le syndrome obesite – hypoventilation

IAMANDI Carmen
Service de pneumologie
COLLEGE DE PATHOLOGIE RESPIRATOIRE
Saverne, le 19 novembre 2011
LE SYNDROME OBESITE - HYPOVENTILATION
DEFINITIONS (1)
•  Le syndrome de Pickwick (Burwell ,1956) est une
insuffisance cardio-respiratoire de l’obèse.
•  Le syndrome obésité - hypoventilation (SOH)
associe une obésité (IMC > 30kg/m2) et
une
hypoventilation alvéolaire chronique (PaCO2 > 45
mmHg), à distance d’un épisode aigu, sans autres
affections respiratoires chroniques susceptibles
d’expliquer les anomalies de gaz du sang.
•  En 2011, le SOH est reconnu comme une des
principales causes d’insuffisance respiratoire
chronique
•  Le terme « syndrome obésité– hypoventilation » a
été utilisé par Rochester et Enson en 1974.
L’OBESITE EN FRANCE
LE SYNDROME OBESITE - HYPOVENTILATION
DEFINITIONS (2) •  Synonymes: syndrome de Pickwick, insuffisance
respiratoire hypercapnique, hypoventilation alvéolaire
des obèses
•  SOH n’est pas synonyme avec le SAOS
•  SAOS mis en évidence en 1965 chez les obèses de
type « pickwickien »
•  Le diagnostic de SOH est souvent ignoré
•  SOH et SAOS coexiste souvent
•  Un SAOS est présent chez 80% des patients SOH
•  Certains patients SOH n’ont pas de SAOS
•  SAOS ne comporte pas d’insuffisance respiratoire
diurne LE SYNDROME OBESITE - HYPOVENTILATION
RELATIONS ENTRE SOH et SAOS
•  Le SAOS est absent dans certains cas de SOH
Kessler et col.: 26 PSG/ 34 patients; 23 SAOS
Weitzenblum et col.: 45 PSG/ 62 patients; 34 SAOS
•  Si SAOS associé au SOH, il n’est pas plus grave
(IAH)
Rôle minime des apnées dans l’hypercapnie diurne
•  SAOS hypercapniques: syndrome restrictif
Kessler Chest 2001; 120: 369-76.
Weitzenblum Rev Mal Respir 2008 ; 25 : 391-403
LE SYNDROME OBESITE – HYPOVENTILATION
•  Fréquence:
Pas d’études épidémiologiques sur le SOH
Le SOH concerne < 10% des obèses
•  Importance de l’obésité:
Le SOH est plus fréquent en cas d’obésité morbide
-­‐ les premières descriptions: grands obèses
-­‐ Étude de Rochester et Enson:
16 patients : un poids entre 94 et 200 kg
5 patients > 150 kg, IMC moyen = 48 kg/m2
- les séries strasbourgeoises :
34 malades: IMC moyen = 40 ± 8kg/m2
62 malades: IMC moyen = 41 ± 7kg/m2.
PREVALENCE OF OHS IN PATIENTS WITH
OSA BY BMI
Mokhlesi et al. Chest 2007; 132:1322–1336 SURVIVAL IN OHS
Mokhlesi et al. Chest 2007; 132:1322–1336 SOH: AFFECTION SEVERE
LE SYNDROME OBESITE-HYPOVENTILATION
TABLEAU CLINIQUE
•  Âge:
Le SOH peut se rencontrer à tout âge
Décrit chez l’enfant
L’âge moyen du diagnostic est > 45 ans
-  Rochester et Enson: 49 ans
-  Les deux séries strasbourgeoises : 61 ans, 62 ans
Les patients SOH sont généralement plus âgés que
les SAOS simples
Rochester D. F., Enson Y. Am J Med 1974; 57: 402-420
Kessler Chest 2001; 120: 369-76.
Weitzenblum Rev Mal Respir 2008 ; 25 : 391-403
LE SYNDROME OBESITE - HYPOVENTILATION
TABLEAU CLINIQUE
•  Sexe:
Le
sexe masculin est plus souvent représenté
L’étude de Rochester: 11 hommes / 5 femmes
Kessler et col. : 25 hommes / 9 femmes
Weitzenblum et col. : 37 femmes / 27 hommes
Laaban et col. : 21 hommes / 49 femmes
Le sous-groupe avec SAOS associé : 58 % hommes
Rochester D. F., Enson Y. Am J Med 1974; 57: 402-420
Kessler Chest 2001; 120: 369-76.
Weitzenblum Rev Mal Respir 2008 ; 25 : 391-403
Laaban et col. Eur Respir J 1998; 11: 20-7.
