Commune de Calonne-sur-la-Lys

Commune de Calonne-sur-la-Lys
190, Rue du Bois
Tél. 03.21.63.17.17 Fax. 03.21.63.17.18
[email protected] - http://www.calonnesurlalys.fr
A compléter par l’administration
Dossier réceptionné le…………………………………………
N° d’enregistrement : ……………………
ETABLISSEMENT


Ecole Marcel Pagnol
Ecole Sacré Cœur
PREMIER ENFANT
Nom/Prénom………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Date de naissance……………………………………………………………………………… Sexe * :
M 
F 
Classe fréquentée :
*
*
Primaire



CP
CE1
CE2



Petite section
Moyenne section
Grande section



le Restaurant scolaire
les Temps d’Activités Périscolaires (TAP)
la Garderie
Maternelle


CM1
CM2
Fréquentera
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DEUXIEME ENFANT
Nom/Prénom………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Date de naissance……………………………………………………………………………… Sexe * :
M 
F 
Classe fréquentée :
*
*
Primaire



CP
CE1
CE2



Petite section
Moyenne section
Grande section



le Restaurant scolaire
les Temps d’Activités Périscolaires (TAP)
la Garderie
Maternelle
Fréquentera


CM1
CM2
TROISIEME ENFANT
Nom/Prénom………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Date de naissance……………………………………………………………………………… Sexe * :
M 
F 
Classe fréquentée :
*
*
Primaire



CP
CE1
CE2



Petite section
Moyenne section
Grande section



le Restaurant scolaire
les Temps d’Activités Périscolaires (TAP)
la Garderie
Maternelle
Fréquentera
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

CM1
CM2
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QUATRIEME ENFANT
Nom/Prénom………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Date de naissance……………………………………………………………………………… Sexe * :
M 
F 
Classe fréquentée :
*
*
Primaire



CP
CE1
CE2



Petite section
Moyenne section
Grande section



le Restaurant scolaire
les Temps d’Activités Périscolaires (TAP)
la Garderie
Maternelle
Fréquentera


CM1
CM2
PARENTS
Situation familiale* :

Marié(e)

Divorcé(e)

Séparé(e)

Vie maritale
Père
Nom/prénom………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tél. domicile…………………………………………………
Tél. professionnel……………………………………………………
Portable……………………………………………………….
e-mail………………………………………………………………………...
Profession…………………………………………………..
Employeur : ……………………………………………………………
Autorité parentale * :
oui 
non 
Mère
Nom/prénom………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Adresse………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tél. domicile…………………………………………………
Tél. professionnel……………………………………………………
Portable……………………………………………………….
e-mail………………………………………………………………………...
Profession…………………………………………………..
Employeur : ……………………………………………………………
Autorité parentale * :
oui 
non 
Autre responsable légal
Nom/prénom ou organisme ………………………………………………………………………………………………………………
Adresse………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tél. domicile…………………………………………………
Tél. professionnel……………………………………………………
Portable……………………………………………………….
e-mail………………………………………………………………………...
Profession…………………………………………………..
Employeur : ……………………………………………………………
Autorité parentale * :
oui 
non 
AUTRES PERSONNES HABILITEES A RECUPERER VOTRE ENFANT
Nom/prénom …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tél. domicile…………………………………………………
Tél. professionnel……………………………………………….
Portable……………………………………………………….
---------------Nom/prénom …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tél. domicile…………………………………………………
Tél. professionnel……………………………………………….
Portable……………………………………………………….
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AUTRE PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT
(Les parents de l’enfant seront contactés en priorité)
Nom/prénom …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tél. domicile…………………………………………………
Tél. professionnel……………………………………………….
Portable……………………………………………………….
CAISSE D’ALLOCATIONS FAMILIALES
Je soussigné(e) ……………………………………………………………………………………………………………………
Déclare que mon quotient familial s’élève à ………………………..
Caisse d’Allocations Familiales de : ……………………………………………………………………………………………………..
N° d’allocataire : ……………………………………………………………
Une attestation de quotient de la Caisse d’Allocations Familiales est à joindre
obligatoirement au dossier d’inscription – sans présentation de ce document, le
quotient le plus élevé sera pris en compte pour la facturation.
COMPAGNIE D’ASSURANCE (uniquement pour l’inscription TAP)
N° de police : ……………………………………………………………………………………………………………………
Une attestation extrascolaire est à joindre obligatoirement au dossier d’inscription –
Sans présentation de ce document, votre enfant ne pourra intégrer les TAP.
AUTORISATION – ENGAGEMENT - DECHARGE
Je soussigné(e), ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Responsable légal de l’enfant………………………………………………………………………………………………………………..
Autorise
- les responsables à prendre, le cas échéant, toutes les mesures nécessaires en cas
d’urgence.
- la commune de Calonne-sur-la Lys et l’association « Les P’tites Pousses » à utiliser
l’image et la voix de mon enfant (photos, vidéos) à des fins d’illustration non
commerciales via toute communication des Temps d’Activités Périscolaires.
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-
l’association « Les P’tites Pousses » à utiliser l’image et la voix de mon enfant
(photos, vidéos) à des fins d’illustration non commerciales via toute communication
des Temps d’Activités Périscolaires.
Autorise pour l’enfant de repartir seul à la fin des TAP
 autorise

n’autorise pas *
mon enfant de plus de 8 ans à quitter seul les TAP et dégage l’équipe pédagogique
de toutes responsabilités dès que mon enfant aura quitté la structure.
A la fin des TAP, votre enfant restera-t-il à la garderie périscolaire :
oui 
non  *
L’association « Les P’tites Pousses », dans le cadre du régime des assurances propose
aux familles une adhésion de base permettant de bénéficier d’une assurance
corporelle, matérielle et d’une assistance juridique pour une cotisation annuelle de 23
euros (montant fixé pour l’année 2015/2016).
Je souhaite adhérer
oui 
non  *
(Le paiement de cette cotisation se fera directement avec l’Association « Les P’tites
Pousses » lors de la rentrée scolaire).
Certifie exactitude les renseignements portés sur ce dossier.
M’engage
-
-
à signaler tous changements modifiant les indications mentionnées sur ce dossier
d’inscription.
à ce que mon enfant participe à l’activité ou aux activités sélectionnées dans le cadre
de la réforme des rythmes scolaires selon les places et créneaux disponibles
(uniquement pour l’école Marcel Pagnol)
à verser sur facturation la participation demandée dans les délais pour la présence
de mon enfant au restaurant scolaire, à la garderie périscolaire, aux temps
d’activités périscolaires
Facturation :
La facturation sera transmise à :
Nom/prénom …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Souhaite que la facture soit transmise :
 par courriel (préciser votre messagerie) *
…………………………………………………………………………………@……………………………………………

par courrier
Décharge la Commune de Calonne-sur-la-Lys de toutes responsabilités en cas d’accident qui
pourrait survenir en dehors des prises en charge par la commune et l’Association « Les
P’tites Pousses ».
Avoir pris connaissance des divers règlements.
Fait à …………………………………………………………………….., le…………………………………………………………………………
(signature)
Envoyer ou déposer en Mairie ce dossier au plus tard le 17 juillet 2015.
*
cocher la case concernée.
SONDAGE
Seriez-vous favorable au prélèvement automatique si cela se mettait en place pour le
paiement de la garderie, du restaurant scolaire et des TAP ?
oui 
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non 
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