ufolep - affiliation/adhesion

Fédération Départementale de l’hérault
Association affiliée n° : ___________________
Date : _____/_____ /_____
Nom : _________________________________________________________________________
UFOLEP - AFFILIATION/ADHESION
A Affiliation de l’association
Affiliation Ligue/Ufolep
93.00 €
(Affiliation de l’association à la LIGUE : 53 € + affiliation de l’association à l’UFOLEP : 40 €)
Visa SACEM : 4,60 €
+ _________ €
Total
A:
_____________ €
B Licences des membres de l’association
Adulte non pratiquant _______________________ 21.47 € x ______ licences =
+ __________ €
(Adhésion Ligue : 6.82 € + Licence non pratiquant : 14.65 €)
Adultes R1 __________________________________ 22.03 € x ______ licences =
+ __________ €
(Adhésion Ligue : 6.82 € + Licence pratiquant R1 : 14.65 € + Assurance sportive R1 : 0,56 €)
Jeunes R1 __________________________________ 12.26 € x ______ licences =
+ __________ €
(Adhésion Ligue : 2.72 € + Licence pratiquant R1 : 8.98 € + Assurance sportive R1 : 0,56 €)
Enfants R1 __________________________________ 9.68 € x ______ licences =
+ __________ €
(Adhésion Ligue : 2.72 € + Licence pratiquant R1 : 6.40 € + Assurance sportive R1 : 0,56 €)
Adultes R2 __________________________________ 24.58 € x ______ licences = + __________ €
(Adhésion Ligue : 6.82 € + Licence pratiquant R2 : 14.65 € + Assurance sportive R2 : 3,11 €)
Jeunes R2 __________________________________ 14.81 € x ______ licences =
+ __________ €
(Adhésion Ligue : 2.72 € + Licence pratiquant R1 : 8.98€ + Assurance sportive R2 : 3,11€)
Enfants R2 __________________________________ 12.23 € x ______ licences = + __________ €
(Adhésion Ligue : 2.72 € + Licence pratiquant R1 : 6.40 € + Assurance sportive R2 : 3,11 €)
B1
Total
:
___________ €
Adultes R3 _________________________________ 41.11 € x ______ licences =
+ __________ €
(Adhésion Ligue : 6.82 € + Licence pratiquant R3 : 14.65 € + Assurance sportive R3 : 19.64 €)
Jeunes R3 _________________________________ 31.34 € x ______ licences =
+ __________ €
(Adhésion Ligue : 2.72 € + Licence pratiquant R3 : 8.98 € + Assurance sportive R3 : 19.64 €)
Enfants R3 __________________________________ 28.76 € x ______ licences = + __________ €
(Adhésion Ligue : 2.72 € + Licence pratiquant R3 : 6.40 € + Assurance sportive R3 : 19.64 €)
Total
€
B2 :
__________
A B1 + B2
Total
+
___________ €
:
Adulte : né en 1997 et avant
Jeune : né de 1998 à 2003
Enfant : né en 2004 et après
POUR PROCÉDER À VOTRE RÉAFFILIATION 2014/2015 :
Vous devez renvoyer à l’UFOLEP 34 : ZAC Pierre Vives – Esplanade de l’Egalité -34086
MONTPELLIER Cedex 4
- la demande d’affiliation complétée, datée et signée par le Président
- les bulletins de réadhésions de vos membres
- le présent bon de commande complété
- un chèque en règlement de la somme mentionnée sur votre bon de commande à l’ordre de : « La
ligue de l’enseignement ».
LA LIGUE DE L’ENSEIGNEMENT – Fédération Départementale de l’Hérault 22 rue de Claret Immeuble
Edouard VII 34070 MONTPELLIER – 04 67 04 34 89 – [email protected]