Photographie (photograph) Fax : 02 344.57.00

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REPUBLIQUE
DU
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REPUBLIQUE
DU
MALI
REPUBLIQUE
DU MALI | REPUBLIC OF MALI
UN
OI
BLIQUE DU MA
Ambassade du Mali CONSULAT HONORAIRE DU MALI A LONDRES | HONORARY
PU CONSULATE
LI
OF MALI IN LONDON
RE
487
Avenue
Molière
REPUBLIQUE
DU
MALI
Demande
de VISA
de séjour
en République
du
Mali
Demande
de VISA
de séjour
en République
du
Mali
VINE COURT,
CHURCH
STREET,
W4 2PDdu Mali
Demande
de VISA
de séjour
enLONDON
République
Ambassade
du Mali
1050 Bruxelles
T: +44 (0) 20 8994 2100 E: [email protected]
487
Avenue
Molière
Tel
:request
02request
345.74.32
Demande
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de séjour
en Republic
République
du Mali
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form
Republic
ofVISA
Malide
VISA
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forfor
thethe
Republic
of Mali
request
for the
of
Mali
1050
PE
EF
UP
N
Fax
: 02Bruxelles
344.57.00
U
L E- U N B U TTel : 02 345.74.32
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Fax : 02 344.57.00
FAMILY
NAME:
MILY
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Name(s)
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: NOM
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letters
Capitales)
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:
Photographie
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: Profession
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Numéro
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PASSEPORT (Passport)
Numéro de téléphone / Tel :
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Délivré
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PASSEPORT
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Valable
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Délivré le / issued on :
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Durée
de Séjour
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de Séjour
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days
Date
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de Séjour
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Par / d’arrivée
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:
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Transit
Court
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Short
Long
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séjour
Long
Entrées
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  Entrées Muliples/ Multiple entries 
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séjour
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stay
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Type
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in Mali :
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Mali
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and
address
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contact
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définitivement
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emploi
rémunéré
durant
votre
séjour,
à pas
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pas
chercher
à vous
y/installer
définitivement
à quitter
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votre
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chercher
à vous
y durant
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définitivement
etpas
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Vous
engagez-vous
à des
n'accepter
emploi
rémunéré
votre
séjour,
à ne
chercher
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à quitter le
du visa
sera
éventuellement
accordé
Do
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not
to
accept
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for work
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stay,
visa
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sera
éventuellement
accordé
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stay,
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Malien à l'expiration
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youyour
agree
not
to accept or search for work during your stay,
Vous
à
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aucun
emploi
rémunéré
durant
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séjour,
à
ne
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chercher
à
vous y installer définitivement et à quitter le
expires
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visavisa
expires
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leave Mali by the time your visa expires ?
territoire
Malien
à
l'expiration
du
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qui
vous
sera
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Do
you
agree
not
to
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work duringàyour
sponsabilité
et
m'expose,
en
sus
des
poursuites
prévues
par
la
loi
en
cas
de
fausse
déclaration,
à
me
voir
nsabilité et m'expose,
en susengage
des poursuites
prévues par
la loi en cas
déclaration,
à me par
voirla loiaccept
La signature
ma responsabilité
et m'expose,
en de
susfausse
des poursuites
prévues
en casorde
fausse
me stay,
voir
anddocument
to leave
Mali
by
the
time your
By signing
I accept
responsibility
forexpires
my
application
aware
that
declarations
could and am aware that false declarations could
By/ signing
thisthis
document
I accept
forvisa
my
application
andand
amI am
aware
that
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declarations
could
refuser
tout
visa
àresponsibility
l’avenir.
/ By
signing
this?document
accept
responsibility
for my application
La
signature
engage
en sus des poursuites prévues par la loi en cas de fausse déclaration, à me voir
efusal
of visas
inlead
future.
al of visas
in future.
to legal actions
andma
theresponsabilité
refusal of visaset
in m'expose,
future.
refuser
tout
/ By signing this(Signature)
document
I le
accept
and am aware that false declarations could
______________________
le /:àat
onl’avenir.
(Signature)
___________________
le visa
/ on
Fait à / Declared
:: __________________________
/ on :responsibility for my application
(Signature)
lead
to
legal
actions
and
the
refusal
of
visas
in
future.
ease
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write
below_______________________________________________________________________
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_________
______
e 
Fait à / Declared at : __________________________ le / on :
(Signature)
RienAMB/
marquer
bas s.v.p. / Please do not write below_______________________________________________________________________
Visa
N°en____________________
Date
de
délivrance
: ________________________
Date
de
:-________________________
/Delivery
Date:
Courtoisie

Date de délivrance : ________________________
Prix
30délivrance
Euros
Visa :AMB/
N° 
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