Formulario di registrazione

CardProtect
Registrierungsformular
Formulaire d’enregistrement Formulario di registrazione
Eine Dienstleistung der Securicard AG Une prestation de Securicard SA Una prestazione di Securicard SA
­Herr:
Monsieur:
Signor:
Vertrags Nr.:
Frau:
N° contract:
Madame: N° contratto:
Signora:
Kunden Nr.:
N° client:
N° cliente:
Name / Vorname:
Nom / Prénom:
Cognome / Nome:
Strasse / Nummer:
Rue / N°:
Via / N.:
PLZ / Ort:
NP / Lieu:
NAP / Località:
Geburtsdatum:
Date de naissance: Data di nascita:
T / M / J
J / M / A
G / M / A
Sprache:
Langue: Lingua:
D
F
I
Telefon Geschäft:
Téléphone bureau: Telefono ufficio:
–
Telefon Privat:
Téléphone privé:
Telefono privato:
–
Mobile:
Portable: Cellulare:
–
Kartennummer:
Numéro de carte: Numero carta:
Verfalldatum:
Echéance:
Data di scadenza:
VISA / MasterCard
/
VISA / MasterCard
/
VISA / MasterCard /
VISA / MasterCard
/
Diners / American Express
/
Diners / American Express
/
löschen / effacer / cancellare
Kreditkarten / Cartes de crédit / Carte di credito
ändern / modifier / modificare
Bitte tragen Sie nachfolgend die auf Ihren Namen und in der Schweiz ausgestellten Karten ein, die Sie im Notfall blockieren möchten:
Enumerer uniquement les cartes émise en Suisse établies a votre nom à bloquer en cas d’urgence:
Per favore elenchi le carte emesse in Svizzera intestate a suo nome da bloccare in caso di emergenza:
registrieren / enregistrer / registrare
E-Mail:
Persönliche Dokumente / Documents personnels / Documenti personali
Identitätskarte
Carte d’identité
Carta d’identità
Nationalität:
Nationalité:
Cittadinanza:
Kartennummer:
N° de la carte:
N° della carta:
Gültig bis:
jusqu’à:
fino a:
.
Identitätskarte
Carte d’identité
Carta d’identità
Pass
Passeport
Passaporto
Pass
Passeport
Passaporto
Führerausweis
Permis de conduire
Licenza di condurre
GA / Halbtax SBB
AG / Demi-tarif CFF
AG / Metà prezzo FFS
.
.
.
.
.
SIM-Karten / Cartes SIM / Carte SIM
Telefonanbieter:
Opérateur téléphonique:
Operatore telefonico:
Mobile-Nummer:
Numéro de portable:
Numero di cellulare:
SIM-Kartennummer:
Numéro de carte SIM:
Numero di carta SIM:
Bitte umblättern
Tourner s.v.p.
Voltare p.f.
Karten / cartes / carte
Maestro
IBAN Nr.:
N° IBAN:
N° IBAN:
Kartennummer:
Numéro de carte:
Numero carta:
Maes­­­tro
Filiale:
Succursale:
Filiale:
Ausstellende Bank:
Banque émettrice:
Banca d’emissione:
Filiale:
Succursale:
Filiale:
Ausstellende Bank:
Banque émettrice:
Banca d’emissione:
Filiale:
Succursale:
Filiale:
IBAN Nr.:
N° IBAN:
N° IBAN:
Kartennummer:
Numéro de carte:
Numero carta:
PostFinance Karte
Carte PostFinance
Carta PostFinance
Ausstellende Bank:
Banque émettrice:
Banca d’emissione:
IBAN Nr.:
N° IBAN:
N° IBAN:
Kartennummer:
Numéro de carte:
Numero carta:
Bankkarte
Carte bancaire
Carta bancaria
Filiale:
Succursale:
Filiale:
IBAN Nr.:
N° IBAN:
N° IBAN:
Kartennummer:
Numéro de carte:
Numero carta:
Bankkarte
Carte bancaire
Carta bancaria
Ausstellende Bank:
Banque émettrice:
Banca d’emissione:
IBAN Nr.:
N° IBAN:
N° IBAN:
Kartennummer:
Numéro de carte:
Numero carta:
PostFinance Karte
Carte PostFinance
Carta PostFinance
IBAN Nr.:
N° IBAN:
N° IBAN:
Kartennummer:
Numéro de carte:
Numero carta:
Kundenkarten / Carte clienti / Cartes clients
Kreditkartennummer, welche durch Cembra Money Bank AG ausgestellt wurde und die mit der Jahresgebühr für CardProtect belastet werden soll:
Numéro de carte de crédit émise par la Cembra Money Bank SA que peut être chargée de la cotisation annuelle CardProtect:
Numero della carta di credito emessa dalla Cembra Money Bank SA su cui verrà addebitata la quota annua CardProtect:
Kartennummer:
Numéro de carte:
Numero carta: Verfalldatum:
Echéance:
Data di scadenza:
/
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, die allgemeinen Geschäftsbedingungen erhalten und verstanden zu haben. Ich bestätige hiermit, dass die oben angegebenen Karten auf meinen Namen ausgestellt worden sind.
Je déclare avoir reçu et compris les Conditions Générales et reconnaître les obligations qui en découlent. Je confirme aussi que les cartes ci-dessus ont été délivrées à mon nom.
Dichiaro di aver ricevuto e compreso le Condizioni Generali e di riconoscerle come vincolanti. Confermo che le carte sopraelencate sono state emesse a mio nome.
Ort, Datum:
Lieu, date:
Luogo, data: 7
Unterschrift:
Signature:
Firma:
7
Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben an: Securicard AG, CardProtect, Postfach 6451, 6901 Lugano zurücksenden.
Renvoyer le formulaire entièrement rempli et signé à: Securicard SA, CardProtect, case postale 6451, 6901 Lugano.
Rispedire il formulario debitamente compilato e firmato a: Securicard SA, CardProtect, casella postale 6451, 6901 Lugano.
löschen / effacer / cancellare
Aktualisierung / Mise à jour / Aggiornamento
ändern / modifier / modificare
Kartennummer / Numéro de la carte / Numero della carta
registrieren / enregistrer / registrare
Kartenname, Aussteller / Nom de la carte, Société émettrice / Nome della carta, Società d’emissione