LE SYNDROME OBESITE - HYPOVENTILATION
TABLEAU CLINIQUE
•  Obésité
•  Dyspnée d’effort
- depuis plusieures années
- minimisée, voire niée par les patients
•  Signes d’ insuffisance respiratoire aiguë ou
notion d’hospitalisation en USIC
•  Signes de décompensation cardiaque droite
•  Symptômes en rapport avec les apnées
obstructives: somnolence diurne, fatigabilité,
ronflement nocturne ancien et sévère
LE SYNDROME OBESITE - HYPOVENTILATION
L’ANALYSE DES GAZ DE SANG
• 
• 
Est indispensable au diagnostic
Montre une hypoxémie-hypercapnie diurne
Étude de Rochester et Enson:
PaO2 40 - 58 mmHg ; PaCO2 46-75 mmHg
Les 2 études strasbourgeoises :
PaCO2 moyenne = 49 ± 3 mmHg
PaCO2 moyenne = 50 ± 4 mmHg
Rochester D. F., Enson Y. Am J Med 1974; 57: 402-420
Kessler Chest 2001; 120: 369-76.
Weitzenblum Rev Mal Respir 2008 ; 25 : 391-403
Bednarek et coll. Respira>on 2005 SOH: MAJORATION DE L’HYPOVENTILATION AU COURS DU SOMMEIL SURTOUT AU COURS DU SOMMEIL PARADOXAL Epoque de 5 min. LE SYNDROME OBESITE - HYPOVENTILATION
ASPECTS FONCTIONNELS RESPIRATOIRES
Altérations de la mécanique et de la fonction
ventilatoires
- ↓ compliance de la paroi thoracique +++
- ↓ compliance pulmonaire
↑ travail ventilatoire +++ (3x normal)
↓ volumes et des débits pulmonaires
↓ CRF +++; ↓ VRE +++ et VR normal
CV normale ou ↓ ; CPT normale ou ↓
VEMS normal ou ↓; VEMS/CV normal
Rochester:
Bonne corrélation ↓ CV et le degré d’obésitéd’de
l’hyobésité
Enson Y. Am J Med 1974; 57: 402-420
Rochester D. F.,
LE SYNDROME OBESITE - HYPOVENTILATION
PROFIL HEMODYNAMIQUE: HTP
L’hypoventilation des obèses
(l’hypoxie alvéolaire)
↓
vasoconstriction + remodelage vasculaire pulmonaire
↑ résistance vasculaire pulmonaire
HTP
insuffisance cardiaque droite
Les premières observations du syndrome de Pickwick
ont toutes des signes d’ insuffisance cardiaque
droite
Weitzenblum E. et col. The pulmonary circulation. London: Chapman-Hall 1996; 157-70. LE SYNDROME OBESITE - HYPOVENTILATION
HTP
•  Profil hémodynamique : HTP
La série de Rochester et Enson:
6 patients (KT); HTP PAPm = 21 - 49mmHg
Kessler et col.:
27 KT/ 34 patients; 17 HTP modérée
PAPm = 23 ±
10mmHg
Weitzenblum :
36 KT/ 62 patients; 25 HTP modérée
PAPm = 26 ± 10mmHg
Rochester D. F., Enson Y. Am J Med 1974; 57: 402-420
Kessler Chest 2001; 120: 369-76.
Weitzenblum Rev Mal Respir 2008 ; 25 : 391-403
SOH : TRAITEMENT
•  Traitement de l’obésité –  Médical –  Chirurgical •  Traitement à visée respiratoire –  PPC traitement des apnées –  VNI essen>ellement nocturne –  Oxygénothérapie REDUCTION PONDERALE
•  Régime alimentaire
–  La prise en charge nutri>onnelle est indispensable même si elle est souvent décevante –  Perte de poids souvent insuffisante –  Problème du main>ent de la perte pondérale –  Rares cas: obésité modérée et SAOS peu sévère, une perte de poids de 10% peut permeWre une améliora>on significa>ve voire une guérison •  Traitement chirurgical de l’obésité
–  Pour le SAOS: efficacité démontrée si perte de poids importante OHS CAN BE TREATED WITH NIV
22 OHS
14 Kyphoscloiosis Outcomes Symptoms sleepiness headache oedema 4 months of NIV 4 months of NIV Masa et al. Chest 2001; 119:1102–1107 dyspnoea morning drowsiness Pulmonary FuncOon OHS CAN BE TREATED WITH NIV
* all p<0.05 except sleepiness in the kyphoscoliosis group * all p<0.001 Masa et al. Chest 2001; 119:1102–1107 OHS CAN BE TREATED WITH NIV
Masa et al. Chest 2001; 119:1102–1107 “NIV improves the clinical symptoms and the respiratory failure of pa8ents with OHS to a similar degree to that reported for diseases in which its use is completely established, such as kyphoscoliosis” HYPOXEMIA DURING CPAP IN OHS
23 moderate to severe OSA 23 moderate to severe OSA plus OHS Outcomes Degree of SDB OxygenaOon AbnormaliOes Effect of CPAP on : 1 night trial of CPAP 1 night trial of CPAP Banerjee et al. Chest 2007; 131:1678–1684 Sleep Architecture Arousal Indexes SDB Parameters HYPOXEMIA DURING CPAP IN OHS
