation des taux sanguins
Diminution de la fréquence d’administration
Toxicité métabolique
Fort potentiel d’intéractions médicamenteuses
Quelques examples d’intéractions
•
•
•
•
•
•
•
Statines: simvastatine, atorvastatine
Anticalciques: amlodipine, diltiazem, verapamil
Inhibiteurs PDE-5: sildénafil, tadalafil
Benzodiazépines: midazolam, diazepam
Anti-arythmiques: amiodarone
Immunosuppresseurs: cyclosporine, tacrolimus
Corticostéroïdes inhalés: fluticasone
Intéraction ritonavir-fluticasone
• Fluticasone: substrat du cytochrome p450 3A4
• Augmentation de l’exposition  350 x
• Pas de cas décrits avec d’autres corticostéroïdes
inhalés ou intranasaux (budénoside - Symbicort,
Pulmicort)
• Fluticasone est plus lipophile  grand volume
de distribution et a une plus longue demi-vie
• Association à éviter!
Votre patient HIV positif sous Truvada-Reyataz-Norvir,
BPCO sous traitement de Seretide de longue date se
plaint d’une fatigue progressive et de modification de
son aspect corporel remarqué par ses proches.
Vous…
1) Suspectez une intéraction médicamenteuse
2) Pensez à une lipodystrophie induite par la trithérapie
3) Lui recommandez de limiter sa consommation de
bières
4) L’encouragez à augmentez son activité physique
Votre patient sous substitution de Méthadone a
débuté un traitement par Atripla (tenofoviremtricitabine-efavirenz) depuis 4 semaines. Il vous
consulte en raison de nausées persistantes.
1. Vous l’adressez en médecine 2 pour modifier ce
traitement mal toléré
2. Vous prescrivez un traitement d’épreuve de Motilium
3. Vous dosez la méthadonémie et augmentez
empiriquement le dosage
4. Vous demandez une gastroscopie, suivi d’une imagerie
abdominale en l’absence de diagnostic
Nausées et HIV
• Plainte extrêmement fréquente, d’autant plus
que le stade de la maladie est avancé.
 Médications, intéractions
Causes infectieuses
Gastroparésie
Psychogène
Chubineh, Int J STD AIDS 2008
Efavirenz et méthadone
J0 avant début efavirenz
J14
- 50 %
L’efavirenz est un inducteur puissant du cytochrome 3A4 qui
métabolise la méthadone
Clarke et al, Br J Clin Pharm 2001
Efavirenz
Rôle de l’induction du cytochrome 3A4
Stocrin
Atripla
Egalement inhibiteurs des cytochromes 2B6, 2C9 et 2C19…
Maggiolo, Exp Op Pharmocother 2007
Votre patient sous substitution de Méthadone a
débuté un traitement par Atripla (tenofoviremtricitabine-efavirenz) depuis 4 semaines. Il vous
consulte en raison de nausées persistantes.
1. Vous l’adressez en médecine 2 pour modifier ce
traitement mal toléré
2. Vous prescrivez un traitement d’épreuve de Motilium
3. Vous dosez la méthadonémie et augmentez
empiriquement le dosage
4. Vous demandez une gastroscopie, suivi d’une imagerie
abdominale en l’absence de diagnostic
Le must
www.hiv-druginteractions.org
Therapeutic drug classes used in patients <50 and >50:
Cross sectional analysis of the Swiss Hiv Cohort Study
(n=1501).
Therapeutic drug classes used in patients under 50 years vs over 50 years.
Cross-sectional analysis of the SHCS (n=1501)
35
30
patients (%)
25
20
15
10
5
0
> 50 years
< 50 years
Data on file; extension of Marzolini C, Elzi L. et al. and the Swiss HIV Cohort
Study. Antiviral Therapy 2010
Patient de 42 ans, toxicomane sous méthadone dont
vous avez repris le suivi, vous questionne sur sa prise
en charge HIV. Vous dosez les CD4 à 440 c/ml et
diagnostiquez une hépatite C chronique virémique.
1. Le bilan de l’hépatite C est prioritaire car il n’y a pas
d’immunosuppression significative
2. L’introduction d’une trithérapie est risquée car les
effets indésirables attendus sur le foie sont importants
3. Un traitement antirétroviral doit se discuter
4. Il vaut mieux attendre pour traiter ce type de patient,
en raison d’une adhésion difficile avec risque de
résistances
Traitement antirétroviral:
Quand débuter?
Reconstitution immune
Morbidité non-infectieuse
Diminution transmission
Toxicité à long terme
Résistances – compliance
Qualité de vie
Coût de la médication
Traitement antirétroviral:
Avant 2010
Recommandations médecine 2 2009
Evolutions récentes
2010
Diminution de la mortalité suggérée par plusieurs
études observationnelles chez les patients débutant un
traitement précocément (CD4 < 500)
Hernan et al, AIDS 2010
Kitahata et al, NEJM 2010
Traitement antirétroviral:
Recommandations IAS 2010
Thompson et al, JAMA 2010
Patient de 42 ans, toxicomane sous méthadone dont
vous avez repris le suivi, vous questionne sur sa prise
en charge HIV. Vous dosez les CD4 à 440 c/ml et
diagnostiquez une hépatite C chronique virémique.
1. Le bilan de l’hépatite C est prioritaire car il n’y a pas
d’immunosuppression significative
2. L’introduction d’une trithérapie est risquée car les
effets indésirables attendus sur le foie sont importants
3. Un traitement antirétroviral doit se discuter
4. Il vaut mieux attendre pour traiter ce type de patient,
en raison d’une adhésion difficile avec risque de
résistances
En résumé…
• La prévalence de
l’infection HIV
augmente
• Les patients vieillissent!
• La plupart reçoit un
traitement antirétroviral
susceptible d’engendrer
des intéractions
La prise en charge internistique est devenue prioritaire
pour rapprocher leur espérance de vie de la norme !
Merci de votre attention!