Contrat d`abonnement SAFICARD Vitajour

SAFICARD SA
60 - 64 Rue Marie Anne Colombier
93170 BAGNOLET
 : 01 43 62 71 72 -  : 01 43 62 71 70
N° CLIENT
85
S.A. au capital de 53 313 Euros
SIRET : 422 717 074 000 13 APE 722 Z
00 _ _ _ _
Distri. v. 2015
®
CONTRAT D’ADHÉSION AU SERVICE VIT@JOUR
1 – DÉSIGNATION DU PROFESSIONNEL DE SANTÉ
Nom du Cabinet ou de l’Etablissement : ………………………………………………......................................
NOM : ……………………………….……………
Prénom : ………………………………………………..
N° et Rue : ……………………………………………………………………………………………………….
Code postal :
VILLE : ……………………………………………………………
Téléphone fixe :
Téléphone portable :
E-mail : …………………………………………….. Date de Naissance :
SPÉCIALITÉ : ………………………………..…… N° ADELI :
Carte CPS :
OUI
NON
SIREN :
2. MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez le créancier à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et
vous autorisez votre banque à débiter votre conformément aux instructions du créancier.
Nom du créancier : SAFICARD
ICS : FR 64ZZZ459026
Coordonnées de votre compte :
Pays
*
Numéro d’identification international du compte bancaire – IBAN (International Bank Account Number)
*
Code international d’identification de votre banque – BIC (Bank identifier code)
Type de paiement* : Paiement récurrent / répétitif 
Merci de joindre à ce mandat un relevé IBAN (International Bank Account Number)
Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque
Veuillez compléter les champs marqués * en lettres capitales
Le signataire atteste être habilité à l’effet d’engager le débiteur au titre du présent mandat, à défaut, il sera personnellement tenu des
obligations afférentes.
Le signataire reconnait avoir pris connaissance et accepté l’ensemble des conditions particulières (indiquées au verso) et générales (sur le
site Internet de SAFICARD) du présent contrat et par les présentes s’engage à les respecter sans réserve par voie d’adhésion.
Signé à : …………………………………… Le : ………………………………
Qualité du signataire : …………………………………………
Document réalisé en 2 exemplaires : 1 exemplaire pour SAFICARD, 1 à conserver par l’abonné
Signature et cachet de l’abonné
3. CONDITIONS PARTICULIÈRES CONCERNANT L’ABONNEMENT VIT@JOUR
ABONNEMENT VIT@JOUR 2
Nos conditions générales de ventes sont consultables sur notre site www.saficard.com
ABONNEMENT VIT@JOUR (SUR 48 MOIS)
MATÉRIEL
 VIT@JOUR :
 Terminal ICT 250 :
 Ethernet  RTC
Nombre : ….
 Terminal IWL 250 :
 PEM
 GPRS
Nombre : ….
 Terminal EFT 930 :
 PEM
 GPRS
 Location
Nombre : ….
18 € TTC/mois 1
Abonnement Vit@jour : pour la mise à jour et la consultation
des cartes Vitale 1 & 2 au cabinet et à domicile (en GPRS).
Application EI 96 : connexion du lecteur à l’ordinateur pour
lecture de la carte Vitale (utilisation d’un logiciel Santé).
 LIGNE GPRS :
10 € TTC/mois 1
Ligne GPRS : installation de la carte GPRS et abonnement à la
ligne (Appels illimitées pour toutes les applications).
 Vente
Si Location :
Nombre d’abonnement(s) : …..
. Date de début de contrat :
. Durée du contrat :
mois
. Nom de la Sté de financement :
Montant mensuel multi-abonnements :
……. X
€TTC/mois =
€TTC/mois 1
REMARQUES
1
Par prélèvements trimestriels terme à échoir
2
Assistance téléphonique et mises à jour logiciel incluses
INFORMATIONS POUR LA MISE EN SERVICE
Date souhaitée pour la mise en service :
Nom du Distributeur : __________________________
Nom du Mainteneur : _________________________
N° d’Assistance Téléphonique :
Cachet du Distributeur
4. PRIX DES DIFFERENTES PRESTATIONS
Les prix indiqués dans le présent contrat d’abonnement au service « VIT@JOUR » sont définis exclusivement par la société SAFICARD. Les Distributeurs et Partenaires
agréés par SAFICARD, sont liés par contrat avec SAFICARD pour communiquer les prix et les conditions de paiement, sans modification :
- des différents abonnements : VIT@JOUR, Cartes bancaires et Services associés.
- des prix des différentes options, tel l’accès au suivi des FSE par Internet si option INGENIUS choisi sous peine de résiliation du contrat qui les lie avec SAFICARD.
5. VALIDITE DU CONTRAT
Pour que les différents abonnements soient effectifs, il faut joindre au présent CONTRAT D’ADHESION AU SERVICE « VIT@JOUR », complété (formule et options
cochées, etc.) et signé, le mandat de prélèvement SEPA, ainsi qu’un original de relevé IBAN.
6. CNIL
A tout moment vous disposez d’un droit d’accès à ces informations, ainsi qu’un droit de modification de ces informations (à adresser à SAFICARD Administration Des
Ventes : 60 – 64 Rue Marie Anne Colombier, 93170 Bagnolet).