Bulletin d`adhésion - Le potager de Puteaux

Le Potager de Puteaux - AMAP de Puteaux – Maison des Association - 40 rue Benoît Malon - 92800 Puteaux
Mail : [email protected]
ADHESION 2016
Le Potager de Puteaux
AMAP de Puteaux
(à retourner à l’adresse postale ou mail ci-dessus)
Nouvelle adhésion :
12 €
:
Paiement par virement : selon RIB du Potager de Puteaux, communiqué à réception du bulletin d’adhésion
NOM
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PRÉNOM
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ADRESSE
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TÉLÉPHONE
Code postal : ________________
VILLE : _________________________
Fixe : ______________________
Portable : 1 ____________________
2 _____________________
E-MAIL
1 __________________________
2 ______________________________
Je reconnais avoir pris connaissance de la nouvelle Charte des AMAP et
l’accepter
Je reconnais avoir pris connaissance des statuts et du Règlement intérieur de
l’AMAP de Puteaux
J’autorise l’AMAP de Puteaux à diffuser mes coordonnées (téléphone et adresse
mail, uniquement auprès des autres adhérents).
Je souhaite participer au fonctionnement de mon AMAP : être référent et/ou
toute autre participation, par exemple : _______________
Signature de l’adhérent :