•  Both groups were matched for spirometry, BMI, and AHI, but oxygen desatura>on was worse in the OSA plus OHS group •  CPAP significantly improved upper airway obstruc>on, arousal indexes, sleep architecture, and nocturnal oxygen desatura>on in subjects both groups •  In subjects with OSA plus OHS, 43% con>nued to spend > 20% of TST with SpO2 < 90%, compared to 9% of the OSA group, despite the adequate relief of upper airway obstruc>on •  Some subjects with OHS con8nued to have nocturnal desatura8on on CPAP despite the control of upper airway obstruc8on. Further long-­‐term studies assessing the compara8ve role of CPAP and bilevel ven8latory support in such subjects with OHS is warranted Banerjee et al. Chest 2007; 131:1678–1684 TRATMENT ALGORITHM FOR OHS
Mokhlesi et al. Chest 2007; 132:1322–1336 • 
Réglages L’ini>a>on à la ven>la>on n’a jamais été aussi simple : Réglages
avancés
• 
Profils pathologiques : faciliter et accélérer la mise en route au regard des principales pathologies traitées –  RestricOf, obstrucOf et SOH –  Profil pathologique indéfini qui correspond aux réglages par défaut ini>aux Fonction AVAPS
Volume moyen assuré en mode pression Averaged Volume Assured Pressure Support L’AVAPS ajuste la pression d’aide inspiratoire automaOquement cycle à cycle pour garanOr un volume courant moyen IPAP max ± 2 cmH2O sur 1 minute
IPAP min IPAP EPAP Vt cible AVAPS versus S/T in OHS
BiPAP-­‐S/T BiPAP-­‐S/T Outcomes VenOlaOon PaXern Gas Exchange Non-­‐ responder Sleep Quality 6 weeks 6 weeks BiPAP-­‐S/T -­‐AVAPS BiPAP-­‐S/T -­‐AVAPS Storre et al. Chest 2006; 130:815–821 Quality of Life AVAPS versus S/T in OHS
Storre et al. Chest 2006; 130:815–821 AVAPS versus S/T in OHS
S/T therapy substan8ally improved oxygena8on, sleep quality, and HRQL in pa8ents with OHS. AVAPS provided addi8onal benefits on ven8la8on quality, thus resul8ng in a more efficient decrease of PtcCO2without deteriora8ng sleep quality Storre et al. Chest 2006; 130:815–821 ALGORITHME POUR LE TRAITEMENT DU
SYNDROME OBESITE - HYPOVENTILATION
Weitzenblum Rev Mal Respir 2008 ; 25 : 391-403
•  Étude rétrospec>ve (1995-­‐2005) sur la survie, l’adhérence au traitement et les facteurs pronos>cs de mortalité •  130 pa>ents (56F) •  deux groupes: –  92 stables (71%), 38 Insuffisants respiratoires aiguë (29%) Le groupe aigu PG/PSG à distance: 94% SAOS •  Ven>la>on à deux niveaux de pression: –  IPAPm à 18; EPAPm à 10 Modifica>on du mode ven>latoire: –  4 pa>ents BIPAP+ AVAPS; 3 pa>ents volumétrique et un pa>ent PPC Pascaline Priou Chest 2010;138;84-90;
Pascaline Priou Chest 2010;138;84-90;
Flow diagram of subjects during the study
• Observance (7.7h /24h ): 1 an -­‐ 89.9% 3 ans – 81.2% 7 ans – 75.6% Pascaline Priou Chest 2010;138;84-90;
Percentage of patients using NPPV over time for the
overall population (N = 130), male patients (n = 74), and female
.
patients (n = 56). NPPV noninvasive positive pressure ventilation
Pascaline Priou Chest 2010;138;84-90
Survival curve by Kaplan-Meier analysis for the overall
population (N = 130) and for patients with (n = 20) and without
(n = 110) supplemental oxygen
Pascaline Priou Chest 2010;138;84-90;
VNI ET SYNDROME OBESITE - HYPOVENTILATION
CONCLUSIONS (1)
•  Le SOH est une entité associant obésité et
hypoventilation alvéolaire
•  Prise en charge pluridisciplinaire
–  Obésité, diabète, HTA, cardiopathie
•  Profil des patients •  SOH et SAOS sont souvent associés
•  SOH est associé à une importante morbidité
respiratoire et extra-respiratoire.
•  L'aggravation de l'hypoventilation alvéolaire au
cours du sommeil est fréquente dans le SOH,
en particulier au cours du sommeil paradoxal
VNI ET SYNDROME OBESITE - HYPOVENTILATION
CONCLUSIONS (2) •  Le traitement comporte:
•  PPC si SAOS et PaCO2 <55 mmHg
•  VNI nocturne si hypoventilation alvéolaire
•  Oxygénothérapie si hypoxémie persistante
•  La VNI est bien acceptée en situation aiguë et
chronique
•  La VNI est éfficace sur les symptômes, la
correction de l’hypoxémie et de l’hypercapnie
•  La VNI est à adapter à distance des épisodes
d’insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique
•  Vérifier l’efficacité du ttt (oxymétrie, PG ou PSG)
•  La VNI améliore la survie
MERCI…
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