adhésion 2016-2017

Adhésion 2016 / 2017
ADULTE - ENFANT
Carte annuelle valable du 1er septembre 2016 au 31 août 2017
Les informations que nous vous demandons nous permettent de mieux vous connaître et donc de
mieux vous informer. Elles sont également nécessaires à la réalisation de nos statistiques.
Conformément aux dispositions de la Commission nationale informatique et liberté, nous nous
engageons à ne pas les communiquer.
Merci de bien vouloir remplir cette fiche d'adhésion et nous la retourner par courrier,
accompagnée du règlement, ou de la déposer au secrétariat de l'association.
Adhésion
Renouvellement d'adhésion
Monsieur
Madame
Carte d'adhérent(e) n° :
(à remplir par l'administration)
NOM :
PRENOM :
Pour les mineurs, nom du/des parent(s) responsable(s) :
Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Adresse :
Code Postal :
Tél. personnel :
Ville :
Tél. portable : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
__/__/__ /__/__
Tél. professionnel : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
E-mail :
( Merci de cocher la case suivante si vous souhaitez ne pas recevoir d’informations par mail :
)
Vous êtes :
Enseignant / Professeur :
Ouvrier
Employé
Cadre
Technicien / Agent de maîtrise
Profession libérale, chef d’entreprise
Agriculteur, artisan
Ecolier
Collégien
Lycéen
Etudiant
Retraité
Demandeur d'emploi
Université
Lycée
Collège
Primaire
Maternelle
Autre :
Souhaitez-vous faire mieux connaître Terre Neuve / Studio 43 dans votre entourage professionnel ?
Si oui, comment pouvons-nous vous contacter pour y travailler ensemble ?
par tél.
oui
par tél. Pro
S'il s'agit d'une première adhésion, comment avez-vous connu l'association ?
Règlement
Tarifs d'adhésion : Normal : 15 €
Soutien : 20 €
ou plus
€
Tarifs d'adhésion - de 18 ans : Normal : 10 €
Soutien : 15 €
Mode de règlement :
Espèces
libellé à l'ordre de l' Association Terre Neuve
Chèque
CB
N° de Pièce :
Le signataire s'engage à respecter les statuts et le règlement intérieur de l'association Terre Neuve / Studio 43
Fait à Dunkerque, le _ _ / _ _ / _ _ _ _
Signature (pour les mineurs, signature d'un parent) :
Association Terre Neuve / Studio 43
Pôle Marine, rue des Fusiliers Marins - 59140 Dunkerque - Tel 03 28 66 47 89 - fax 03 28 65 06 98
Association loi 1901, délcarée en Préfecture du Nord - siret 786 604 093 00022 - code APE 923D
www.studio43.fr
non
par e-mail